周德英,陸小左

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

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2型糖尿病的舌脈象與常見(jiàn)證型研究

周德英,陸小左

(天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193)

[關(guān)鍵詞]2型糖尿?。幌?；舌象；脈象；證型

糖尿病是由于胰島素分泌缺陷和/或胰島素作用障礙所導(dǎo)致的以高血糖為特征的代謝疾病。近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高和生活規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)的變化，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢(shì)，糖尿病已經(jīng)成為我國(guó)重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。隨著農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患病率不斷升高，疾病負(fù)擔(dān)也漸漸沉重。研究顯示有、無(wú)并發(fā)癥的糖尿病患者年醫(yī)療費(fèi)用占人均收入百分比，前者是后者的5.1倍，這也提示加強(qiáng)對(duì)并發(fā)癥的防范意識(shí)可能會(huì)大大降低糖尿病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。臨床治療中中醫(yī)藥對(duì)并發(fā)癥具有防治作用，因此糖尿病的中醫(yī)臨床規(guī)律和舌脈數(shù)字化的研究對(duì)糖尿病的防治具有重要意義。

1糖尿病(消渴)的病因病機(jī)

糖尿病屬于中醫(yī)消渴病，消渴病是中醫(yī)病名，以多飲、多食、多尿以及消瘦為疾病主要特征。中醫(yī)認(rèn)為消渴病病位主要在于肺胃和腎，該疾病的基本病機(jī)為陰津耗損和燥熱偏盛。消渴經(jīng)久不愈，則病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)陰損及陽(yáng)，并現(xiàn)熱灼津虧和血瘀證，再致氣陰兩傷，甚者陰陽(yáng)俱損，經(jīng)脈失養(yǎng)或脈絡(luò)瘀阻，最終臟腑受損并出現(xiàn)癰、胸痹、目盲或肢體麻木、下肢壞疽、水腫等癥。中醫(yī)理論認(rèn)為消渴分為三消，其中肺熱傷津和口渴多飲稱為上消；胃火炙盛和消谷善饑稱為中消；腎不攝水和小便頻數(shù)稱為下消。實(shí)際肺燥與胃熱、腎虛經(jīng)常合并出現(xiàn)，或者有所側(cè)重，而成為消渴證?？傮w而言中醫(yī)認(rèn)為消渴病的病機(jī)主要為陰津虧虛和燥熱偏盛，其中陰虛為本，燥熱為標(biāo)。

陳娟等[2]從毒論消渴的病因和病機(jī)，認(rèn)為毒邪導(dǎo)致消渴分為4種情況：即熱毒、瘀毒和痰毒、濕毒致病。但是消渴病的發(fā)展過(guò)程較為復(fù)雜，因此在臨床上多表現(xiàn)為內(nèi)外合毒，或者熱瘀痰濕合而為病。本研究認(rèn)為熱毒致消渴之原因有三：一是由于過(guò)食肥甘厚味而導(dǎo)致胃腸積熱為毒；二是由于七情不暢，導(dǎo)致肝郁氣滯而為熱毒；三是由于外感六邪，由表入里而為熱毒?！盁岫尽钡陌l(fā)病機(jī)制主要是熱毒消耗津液。消渴病初起時(shí)陰精虧損，但郁久則化熱為毒，若熱毒上灼肺津，同時(shí)中劫胃陰，下耗腎水則三消同時(shí)出現(xiàn)。人體的陰精虧損愈重，消渴也愈嚴(yán)重，且會(huì)出現(xiàn)各種兼證?！梆龆尽钡陌l(fā)病機(jī)制主要是阻滯脈絡(luò)。消渴病初起時(shí)陰虛內(nèi)熱，且耗傷津液，久而久之氣虛血瘀，最終郁而成毒；瘀毒使脈絡(luò)受阻，導(dǎo)致氣滯血瘀，津液輸布不暢，導(dǎo)致消渴加重，兼證亦愈甚?！疤怠倍緯?huì)耗傷陰液，使機(jī)體陰津虧損；甚則痰郁化火，致使火熱傷津，而陰津更虧；痰毒又能使經(jīng)絡(luò)閉阻，而使氣血津液輸布不暢，最終使臟腑失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)消渴病?！皾穸尽眱?nèi)蘊(yùn)機(jī)體，先困于脾，而致脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失常，終致水液輸布與氣機(jī)運(yùn)行不利，消渴病加重。邱英明等[3]認(rèn)為消渴病位在脾和腎，病因病機(jī)是“因?qū)嵵吗觥?，因此消渴病程大多夾濕夾瘀。因此確立治則為：健脾補(bǔ)腎為本；祛濁化瘀貫穿始終和健脾養(yǎng)胃，通暢氣機(jī)。顧亦斌等[4]總結(jié)了近代中醫(yī)對(duì)于消渴病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，該病是陰津虧損和燥熱內(nèi)盛；以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。病變涉及五臟六腑，但以肺、胃和腎為主。主要辨證包括陰虛燥熱、氣虛、瘀血、濕阻等。

2舌脈象與糖尿病(消渴)的病因病機(jī)

舌脈診斷是中醫(yī)診療的重要方法，眾多醫(yī)家重視舌和脈象的觀察。袁潔[5]認(rèn)為舌是供血豐富的器官，因此糖尿病的血管病變也會(huì)在舌象上反映出來(lái)，并且舌比其他的器官更方便觀察。其對(duì)糖尿病患者的舌下脈絡(luò)進(jìn)行了觀察，結(jié)果表明病程越長(zhǎng)、血糖和糖化越高的患者，舌下脈絡(luò)迂曲的程度也越嚴(yán)重；而病程較短、血糖和糖化不高的患者，舌下脈絡(luò)迂曲也較輕。舌底瘀血的程度表示病情的嚴(yán)重程度，舌底脈絡(luò)檢查可作為了解糖尿病病情的指征[5]。

曾風(fēng)等[6]總結(jié)了糖尿病舌診的辨治意義。舌診對(duì)糖尿病辨證分型起重要指導(dǎo)作用，認(rèn)為根據(jù)舌診也能從病機(jī)上提示治療的方法：如果患者舌質(zhì)紅而且鮮艷，甚則舌尖部有芒刺，伴苔薄黃且干燥，提示患者肺胃熱盛傷津證，可以用清熱養(yǎng)陰為治療之法；如果舌質(zhì)淡嫩，且舌邊有齒痕，伴苔薄白干患者，提示脾胃氣虛之證，可以用健脾益氣為治療之法；如果舌體胖大，舌質(zhì)淡，伴苔薄白而干的患者，提示腎陽(yáng)虛，蒸化固攝無(wú)權(quán)，可以用固精培陽(yáng)為治療方法；如果舌質(zhì)紅并且晦暗，伴無(wú)苔或少苔患者，提示肝腎陰虧，可以用滋養(yǎng)肝腎為治療之法；對(duì)于舌質(zhì)紅，伴苔黃厚膩患者，提示脾胃濕熱證，可以用清熱化濕為治療之法；舌上現(xiàn)瘀血斑點(diǎn)，或舌下絡(luò)脈怒張患者，提示有夾瘀血證，治療需輔以化瘀之法；如舌象與病情不符合，則提示病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)該以舌象為主，合參脈象和癥，立法施治[6]。由此可見(jiàn)舌脈診斷在糖尿病診治中意義重大。

郝一鳴等[7]研究了糖尿病患者的脈象特征，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者中多為滑脈和弦脈，亦有細(xì)脈出現(xiàn)。認(rèn)為若陰虛熱盛證則脈象細(xì)滑數(shù)或細(xì)弦數(shù)；若為濕熱困脾證則脈現(xiàn)滑數(shù)；若為氣陰兩虛證則脈象細(xì)數(shù)無(wú)力或細(xì)弦；若為陰陽(yáng)兩虛證則脈象沉細(xì)而無(wú)力；若為血瘀脈絡(luò)證則脈象現(xiàn)弦或沉澀。其中以痰濕困脾和血瘀絡(luò)脈證較為多見(jiàn)。糖尿病病機(jī)主要為久病入絡(luò)，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)瘀血阻滯；或者陰虛燥熱，耗傷津液，以致血行不暢而成為血瘀；或者燥熱偏盛，耗傷氣陰，致氣虛則無(wú)力行血而成瘀血；或由于陰損及陽(yáng)，致陽(yáng)虛寒凝，血液瘀滯，因此多見(jiàn)脈弦。飲食不節(jié)易傷及脾胃，脾胃功能虛弱致痰濕困脾；又常脾腎虛衰，致體內(nèi)水液輸布及蒸化不利，出現(xiàn)水飲內(nèi)停，故多見(jiàn)滑脈。若血瘀兼痰濕證，則見(jiàn)弦滑脈。消渴病以陰虛為本，不治則久而耗氣，陰損及陽(yáng)，以致氣陰兩虛證或陰陽(yáng)兩虛證，脈氣鼓動(dòng)無(wú)力，因此脈細(xì)或脈沉細(xì)。武曦藹等[8]研究了臨床2型糖尿病患者繼發(fā)糖尿病腎病的脈象特點(diǎn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有31種脈象表現(xiàn)，其中脈沉細(xì)、弦細(xì)、弦滑為出現(xiàn)概率最高的脈象。由此可見(jiàn)糖尿病的脈象分布特點(diǎn)和規(guī)律不顯著，也提示糖尿病病機(jī)復(fù)雜，且虛實(shí)夾雜，兼夾證也多，存在個(gè)體差異。

趙希森等[9]認(rèn)為糖尿病患者代謝紊亂、體型肥胖和脾胃功能有密切的關(guān)系。其中氣陰兩虛證以淡紅舌為主，苔薄白或薄黃，脈弦細(xì)；若病久瘀血?jiǎng)t以暗紅舌為主，有瘀斑，苔薄或脈細(xì)；脾虛濕困證則舌質(zhì)胖淡、兼苔白膩或脈滑。另發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)的色澤改變與病程的進(jìn)展也有密切關(guān)系。病情早期主為陰虛燥熱，多紅舌和淡紅舌，演變?yōu)閭幓騻麣獠a(chǎn)生瘀血濕濁等病理產(chǎn)物，則逐漸變?yōu)榘导t或胖淡舌。說(shuō)明舌脈象能表明疾病的病機(jī)和發(fā)展。

3舌脈象與糖尿病(消渴)證候分型

中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94) 把消渴分為5型。燥熱傷肺型：癥見(jiàn)煩渴多飲，口干咽燥，多食易饑，或小便量多，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈數(shù)。②胃燥傷津型：癥見(jiàn)消谷善饑，大便秘結(jié)，口干欲飲，形體消瘦，舌紅苔黃，脈滑有力。③腎陰虧虛型：癥見(jiàn)尿頻量多，混如脂膏，頭暈?zāi)垦?，耳鳴，視物模糊，口干唇燥，失眠心煩，舌紅無(wú)苔，脈細(xì)弦數(shù)。④陰陽(yáng)兩虛型：癥見(jiàn)尿頻，飲一溲一，色混如膏，面色黧黑，耳輪焦枯，腰膝酸軟，消瘦顯著，陽(yáng)痿或月經(jīng)不調(diào)，畏寒面浮，舌淡，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。⑤陰虛陽(yáng)浮型：癥見(jiàn)尿頻量多，煩渴面紅，頭痛惡心，口有異味，形瘦骨立，唇紅口干，呼吸深快，或神昏迷蒙，四肢厥冷，舌質(zhì)紅絳，苔灰或焦黑，脈微數(shù)疾。從分型依據(jù)可見(jiàn)舌脈象是辨證分型的重要依據(jù)。

淦家榮等[10]結(jié)合2007版《糖尿病中醫(yī)防治指南》糖尿病辨證分型標(biāo)準(zhǔn)和臨床實(shí)踐總結(jié)了糖尿病的辨證與舌脈特征：氣陰兩虛證、熱盛傷津證、肝腎陰虛證、陰陽(yáng)兩虛證、氣陰兩虛夾瘀證、肝腎陰虛夾瘀證。其中氣陰兩虛證：癥見(jiàn)咽干口燥，神疲乏力，口渴多飲，或氣短懶言，自汗盜汗，心悸失眠，舌紅少津，兼苔薄白干或少苔，脈象弦細(xì)數(shù)。熱盛傷津證：癥見(jiàn)口干咽燥，易饑多食，心煩易怒，尿量頻多，或口苦，溲赤便秘，舌干紅，兼苔黃燥，脈細(xì)數(shù)。肝腎陰虛證：癥見(jiàn)小便頻數(shù)而混濁，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，低熱顴紅，或口干咽燥，五心煩熱，皮膚干燥，皮膚瘙癢，兼舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。陰陽(yáng)兩虛證：癥見(jiàn)小便頻數(shù)，或渾濁如膏，口干咽燥，神疲，面色黧黑；或腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，下肢浮腫，兼舌質(zhì)淡，苔白而干，脈沉細(xì)無(wú)力。兼瘀血證：癥見(jiàn)肢體麻木或疼痛，或下肢紫暗，胸悶刺痛，或中風(fēng)偏癱，語(yǔ)言謇澀，或舌有瘀斑、舌下青筋顯露，兼苔薄白，脈弦澀。氣陰兩虛夾瘀證、肝腎陰虛夾瘀證：是在氣陰兩虛證或肝腎陰虛證的同時(shí)兼有瘀血證的任一癥狀或見(jiàn)唇舌紫暗，舌體有瘀斑或見(jiàn)舌下青筋暴露，苔薄白，脈弦澀。結(jié)果表明隨年齡增加患者熱盛傷津證的比例減少，而氣陰兩虛夾瘀證的比例增加；隨病程發(fā)展肝腎陰虛證、熱盛傷津證及氣陰兩虛證的患者比例減少，氣陰兩虛夾瘀證、肝腎陰虛夾瘀證及陰陽(yáng)兩虛證比例增加?？梢?jiàn)舌脈特征在辨證分型中占有重要地位。鄭姜?dú)J等[11]參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》并結(jié)合臨床實(shí)踐將2型糖尿病分為濕熱困脾型、陰虛燥熱及陽(yáng)虛濕瘀型。濕熱困脾型：癥見(jiàn)脘腹脹滿，或食后飽滿，形體肥胖，頭身困重，或心胸?zé)?，四肢倦怠，小便黃赤，兼舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。陰虛燥熱型：癥見(jiàn)心煩畏熱，咽干口燥，易饑多食，溲赤便秘，兼舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。陽(yáng)虛濕瘀型：腰膝酸軟，小便頻數(shù)，唇甲青紫，或形寒畏冷，身重腹脹，舌暗紅，兼邊有瘀點(diǎn)，苔膩，脈沉細(xì)澀。研究表明陰虛燥熱型患者平均年齡最小，濕熱困脾型平均年齡次之，陽(yáng)虛濕瘀型患者平均年齡最大。陽(yáng)虛濕瘀型病程最長(zhǎng)，陰虛燥熱型病程最短。辨證分型結(jié)果也表明舌脈象也是糖尿病辨證分型的重要指標(biāo)。

4舌象脈象及證型與2型糖尿病量化指標(biāo)的相關(guān)性

糖尿病客觀化研究方興未艾，已取得了一定的成果，但還需要積累更多的數(shù)據(jù)。候永茂等[13]發(fā)現(xiàn)舌質(zhì)舌苔的變化與病情變化呈正相關(guān)。觀察結(jié)果顯示患者血糖在11 mmol/L以上，并且尿糖在()以上時(shí)，85%以上患者顯示白腐苔和胖大暗舌。如果血糖降到7 mmol/L以下，并且尿糖±以下時(shí)，舌質(zhì)和舌苔都恢復(fù)到正常或接近正常。作者認(rèn)為舌象即胃象，白腐厚苔伴胖大暗舌，反映了脾虛的本質(zhì)。因此認(rèn)為脾氣虛是糖尿病的根本病機(jī)。脾氣虛則不能升運(yùn)、統(tǒng)攝及布散水谷精微，氣虛則不能帥血行血?jiǎng)t出現(xiàn)血瘀。多飲多食和舌暗等癥狀為糖尿病的標(biāo)證。因此治療糖尿病應(yīng)以益氣健脾為主要治則，以養(yǎng)陰增液和活血行瘀為輔佐之法[12]。

淦家榮等研究了2型糖尿病中醫(yī)辨證分型與血糖的相關(guān)性研究。發(fā)現(xiàn)空腹血糖與各證型間有密切聯(lián)系，氣陰兩虛型>瘀血內(nèi)阻型>陰虛燥熱型>濕熱內(nèi)蘊(yùn)型>陰陽(yáng)兩虛型，餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白也呈現(xiàn)類似的趨勢(shì)，氣陰兩虛型> 瘀血內(nèi)阻型>濕熱內(nèi)蘊(yùn)型>陰虛燥熱型>陰陽(yáng)兩虛型。趙靈燕等[14]研究了2型糖尿病患者中醫(yī)辨證分型和臨床指標(biāo)的相關(guān)性，研究顯示，陰虛熱盛型平均年齡最小，病程也最短；濕熱困脾型、氣陰兩虛型其次，陰陽(yáng)兩虛型患者年齡和病程均為最大。研究顯示2型糖尿病證型初期主要為陰虛熱盛證，中期為濕熱困脾證，后期為氣陰兩虛證，最后發(fā)展到陰陽(yáng)兩虛證。血脂結(jié)果顯示氣陰兩虛證和陰陽(yáng)兩虛證脂代謝紊亂程度較嚴(yán)重[14]。徐杰等[15]探討了數(shù)字化舌象和血糖代謝之間的關(guān)系，通過(guò)采集糖尿病患者的數(shù)字化舌象和血糖信息，分析糖化血紅蛋白、空腹血糖及日均血糖與舌象參數(shù)之間的關(guān)系。結(jié)果表明，糖尿病患者舌苔參數(shù)、舌質(zhì)參數(shù)與血糖指標(biāo)之間存在一定的關(guān)聯(lián)，且與HbA1c的關(guān)系更密切。舌象無(wú)論是陰虛還是燥熱均以舌紅少津?yàn)橹饕憩F(xiàn)。舌質(zhì)越紅越干，就提示病情越重、血糖水平越高。隨著疾病的發(fā)展，舌象也會(huì)發(fā)生變化：糖尿病初起多見(jiàn)紅舌，病久多見(jiàn)暗紅舌，并發(fā)癥多以青紫舌為主。賀宏波等[16]研究了2型糖尿病患者舌象與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，結(jié)果顯示舌苔厚薄與FBG、2hPG呈正相關(guān)。舌質(zhì)顏色淺深評(píng)分、苔色淺深評(píng)分與TG呈正相關(guān)，舌下脈絡(luò)評(píng)分與2hPG呈負(fù)相關(guān)。劉黎青等[17]研究了糖尿病患者紅外熱象舌圖與溫度負(fù)荷改變之間的關(guān)系。研究表明患者的紅外舌圖，舌溫低于正常人，而且舌對(duì)冷熱負(fù)荷的敏感度也明顯降低，研究者認(rèn)為這與糖尿病患者血糖高、血管微循環(huán)障礙，使舌體局部組織的血流量降低有關(guān)?；颊咧猩嗉t少津組各點(diǎn)溫度均高于正常組，冷負(fù)荷后舌溫變化也大于正常組。紫暗舌組舌溫低于正常人，舌尖及舌側(cè)降低顯著，冷負(fù)荷后舌溫變化也大于正常人。淡紅舌象屬早期患者，與正常人淡紅舌相似，但舌溫也有降低趨勢(shì)。李慧等[18]應(yīng)用四診合參輔助治療儀，采集35例2型糖尿病患者四診信息，并對(duì)采集到的四診信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。脈診結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組脈搏波傳導(dǎo)速度和脈的弦緊度較對(duì)照組顯著升高，變異系數(shù)則較對(duì)照組下降。舌診結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組舌質(zhì)紅、絳，舌苔黃、厚、膩的比例高于對(duì)照組。聞聲診辨體質(zhì)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組火型體質(zhì)比例較高，對(duì)照組水型體質(zhì)比例高?；颊叱霈F(xiàn)頻率大于10的癥狀有煩渴多飲、多食易饑和口干舌燥；頻率大于5的癥狀有尿頻量多、便秘、失眠、自汗或盜汗、精神不振、面色少華、四肢乏力、短氣懶言等?；颊叻肿C型有肺熱津傷型、脾虛濕困型、中焦郁熱型、腎陰虧虛型、肺腎氣陰虧損、陰陽(yáng)兩虛型和熱毒壅盛型。

謝皛等[19]總結(jié)患者脈圖認(rèn)為，虛證組脈圖主波波幅降低，脈力也減弱；濕熱困脾組比血瘀脈絡(luò)組、氣陰兩虛組動(dòng)脈彈性減小、外周阻力降低、順應(yīng)性提高，動(dòng)脈處于高壓和高張的時(shí)間縮短，脈率也加快。數(shù)據(jù)提示中老年2型糖尿病患者中多為氣陰兩虛證。

5小結(jié)

舌象和脈象既可以表明疾病的病機(jī)和轉(zhuǎn)歸，也是辨證分型和確立治法的重要依據(jù)。中醫(yī)重視舌脈在辨證論治中的地位，眾多的醫(yī)家對(duì)糖尿病的舌脈象和病因病機(jī)進(jìn)行了深入的研究和探討，也總結(jié)了臨床上比較常見(jiàn)的中醫(yī)證型。但是糖尿病的病情比較復(fù)雜，個(gè)體表現(xiàn)差異也很大，因此長(zhǎng)期持續(xù)關(guān)注糖尿病患者的舌脈變化，總結(jié)臨床規(guī)律對(duì)疾病的預(yù)防和治療具有重大意義。有的研究者對(duì)糖尿病患者舌脈的數(shù)字化進(jìn)行了初步的研究，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)，但是還沒(méi)有關(guān)于糖尿病的系統(tǒng)性舌脈象數(shù)字化研究，因此未來(lái)可以開(kāi)展糖尿病的舌脈象客觀化診斷和分析的研究，可以大規(guī)模積累臨床資料，為理論研究提供支持，也可以為臨床上糖尿病的防治和療效評(píng)價(jià)提供有益的參考。

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[收稿日期]2015-11-04

[中圖分類號(hào)]R587.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)07-0796-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.039

[基金項(xiàng)目]國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81173202)；科技部十二五國(guó)家科技支撐計(jì)劃(2012BAI25B05)

[通信作者]陸小左,E-mail: 13702093979@163.com