郭爾斐，宋亮亮，張　斌，田振峰，武建忠，張立興

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

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微型錨釘修復伸肌腱止點斷裂術后患指屈伸功能研究

郭爾斐，宋亮亮，張斌，田振峰，武建忠，張立興

(河北省石家莊市第一醫(yī)院，河北 石家莊 050011)

[摘要]目的通過觀察應用微型錨釘修復手指伸肌腱止點處斷裂與傳統(tǒng)的經皮下隧道鋼絲加壓捆綁縫合修復術式的術后患指屈伸活動功能的差異,證實微型錨釘修復伸肌腱止點斷裂的可行性和優(yōu)越性。方法將100例手外傷手指伸肌腱止點斷裂的患者隨機分為2組，實驗組應用微型錨釘修復伸肌腱，對照組采用傳統(tǒng)術式經皮下隧道鋼絲捆綁修復。2組術后行患指各關節(jié)屈伸活動評測(TAM評分)，觀察比較2組術后2，4，6個月患指關節(jié)屈伸活動的差異。結果實驗組患指TAM評測優(yōu)良率明顯大于B組(P<0.05)，此差異不隨時間延長改變。2組各個時間點優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論應用微型錨釘修復伸肌腱止點處斷裂對患指各關節(jié)的屈伸功能改善較傳統(tǒng)術式有明顯的提高，是一種可行的、具有明顯優(yōu)勢的手術方式。

[關鍵詞]微型錨釘；伸肌腱斷裂；TAM

位于1區(qū)的伸肌腱組織較為菲薄，腱周血供差，皮下組織少，位置表淺，受損后容易斷裂，是很常見的手外創(chuàng)傷，俗稱為錘狀指。該損傷多為遠側指間關節(jié)過度屈曲導致，也可為遠側指間關節(jié)的開放性外傷所致。根據損傷組織的不同，可分為軟組織性損傷(肌腱單純斷裂或從止點處撕脫)及骨性損傷(伴有遠節(jié)指骨基底背側撕脫骨折)[1]。治療伸肌腱斷裂的手術方案較為成熟，但由于手指伸肌腱組織菲薄，腱周血供營養(yǎng)差，位置表淺，術后肌腱不易愈合，或易與周圍皮下組織粘連，嚴重影響了其愈后效果，往往造成患指術后難以恢復原有的屈伸功能，導致患指遠側指間關節(jié)被動屈曲位，伸直功能受限。在止點處撕脫斷裂的伸肌腱由于斷端止點處撕脫，無法與遠端骨性結構直接縫合，并往往伴有遠節(jié)指骨基底的撕脫骨折，是臨床上處理的難點。傳統(tǒng)的手術方式是應用克氏針固定患指遠側指間關節(jié)過伸位，用微型鉆頭打磨末節(jié)指骨基底粗糙后，用鋼絲捆綁固定伸肌腱斷端于止點處，經皮下隧道固定于患指末節(jié)指腹處。此種術式操作較為復雜，術后患指屈伸活動功能改善不甚理想，很容易造成伸肌腱無力，屈、伸肌腱不平衡、肌腱粘連及遠側指間關節(jié)被動屈曲、伸直受限，末節(jié)皮膚壞死等并發(fā)癥。苑福升等[2]報道用掌長肌肌腱片移植修復伸肌腱止點處的損傷，但因此手術方案需切斷掌長肌，給患者帶來二次損傷，又增加肌腱吻合端，增加肌腱粘連的因素，故也有明顯的弊端。因此，伸肌腱在止點處的斷裂損傷一直是臨床處理的一個難點。本研究通過比較應用微型錨釘固定修復伸肌腱止點處的斷裂與傳統(tǒng)術式的術后患指屈伸功能差異，為微型錨釘在伸肌腱止點處斷裂中的應用提供臨床及理論依據，證實微型錨釘術式的優(yōu)越性。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2009年7月—2014年10月我院收治伸肌腱止點處斷裂患者100例，均為單純性單個手指伸肌腱止點斷裂損傷患者，不伴有其他損傷。排除復合型手外傷患者；雖然有手指伸肌腱止點處斷裂，但還伴有手部其他損傷，如手部毀損傷，屈指肌腱斷裂，近節(jié)、中節(jié)指骨骨折等患者。其中男72例，女28例；平均年齡42歲；左手32例，右手68例；開放性外傷38例，閉合性外傷62例；拇指15例，示指8例，中指28例，環(huán)指37例，小指12例。術前均行X射線檢查，無骨性結構破壞42例，伴遠節(jié)指骨基底撕脫骨折58例。將上述患者隨機分為2組：實驗組中男38例，女12例；平均年齡37歲；左手16例，右手34例；開放性外傷21例，閉合性外傷29例；無骨性結構破壞20例，伴有遠節(jié)指骨基底撕脫骨折30例。對照組中男34例，女16例；平均年齡40歲；左手16例，右手34例；開放性外傷27例，閉合性外傷23例；無骨性結構破壞22例，伴有遠節(jié)指骨基底撕脫骨折28例。2組一般情況相似(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法

1.2.1實驗組局部指神經組織麻醉滿意后，在患指末節(jié)背側做Z型手術切口，小心分離皮下組織，注意保護皮膚血運，暴露肌腱斷端。在肌腱斷端近端做銳性分離，保護指間關節(jié)囊、支持帶、甲基質、指背靜脈等組織。用1枚直徑為1.0 mm克氏針自末節(jié)指骨遠端甲粗隆處鉆入，固定遠側指間關節(jié)過伸位，過伸角10°～15°。應用微型鉆頭在末節(jié)指骨基底背側指伸肌腱止點處鉆孔，并將肌腱止點處的骨質用微型鉆頭打磨粗糙，以增加術后肌腱的黏附性[3]。將微型錨釘(美國強生公司提供)置入預鉆孔處，方向與遠側指間關節(jié)關節(jié)面成15°～30°角，經C型臂透視，確認錨釘完全位于末節(jié)指骨骨髓腔內，錨釘末端完全沒入骨質。牽拉錨釘線確定錨釘固定牢固。如伴有遠節(jié)指骨基底撕脫骨折，則用微型錨釘固定骨折斷端。用錨釘尾端的縫線將肌腱斷端以水平褥式縫合，重建伸肌腱止點結構，1#線閉合手術切口。

1.2.2對照組局部指神經組織麻醉滿意后，在患指末節(jié)背側做Z型手術切口，小心分離皮下組織，注意保護皮膚血運，暴露肌腱斷端。在肌腱斷端做銳性分離，保護指間關節(jié)囊、支持帶甲基質、指背靜脈等組織。用1枚直徑為1.0 mm克氏針自末節(jié)指骨遠端甲粗隆處鉆入，固定遠側指間關節(jié)過伸位，過伸角10°～15°。應用微型鉆頭將末節(jié)指骨基底背側伸肌腱止點處骨皮質打磨掉，鉆成毛糙面。應用鋼絲交叉捆綁肌腱斷端，牽拉肌腱斷端固定于末節(jié)指骨基底背側止點處，經皮下隧道將兩側鋼絲繞過末節(jié)指骨穿透皮膚加壓固定于末節(jié)指腹處。伴有遠節(jié)指骨基底撕脫骨折者，直接將肌腱并骨折塊捆綁固定于肌腱止點處。為保護指腹處皮膚，應用輸液器管墊襯與指腹處皮膚。1#線閉合手術切口。

1.2.3術后處理2組術后6周拔除克氏針及鋼絲，隨即進行患指各關節(jié)主被動屈伸功能康復鍛煉。應用中藥熏蒸患指，配合患指各關節(jié)主被動屈伸功能鍛煉，每日2次，每次60 min，一直持續(xù)至術后2個月。

1.3觀察項目術后2，4，6個月2組均行遠側指間關節(jié)(DIP)、近側指間關節(jié)(PIP)、掌指關節(jié)(MP)屈伸活動應用TAM系統(tǒng)評定，并對評分結果進行統(tǒng)計學分析比較。TAM=(MP屈曲角度+PIP屈曲角度+DIP屈曲角度)-(MP伸直受限角度+PIP伸直受限角度+DIP伸直受限角度)。按所得數(shù)據對關節(jié)功能進行評價。優(yōu)：活動范圍正常，TAM約260°；良：TAM>健側的75%；中：TAM>健側的50%；差：TAM<健側的50%。

1.4統(tǒng)計學方法所得數(shù)據應用SPSS 15.0軟件處理。資料比較采用LSD-t檢驗，組內數(shù)據采用方差分析，非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1TAM評定術后2個月：實驗組優(yōu)10例，良23例，中7例，差10例，優(yōu)良率為66%；對照組優(yōu)7例，良10例，中15例，差18例，優(yōu)良率為34%。術后4個月：A組優(yōu)12例，良22例，中6例，差10例，優(yōu)良率為68%；B組優(yōu)6例，良8例，中17例，差19例，優(yōu)良率為28%。術后6個月：A組優(yōu)13例，良20例，中8例，差9例，優(yōu)良率為66%；B組優(yōu)5例，良8例，中15例，差22例，優(yōu)良率為26%。實驗組術后2個月、4個月及6個月優(yōu)良率明顯高于對照組(P均<0.05)。2組TAM評定優(yōu)良程度不隨時間延長而改變，不同時間比較沒有明顯差距。

2.2手術時間、住院時間及住院費用實驗組平均手術時間40 min，平均住院時間7.3 d，平均住院費用7 500元；對照組平均手術時間70min，平均住院時間8.6d，平均住院費用3 500元。

2.3隨訪2組所有患者均隨訪至術后6個月。實驗組術后均無皮膚壞死、傷口感染、錨釘脫出、線結反應等術后并發(fā)癥。對照組有2例出現(xiàn)末節(jié)指腹局部顏色發(fā)暗，調節(jié)鋼絲松緊度后緩解，1例為開放性外傷，遠側指間關節(jié)背側傷口術后一直未愈合，待6周后拆除鋼絲內固定物后傷口才愈合。

3討論

手指伸肌腱損傷是常見的手外創(chuàng)傷，和其解剖結構有很大關系。伸肌腱與屈肌腱不同，肌腱位于指背側，肌腱扁、薄、闊，無腱鞘包裹，僅有少量疏松組織位于肌腱與皮膚之間。伸肌腱接近止點處肌腱組織更菲薄，呈半透明狀，止于遠節(jié)指骨基底的背側及背外側，肌腱附著點小，肌腱走形與骨面與皮膚之間，位置表淺，缺少皮下組織保護，容易斷裂。肌腱在解剖上將肌肉與骨結構連接起來，功能是將肌肉牽張負荷傳導至骨結構，從而產生關節(jié)運動，有一個完整的肌肉-肌腱-骨骼系統(tǒng)。伸肌腱斷裂后，屈、伸肌腱系統(tǒng)平衡被打破，導致關節(jié)伸直活動受限，遠側指間關節(jié)被動屈曲，遠期可能因中央腱側腱束攣縮導致鵝頸指畸形。這種損傷的治療原則為恢復遠側指間關節(jié)屈伸肌腱力學的平衡，修復原有的解剖關系，使肌腱在撕脫的止點處愈合。

傳統(tǒng)治療伸肌腱止點處斷裂的手術方式為克氏針固定鋼絲皮下隧道捆綁修復。此手術方案操作較為成熟，應用廣泛。但鋼絲捆綁容易松動、斷裂，固定不牢固，肌腱愈合后強度明顯減小，易與皮下組織粘連。且手術操作復雜，鋼絲外固定物外露，易導致局部感染、指腹處壓瘡等并發(fā)癥?；颊咝g后手指功能往往很難達到理想的狀態(tài)。隨著患者對患指外觀及功能的要求越來越高，傳統(tǒng)術式的局限性也越來越明顯。

近年來,隨著微型內固定材料的不斷發(fā)展,出現(xiàn)了微型錨釘，并在修復肩、肘、膝、踝等各關節(jié)的韌帶損傷中已經取得了很好的臨床療效。楊大平等[4]報道應用微型錨釘重建伸肌腱中央腱止點骨錨拉斷負重與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義，證實微型錨釘固定肌腱的穩(wěn)定性。本研究采用微型錨釘修復伸肌腱止點處斷裂，手術操作簡單，手術時間明顯縮短，固定更牢固，肌腱與骨性結構結合更緊密，無內固定外露的弊端。微型錨釘?shù)牟馁|為鈦合金，與骨組織的相容性良好，不用二次手術取出，減少了患者的痛苦及二次創(chuàng)傷。

應用錨釘修復肌腱止點損傷的并發(fā)癥的報道也有許多，李偉等[5]報道其并發(fā)癥發(fā)生率為19.3%。主要為線結反應、關節(jié)僵硬、術后失效[6]、甲根損傷及感染等。田建等[7]報道微型錨釘失效主要為錨釘脫出。本研究實驗組錨釘均完全鉆入骨質，未出現(xiàn)脫出并發(fā)癥，無線結反應，未出現(xiàn)假根損傷、皮膚壞死及感染等并發(fā)癥，且未出現(xiàn)術后關節(jié)僵直。

本研究采用微型錨釘與傳統(tǒng)術式修復手指伸肌腱止點處的斷裂，通過術后患指的TAM運動評測顯示，微型錨釘術后的患指屈伸活動功能明顯好于傳統(tǒng)的手術方式，且優(yōu)勢持續(xù)存在，不隨時間持續(xù)而改變。與傳統(tǒng)術式比較，微型錨釘具有以下優(yōu)點：①手術操作相對簡單，手術時間明顯縮短；②微型錨釘上的縫線將肌腱與指骨基底連接在一起，使得錨釘?shù)目p線承受了肌腱的部分拉力，增加了肌腱的強度，避免肌腱在吻合部位的撕脫和再次斷裂；③肌腱與骨質接觸緊密，修復度高，避免了傳統(tǒng)術式的鋼絲外露、抽出鋼絲中的鋼絲滑脫、切割等問題；④微型錨釘為鈦合金材質，與骨質相容性好，不需二次手術取出；⑤無明顯術后并發(fā)癥；⑥術后患指屈伸功能明顯優(yōu)于創(chuàng)傳統(tǒng)術式。本研究結果表明微型錨釘修復手指伸肌腱止點處斷裂是可行且效果良好的手術方式，其有一定的臨床推廣意義。

但微型錨釘與傳統(tǒng)手術方式相比，手術費用較高，本次研究平均住院費用實驗組約比對照組多出了4 000元，增加了患者的經濟負擔。另外開放性外傷導致的伸肌腱止點處損傷，應用金屬內植物，也增加了感染風險。這些都是微型錨釘?shù)谋锥?。因此，臨床醫(yī)生必須嚴格掌握手術適應證及操作規(guī)范，術中仔細操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，才能得到良好的效果。相信隨著微型錨釘技術與內固定材料的進一步發(fā)展，材料成本會逐漸降低，加之手術技術的進一步提高，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，使這種技術會在臨床上得到推廣普及，并獲得更好的手術療效。

[參考文獻]

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[5]李偉，鄭軍，高迪. 微型骨錨釘加克氏針固定治療錘狀指并發(fā)癥分析[J]. 中華手外科雜志，2010,26(2):123

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[7]田建，范存義，蔡培華，等. 縫線錨釘修復腱性組織止點區(qū)斷裂的失效原因分析[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(9)：842-845

[收稿日期]2015-08-03

[中圖分類號]R686.1

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)07-0748-03

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.07.021

[通信作者]武建忠，E-mail:wjz1200@sina.com