徐元春，李光焰

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400031）

2型糖尿病患者行全腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流術(shù)療效和護(hù)理方法分析

徐元春，李光焰

（第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400031）

目的 探討2型糖尿?。═2DM）患者行全腹腔鏡Roux-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（RYGB）的療效和護(hù)理方法。方法回顧性分析該院2015年1月至2016年1月住院行RYGB的68例T2DM患者的臨床資料（包括空腹血糖、餐后2小時(shí)血糖、空腹胰島素、糖化血紅蛋白等），觀察療效；術(shù)前進(jìn)行一般準(zhǔn)備、控制血糖、心理護(hù)理及健康教育，術(shù)后注重病情觀察、定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、提供合理的營(yíng)養(yǎng)支持、做好心理護(hù)理及飲食護(hù)理、注重并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、進(jìn)行出院指導(dǎo)及隨訪等。結(jié)果 68例患者均手術(shù)成功，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，康復(fù)出院。結(jié)論 T2DM患者行RYGB療效顯著，對(duì)行RYGB的T2DM患者圍術(shù)期采取有效護(hù)理措施可確保手術(shù)順利進(jìn)行，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

糖尿病，2型/外科學(xué)； 胃/外科學(xué)； 吻合術(shù)，Roux-en-Y； 腹腔鏡； 圍手術(shù)期護(hù)理

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，糖尿病發(fā)病率在我國(guó)已高達(dá)9.70%[1]。我國(guó)患者中以2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）為主，占93.70%[2]，T2DM有效的治療方法之一是Roux-Y胃轉(zhuǎn)流術(shù)（Roux-Y gastric bypass，RYGB）[3]。以RYGB為代表的微創(chuàng)手術(shù)已成為手術(shù)治療糖尿病的主流選擇[4]。RYGB既可控制T2DM患者的血糖，也可達(dá)到減肥的效果。大量研究表明，RYGB對(duì)非肥胖型T2DM也有明顯療效[5]。糖尿病患者手術(shù)病死率和并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病手術(shù)患者高5倍左右[6]。主要是因?yàn)楦咛嵌拘允够颊邔?duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力下降，患者自我修復(fù)能力及防御能力受到很大影響，發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥的可能性增加，尤其是感染風(fēng)險(xiǎn)增加。本院對(duì)68例T2DM患者行RYGB治療，經(jīng)圍術(shù)期精心護(hù)理，術(shù)后效果滿意，均康復(fù)出院，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月至2016年1月住院行RYGB的T2DM患者68例，其中男35例，女33例；年齡30～64歲，平均（48.45±7.20）歲；病程3～15年，平均（9.30±1.28）年。68例患者均無嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 68例患者均行RYGB治療。在患者腹部打5個(gè)直徑0.5～1.2 cm小孔，用腹腔鏡通過機(jī)械縫合形成1個(gè)小胃囊，容量為25～50 mL，胃的其余部分與胃囊完全分開并用機(jī)械縫合器釘上。食物直接從胃囊出口流入空腸下部，不再經(jīng)過十二指腸和空腸上部。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）一般準(zhǔn)備：術(shù)前測(cè)算患者體質(zhì)量指數(shù)；評(píng)估患者皮膚情況及跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)壓瘡和跌倒/墜床低風(fēng)險(xiǎn)者每周評(píng)估1次，高風(fēng)險(xiǎn)者每天評(píng)估1次并采取相應(yīng)護(hù)理措施，檢查患者有無糖尿病足、皮膚感染等并發(fā)癥；協(xié)助患者進(jìn)行全面、系統(tǒng)的身體檢查，確定其有無嚴(yán)重血管病變和心、肺功能障礙等糖尿病并發(fā)癥。教會(huì)患者進(jìn)行有效咳嗽和床上排泄的方法及床上翻身技巧。術(shù)前過早禁食、禁飲可導(dǎo)致術(shù)中低血糖和胰島素抵抗，影響機(jī)體組織正常功能和體內(nèi)氮平衡，降低患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激能力[7]。故指導(dǎo)患者術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲。（2）監(jiān)測(cè)血糖：術(shù)前遵醫(yī)囑檢測(cè)并記錄患者血糖，血糖控制不佳者應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行處理。對(duì)使用降糖藥物和注射胰島素的糖尿病患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，使患者血糖維持在10 mmol/L左右。（3）心理護(hù)理：由于缺乏手術(shù)和疾病相關(guān)知識(shí)等原因患者普遍存在焦慮等不良情緒。術(shù)前應(yīng)評(píng)估患者心理狀態(tài)，針對(duì)不同心理狀態(tài)給予相應(yīng)心理護(hù)理。應(yīng)細(xì)心體察并引導(dǎo)患者說出其特殊需求，以鼓勵(lì)、關(guān)心和友善的態(tài)度為其排憂解難，緩解患者緊張心理，可為其列舉成功病例或每季度開展1次病友交流會(huì)，讓已康復(fù)的糖尿病手術(shù)患者為其傳授經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極、主動(dòng)配合治療。（4）健康教育：責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解程度，對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)宣教，為其講解手術(shù)方式、潛在并發(fā)癥及預(yù)防方法、術(shù)后飲食、生活習(xí)慣的改變、術(shù)后隨訪等。講解術(shù)后引流管引流的重要性及注意事項(xiàng)，如何預(yù)防壓瘡和跌倒等知識(shí)。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）病情觀察：患者回到病房后立即給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)低流量吸氧，氧流量2～3 L/min，持續(xù)24~48 h，根據(jù)麻醉方式選擇患者體位，全身麻醉患者清醒后即可抬高床頭，減輕切口張力，以利于切口引流及呼吸，密切觀察患者生命體征變化情況，待生命體征平穩(wěn)后遵醫(yī)囑每4小時(shí)測(cè)量生命體征1次。加強(qiáng)皮膚和肺部護(hù)理，2 h翻身、拍背1次，對(duì)痰多、咳嗽無力患者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行高頻霧化吸入，每天3次，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行機(jī)械輔助排痰或給予吸痰。妥善固定各種引流管路，保持管道通暢，觀察并準(zhǔn)確記錄各種引流液顏色、量及性狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無出血及早期休克癥狀。保持切口敷料清潔、干燥，預(yù)防切口感染。加強(qiáng)腹部體征的觀察，注意患者有無腹痛、腹脹，肛門有無排氣、排便等情況。對(duì)導(dǎo)尿患者做好會(huì)陰護(hù)理，對(duì)置入胃管患者做好口腔護(hù)理，早、晚各1次。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，可遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈣等藥物進(jìn)行

化學(xué)預(yù)防，也可使用氣壓治療儀進(jìn)行物理預(yù)防。（2）營(yíng)養(yǎng)支持：①術(shù)后行腸外營(yíng)養(yǎng)支持的患者早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)一般選擇脂肪乳、氨基酸、氯化鉀、微量元素、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液、10%葡萄糖溶液、胰島素等混合配制成的營(yíng)養(yǎng)袋由中心靜脈輸入。經(jīng)中心靜脈給予營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，保持置管部位清潔、干燥，敷貼每7天更換1次，如敷貼有脫落、污染、潮濕、卷邊等應(yīng)立即更換，液體輸注完畢用10 mL生理鹽水脈沖式正壓封管，注意預(yù)防空氣栓塞、導(dǎo)管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生。②術(shù)后采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的患者營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)緩慢、勻速滴入并用輸液泵控制滴速，速度由慢至快，剛開始30 mL/h，每天遞增20 mL/h，直至控制在100 mL/h為宜。營(yíng)養(yǎng)液的溫度控制在38～40℃，使用恒溫器持續(xù)加熱營(yíng)養(yǎng)液輸注管使?fàn)I養(yǎng)液恒溫地輸入胃腸道內(nèi)。在輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液期間若腸功能恢復(fù)可囑患者配合少量多餐經(jīng)口攝取食物，從清水過渡到流質(zhì)飲食再到半流質(zhì)飲食，最后到軟食再到普通飲食。（3）血糖監(jiān)測(cè)：術(shù)后每6小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，血糖控制不佳者每4小時(shí)檢測(cè)1次，根據(jù)血糖情況調(diào)節(jié)胰島素用量。預(yù)防患者發(fā)生高/低血糖、酮癥酸中毒等。密切觀察患者有無出汗、心慌、手抖、饑餓感、煩躁、呼吸深大、呼氣有爛蘋果味、口唇櫻紅等，如出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)提高警惕，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。（4）飲食護(hù)理：患者經(jīng)肛門排氣后前3 d先少量多次飲水，觀察患者有無嗆咳、腹脹等，3～4次無不適后可進(jìn)食無渣全流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯、無渣果汁等，忌食豆制品、奶類食物以防脹氣；觀察1 d后可進(jìn)食全流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等；之后可進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如藕粉、蛋羹、面條等，以軟爛易消化食品為主，充分咀嚼緩慢進(jìn)食。逐漸過渡到軟食或普通飲食，以少量多餐為原則，少渣、少纖維、易消化、高蛋白食物為主。出院后多飲水，至少飲用1 500～2 000 mL/d，預(yù)防脫水及便秘。（5）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：據(jù)報(bào)道RYGB術(shù)后吻合口漏發(fā)生率為3.10%，切口感染發(fā)生率為2.30%，肺部并發(fā)癥發(fā)生率為2.20%，出血發(fā)生率為1.70%，病死率為0.25%～0.50%[8]。遠(yuǎn)期并發(fā)癥還包括吻合口潰瘍、腸梗阻、吻合口狹窄、傾倒綜合征、維生素或微量元素缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、腹瀉、脫發(fā)等。患者需終生補(bǔ)充微量元素與維生素，且終身隨訪：①吻合口漏的護(hù)理。由于縫合不夠緊密、吻合處張力過大、組織愈合不良、低蛋白血癥等可能會(huì)發(fā)生吻合口漏。因此，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無感染癥狀，及時(shí)糾正低蛋白血癥。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)各種引流管的護(hù)理，防止意外拔管，避免重復(fù)插管給患者造成痛苦及由此帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若發(fā)生吻合口漏，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的觀察，積極配合醫(yī)生治療，加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察。②切口感染的護(hù)理。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察患者傷口有無滲血、滲液，同時(shí)遵醫(yī)囑使用高效抗生素。術(shù)后前3 d每天測(cè)體溫4次，之后改為每天1次，若患者出現(xiàn)發(fā)熱改為每天6次，退熱后前3 d每天測(cè)體溫4次，若未繼續(xù)發(fā)熱改為每天1次。若傷口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等感染癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。③肺部并發(fā)癥的護(hù)理包括肺炎和肺不張。術(shù)前指導(dǎo)患者有效咳嗽能有效預(yù)防肺炎和肺不張的發(fā)生，若發(fā)生了肺炎和肺不張應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生治療。④出血的護(hù)理。其主要原因是胃腸吻合口止血不徹底。糖尿病患者血管彈性差、組織水腫，故易滲血。術(shù)后24 h內(nèi)護(hù)士應(yīng)密切觀察患者生命體征、腹部癥狀及各種引流管引流液量、顏色及性狀，并遵醫(yī)囑給予止血治療。（6）心理舒適護(hù)理：護(hù)士對(duì)患者術(shù)后的每一次合作均給予稱贊和鼓勵(lì)，調(diào)動(dòng)患者積極、康復(fù)情緒，對(duì)有心電監(jiān)護(hù)的患者經(jīng)常告知其監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)在正常范圍，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心和安全感[9]。（7）出院指導(dǎo)及隨訪：告知患者隨訪日期，全面了解患者血糖恢復(fù)及飲食等情況，且詳細(xì)記錄在患者檔案資料內(nèi)，妥善保管。出院3個(gè)月內(nèi)應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測(cè)血糖變化，3～4個(gè)月內(nèi)仍需選用糖尿病飲食，少量多餐，根據(jù)血糖控制情況逐漸恢復(fù)至正常飲食；逐漸增加活動(dòng)量，以不覺疲乏為宜。

1.2.3 檢測(cè)指標(biāo) 檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2小時(shí)血糖、空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)ins）和糖化血紅蛋白，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)=FPG×Fins/22.5。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）治愈：血糖值低于1999年世界衛(wèi)生組織T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）好轉(zhuǎn)：血糖值降低大于50.00%（術(shù)前血糖值-治愈標(biāo)準(zhǔn)值）；（3）無效：血糖值下降小于25.00%（術(shù)前血糖值-治愈標(biāo)準(zhǔn)值）?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/可評(píng)價(jià)病例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

68例患者中治愈60例（88.24%），好轉(zhuǎn)5例（7.35%），無效3例（4.41%），總有效率為95.59%。患者手術(shù)均順利完成，平均住院時(shí)間（5±2）d。發(fā)生吻合口漏1例，經(jīng)保守治療后愈合；發(fā)生切口感染2例，換藥1周后治愈；發(fā)生腹瀉2例，經(jīng)藥物治療后癥狀消失。未見其他嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)精心護(hù)理均好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

經(jīng)腹腔鏡RYGB具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，治療糖尿病有效率達(dá)95.59%。本院將更多地開展該類手術(shù)，如何更好地確保手術(shù)順利進(jìn)行并最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生將是持續(xù)關(guān)注并亟待解決的問題。術(shù)前對(duì)患者做好一般準(zhǔn)備的同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的血糖監(jiān)測(cè)，使患者血糖控制在理想范圍才能確?；颊咝g(shù)后順利康復(fù)，同時(shí)對(duì)患者的健康教育和心理護(hù)理也十分重要，患者充分了解疾病和手術(shù)相關(guān)知識(shí)并堅(jiān)定治愈信心將大大提高其依從性，也可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

患者術(shù)后能否順利康復(fù)與護(hù)理密不可分，除加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行血糖調(diào)控、心理護(hù)理、健康教育外，更應(yīng)注重對(duì)患者病情的觀察、飲食護(hù)理及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理。本研究中發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥患者均康復(fù)出院，與術(shù)后科學(xué)護(hù)理密不可分。

總之，對(duì)行RYGB的T2DM患者采取有效的圍術(shù)期護(hù)理措施可確保手術(shù)順利進(jìn)行，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

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