明平勇，柯珊紅

(鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院，湖北省黃石市 435000)

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JCI標準下患者及家屬權利的保護

明平勇，柯珊紅

(鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院，湖北省黃石市 435000)

【摘要】通過JCI認證，全面梳理和建立了健全的患者權利保護制度，構建切實可行的患者權利保護流程，在已有做法基礎上進一步拓展和外延患者及家屬的應有權利，探索出符合國情和醫(yī)院實際的患者權利保護模式，真正實現(xiàn)以患者為中心，為新時期醫(yī)院服務管理提供新思路。

【關鍵詞】JCI標準；患者權利保護；醫(yī)院服務；JCI認證

美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會國際部(JCI)是醫(yī)療機構認證聯(lián)合委員會(JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機構進行認證的附屬機構，JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務標準，代表了醫(yī)院服務和醫(yī)院管理的最高水平，也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式[1]。黃石市中心醫(yī)院自2013年4月開始籌備JCI認證，從不懂JCI到吃透標準，從沒有答案的標準到靈活有效的實踐，歷時兩年。2015年4月20—24日，JCI總部派出4位評鑒委員和1位見習委員對醫(yī)院進行了為期一周的JCI認證評鑒，最終醫(yī)院以9.93的高分通過認證，其中“患者及家屬權利(PFR)”部分零缺失，獲得了滿分。

JCI不僅關注患者安全和醫(yī)療質量，還注重患者及家屬的權利[2]，這是醫(yī)院管理的應有趨勢，也是國內三級醫(yī)院評審的重要內容[3]。PFR是第五版JCI標準十四個章節(jié)之一，筆者作為PFR的章節(jié)推動負責人，對醫(yī)院如何落實JCI中患者及家屬權利保護，深有體會。

PFR包括19條標準和76個測量要素，它告訴醫(yī)院要達到什么標準，但沒有告訴醫(yī)院怎么去做，這是JCI靈活的地方，也是醫(yī)院在管理的過程中和認證過程中極具挑戰(zhàn)的地方。概況起來，PFR包括了一視同仁的生命健康權、隱私保護權、脆弱人群保護權、疼痛評估權、醫(yī)療參與決策權、知情同意權、拒絕或放棄治療權、抱怨與投訴權、器官組織捐贈權等。要落實以上患者及家屬的權利，首先要理順醫(yī)院相關的政策和流程，政策和流程是寫給員工看和執(zhí)行的，所以政策和流程要清晰易懂，不能模棱兩可，同時結合醫(yī)院實際，做不到的不要寫進政策中，以免說和做的不一致。醫(yī)院結合實際重新制定了PFR相關的7個核心政策制度，分別是《維護患者和家屬權利工作制度》《患者隱私與信息保密制度》《病情告知制度》《放棄心肺復蘇或生命支持治療制度》《患者抱怨和投訴的應對制度》《知情同意制度》《人體器官組織捐贈移植管理制度》?，F(xiàn)將具體做法介紹如下。

1一視同仁地維護生命健康權

簡單來講，患者不分性別、種族、地位、價值觀和宗教信仰均受同等對待的治療和服務。但是，JCI側重尊重和回應不同價值觀和宗教信仰患者，這也是國內醫(yī)院服務的弱項。為此，第一步是設計患者評估表單和流程，每一個入院患者評估其宗教信仰，對不同價值觀和宗教信仰的患者及家屬要求員工保持中立態(tài)度，不評判、不反對和不強加自己的信仰與價值觀。為了滿足部分患者在就醫(yī)過程中對宗教精神支持的需求，如信仰基督教的臨終患者需要牧師禱告，醫(yī)院發(fā)動了院內宗教人士及與市民宗局合作，建立了宗教人力資源庫(包括基督教、道教、佛教、伊斯蘭教等)和志愿幫助機制，一旦患者有需求，通過客服中心啟動資源庫，聯(lián)系相關的宗教人士志愿幫助，以滿足患者的宗教信仰和精神需求。

2維護患者的隱私權

隱私權是PFR中核心權利之一，JCI要求醫(yī)院確定患者就醫(yī)過程中對隱私的期望并給予尊重，包括身體隱私、個人看病信息的隱私。如何做到隱私保護，JCI標準也沒有給出答案，但是醫(yī)院抓住“不該看到的不看、不該聽到的不聽”這一原則制訂措施和改變流程。如門診增加保安管控和預約診療實行“一室一患”，杜絕一個診室一群患者圍觀的現(xiàn)象；門診取藥電子顯示屏呼叫時取消顯示患者全名，隱去中間一個字；病人入院時，護士會征詢患者是否愿意公開姓名信息的意見并記錄下來，因為有些身份特殊的患者是不愿意被探視和外人知曉的，如果有就告知醫(yī)療團隊采取一些措施，比如設置敏感病歷、取消床頭卡等；病房所有有床位的空間全部安裝圍簾，醫(yī)生查房時、體格檢查時及操作時要求拉好圍簾；每個病區(qū)設置了專門的“病情討論室”或“談話間”，禁止醫(yī)護人員在走廊等公開場合與患者或家屬討論病情；醫(yī)生辦公室和護士站設專門的病歷存放柜，外人無法隨意查看患者病歷，并且配備碎紙機，作廢的報告單等統(tǒng)統(tǒng)要碎掉，以免泄露患者信息。凡此種種，都是圍繞著患者隱私而考慮，同時又不會脫離醫(yī)院的實際。

3保護脆弱人群尋求醫(yī)療服務

如何減少脆弱患者獲取醫(yī)療服務的障礙，是PFR中比較關注的，也是國家進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的題中之義[4]。首先,要確定影響看病過程的常見脆弱人群，比如聾啞人、外籍人士、視力障礙人群、文盲等，這些人群身體上、語言上、文化上的障礙會影響到醫(yī)療服務的提供?；诖?，醫(yī)院在門診導醫(yī)臺和各病區(qū)護士站配備了輪椅、老花鏡、助聽器等便民設施；針對不同地方的外籍人士語言溝通的障礙，發(fā)動院內員工，建立了一個包括英、德、法、粵、手語和本市不同區(qū)縣方言的語言人力資源庫，碰到某種語言不通的情形，客服中心啟動該資源庫，會該種語言的相關人員前來幫助翻譯和溝通，這樣就減少了患者尋求醫(yī)療服務的障礙。

4維護患者的疼痛評估權

患者來醫(yī)院是為了減除病痛和增進健康的，在JCI標準中，疼痛被視為患者的第五生命體征，患者有受到疼痛評估和處理的權利。醫(yī)院在籌備JCI認證前不太重視患者的疼痛，甚至認為疼痛就是患者疾病的一個正常表現(xiàn)，不需要特別關注。但是根據(jù)JCI標準的要求，每一個門診、急診、住院患者都需要進行疼痛評估和相應處理，為做到這一點，醫(yī)院在每個候診區(qū)和病區(qū)都掛有“我要如何描述我的疼痛”圖示標牌，鼓勵患者反映疼痛；同時在門診、急診病歷和住院病歷中增加了固化的疼痛評估欄目，以此提醒醫(yī)護人員疼痛評估不可忽視。

5維護患者的醫(yī)療參與決策權

JCI要求醫(yī)院支持患者及家屬參與醫(yī)療過程的權利，甚至為患者及家屬參與醫(yī)療提供便利。這對醫(yī)護人員的觀念和行為是個極大的挑戰(zhàn)，要求醫(yī)療行為由醫(yī)護主導型向醫(yī)患合作型轉變。為了達到這個標準，醫(yī)院專門設計了一個表單《病情解釋與治療計劃說明》，要求醫(yī)生對每一個入院患者進行病情解釋和治療計劃的說明，并征得患者或家屬的同意和簽字。在該表單中必須說明以下8個內容：醫(yī)療團隊成員及職稱、患者目前主要診斷、醫(yī)生推薦的治療方案、該治療方案的優(yōu)缺點、該方案治療成功的可能性、恢復期可能出現(xiàn)的問題、不采用該方案的后果及替代方案，每一個要素不可或缺，否則患者或家屬獲取信息不充分就難以抉擇。該表單的簽署納入病歷質量控制范圍，與醫(yī)生的績效掛鉤。

以往，患者對醫(yī)生的診斷或治療方案不相信時，醫(yī)生恐怕會改變對患者的態(tài)度甚至故意為難。但是，現(xiàn)在為了鼓勵患者發(fā)問和向主管醫(yī)生之外的專家咨詢意見，以便作出選擇，要求主管醫(yī)生主動詢問每個患者是否需要征求其他專家的意見(第二意見)，此舉必須記錄在病歷中。如果患者有需要，主管醫(yī)生要向其提供檢驗檢查報告單等信息以方便其他專家給出意見，而并不會因此為難患者或要求額外的付費。

6維護患者及家屬的知情同意權

JCI評鑒讓醫(yī)院在維護患者的知情同意權上有了更進一步的認識和作為，改變了應該征求知情同意而沒有知情同意和知情同意浮于表面的現(xiàn)象，讓患者及家屬的知情同意權從表面獲取走向了實質享有。首先，醫(yī)院通過各病區(qū)的《患者權利說明手冊》單張和《患者權利與義務》公告告知患者哪些情形需要獲得書面知情同意，除了手術、麻醉、輸血等傳統(tǒng)項目，還規(guī)范了侵入性檢查和治療以及高風險的診療項目需要獲得患者或家屬的知情同意，包括門診小手術、增強CT/MR、胃腸鏡、口腔拔牙、約束、外送檢驗標本、疫苗接種等，盡可能讓患者或家屬來參與特殊檢查和特殊治療的選擇權。其次，醫(yī)院還規(guī)范了知情同意書的內容和簽署流程。以往知情同意書只片面地強調檢查或治療的風險與并發(fā)癥[5]，這在JCI評鑒中是不夠的，知情不充分會誤導同意。因此，醫(yī)院還將疾病診斷、手術(治療)方式、優(yōu)缺點、成功可能性、替代方案等內容設置在書面的知情同意書上，讓患者或家屬充分知情和權衡。同時，為了避免醫(yī)生同患者或家屬簽署同意書時敷衍了事，要求醫(yī)生的簽字時間早于手術排程的時間、早于患者簽字的時間，表明醫(yī)生告知在前，患者或家屬考慮后再簽字同意與否。此外，將同意書的簽署納入病歷質控范圍，同醫(yī)生的績效掛鉤。

7其他權利的保護

對于患者及家屬的其他權利，如拒絕或放棄醫(yī)學治療權、患者投訴權等，在國內醫(yī)療機構中總體上有比較成熟的機制和流程，因此醫(yī)院堅持慣有做法，并無特別改進措施。如面對放棄治療時保持中立立場、告知責任和風險、簽署同意書等，面對患者投訴時告知投訴流程和積極配合調查等。

關于患者或家屬的器官組織與捐贈，在JCI中有較大的篇幅內容，但是鑒于醫(yī)院目前沒有開展相關業(yè)務，因此只需要履行告知(患者在哪里可以接受相關業(yè)務)和轉介的義務就行了，比如在門診導醫(yī)臺設立一個器官組織捐贈的咨詢點。

總體而言，PFR的呈現(xiàn)是通過員工的日常行為規(guī)范和醫(yī)療流程表現(xiàn)出來，JCI評鑒過程中主要通過系統(tǒng)追蹤法和個案追蹤法來發(fā)現(xiàn)是否有缺失，因此，除了簡明易懂的政策制度，更需要全員一致地落實執(zhí)行，才能切實維護起患者及家屬的權利。

參考文獻

[1]班婷婷，朱素蓉，施毅颋，等．淺談JCI評審標準對中國醫(yī)院管理的影響[J].中國衛(wèi)生法制，2013，21(6):38-41.

[2]國際聯(lián)合委員會.JCI醫(yī)院評審標準(第5版)[S].Illinois：Joint Commission Resources，2014：43-52.

[3]衛(wèi)生部醫(yī)管司,中國醫(yī)院協(xié)會.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011：22-23．

[4]國家衛(wèi)生計生委，國家中醫(yī)藥局.關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃的通知[Z].國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕2號.2015-01-12.

[5]潘傳德，盧祖洵.對患者特殊醫(yī)療檢查知情同意權的倫理思考[J].中國醫(yī)學倫理學，2010,23(2):35.

修回日期：2015-12-21

(編輯徐佳)

【中圖分類號】R19.3

【文獻標識碼】A

【文章編號】1672-4232(2016)01-0040-03

【DOI編碼】10.3969/j.issn.1672-4232.2016.01.013

通信作者：柯珊紅(1986-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)師；研究方向：康復醫(yī)學。

收稿日期：2015-10-22

Right Protection of Patients and Their Family Members under JCI

MING Ping-yong,KE Shan-hong

(Huangshi Central Hospital,Huangshi,Hubei 435000,China)

【Abstract】With JCI authentication,perfect protection system for patients′ rights is comprehensively established and feasible protection process for patients′ rights structured.On the basis of exiting practice,due rights of patients and their family members are further developed and extended,protection mode for patients′ rights consistent with our national circumstances and practical situation in hospitals is sought out to provide a new train of thought for hospital service management centering patient orientation in the new times.

【Key words】JCI standard;patient′s right protection;hospital service;JCI authentication