夏斌，夏曉蓮

重慶市合川區(qū)中醫(yī)院，重慶 401519

◆醫(yī)案研究◆

腦血腫術(shù)后從痰論治醫(yī)案1則

夏斌，夏曉蓮

重慶市合川區(qū)中醫(yī)院，重慶 401519

腦血腫術(shù)后；中風；痰飲；醫(yī)案

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.078

中風是臟腑功能失調(diào)，陰陽偏勝，氣血逆亂導致的一種疾病。臨床以卒然昏仆、口舌?斜、半身不遂為主癥。中風通常為急性非外傷性腦局部血供障礙引起的神經(jīng)性損害，但臨床上也會出現(xiàn)顱內(nèi)血管手術(shù)誘發(fā)中風，或?qū)е乱寻l(fā)中風病情加重?，F(xiàn)將腦血腫術(shù)后著重從痰論治驗案1例報道如下，以饗讀者。

1　病案介紹

司徒某，男，78歲，2014年5月24日初診。因“外傷后頭昏頭痛10月”住院治療?；颊呒韧刑悄虿∈?，入院后中醫(yī)診斷：頭痛（瘀血阻滯），西醫(yī)診斷：①右側(cè)額頂枕部慢性硬膜下血腫；②左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死；③腦萎縮；④左面部軟組織損傷；⑤2型糖尿病。入院當日即行右側(cè)額頂枕部慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)。術(shù)后第2天出現(xiàn)嗜睡，術(shù)后第3天出現(xiàn)神志不清，發(fā)熱汗出，咳嗽氣喘，鼻鼾痰鳴。頭部敷料清潔干燥，傷口無感染征象，西醫(yī)呼吸內(nèi)科會診，診斷為肺部感染。經(jīng)持續(xù)吸氧、抗感染、對癥支持等治療8天，病情越來越重，患者家屬意欲放棄治療，腦外科住院醫(yī)生建議邀請中醫(yī)專家會診，予中藥協(xié)助治療。

2014年6月3日初次會診，癥見神志不清，平臥于床，高聲久呼、振搖軀體雙目始睜，旋即雙目又閉，口舌?斜，半身不遂，右側(cè)肢體無力，發(fā)熱汗出，咳嗽氣喘，鼻鼾痰鳴，流質(zhì)飲食可微量浸入，固體飲食不知吞咽，大便失禁且干燥量少，每天1～2次，小便經(jīng)導尿管排出，色黃。體溫：38.5℃，血壓：130/78 mmHg，神昏嗜睡，雙肺呼吸音弱，滿布干鳴，散在濕鳴，心率68次/分，律齊，心音低鈍，腹軟，右上、下肢知覺存在，不能移動。舌質(zhì)瘀紅、舌體右偏、苔灰黃燥裂，脈弦。血常規(guī)：白細胞：11.14×109/L，中性粒細胞：0.795，紅細胞：4.01×1012/L，血紅蛋白：114 g/L，血小板：303×109/L；血生化檢查：總蛋白：58.2 g/L，白蛋白：34.4 g/L，血氯：87 mmol/L，血鈉：121.4 mmol/L，血糖：6.09 mmol/L。中醫(yī)辨病：①中風（中臟腑、閉證、陽閉、急性期）；②腦血腫術(shù)后；③痰飲；④消渴。中醫(yī)辨證：瘀阻腦脈，痰火互結(jié)，邪犯心肺，氣陰欲絕。治法：清熱滌痰，寬胸散結(jié)，瀉肺開竅，益氣養(yǎng)陰。以生脈散合二陳湯、小陷胸湯加減。處方：麥冬、茯苓各15 g，西洋參、五味子、黃連、膽南星各6 g，半夏、陳皮、瓜蔞、石菖蒲、葶藶子、射干各10 g。2劑，每天1劑，水煎，多次少量喂服。西醫(yī)予吸氧、抗感染、對癥支持治療。

2014年6月5日二診，神萎嗜睡，問之能答，聲音細小，言語不清，發(fā)熱已止，咳喘稍減，自述頭昏頭痛，全身無力，手足麻木，余癥未變，舌脈同前。上方去射干、石菖蒲，加天麻10 g，川牛膝15 g。4劑，每天1劑，水煎，分早、中、晚3次溫服。西醫(yī)治療同前。

2014年6月9日三診，神志清楚，口舌?斜，摻扶可緩慢行走，仍頭昏頭痛，氣短心悸，咳嗽痰少，雙下肢疼痛、麻木，右下肢尤甚，大便失禁已瘥，排便干燥量少，尿管拔出，小便排出短黃。舌質(zhì)瘀紅、舌前及左側(cè)無苔、右側(cè)苔黃灰少津，脈弦。處方：麥冬、茯苓、地龍、懷牛膝各15 g，烏梢蛇、半夏、陳皮、瓜蔞各10 g，五味子、西洋參、黃連、膽南星各6 g。4劑，每天1劑，水煎，分早、中、晚3次溫服。同時給予丹參川芎嗪靜滴，開始康復理療。

四至六診，病勢日減，自此皆以三診處方隨癥加減，或以天麻易膽南星，或以豨簽草易烏梢蛇。住院34天，會診6次，服用中藥22劑，病情好轉(zhuǎn)帶藥出院。出院時患者神志清楚，言語流利，不咳不喘，右上肢恢復如初，行走略顯緩慢，飲食正常，二便調(diào)勻。

2　討論

本例患者跌仆外傷后頭昏頭痛，歷時10月之久，CT檢查示顱內(nèi)慢性硬膜下血腫，可知病變存在顱腦受損，腦脈瘀阻，氣血郁滯，清竅不利；腦血腫鉆孔引流術(shù)后第2天出現(xiàn)嗜睡，漸至神志昏迷，口舌?斜，半身不遂，舌質(zhì)瘀紅、苔灰黃燥裂，顱腦CT檢查示基底節(jié)區(qū)腦梗死，表明手術(shù)耗氣動血，氣陰兩傷，肺熱痰壅，痰隨火升，閉塞清竅，中風之病已成；既往有糖尿病史，提示素體肝腎陰虧，水不涵木，相火燔灼，煉液成痰，痰火互結(jié)，上沖清竅，內(nèi)擾心肺，橫竄經(jīng)絡(luò)，于疾病進行時助推了中風之勢。

今腦脈瘀阻，氣血郁滯，髓海壅塞，清竅不利，故頭昏頭痛；痰火搏結(jié)，火盛風動，風挾痰火，隨逆亂之氣血上閉清竅，故神志不清，嗜睡多寐；痰火上擾，阻滯舌本，橫竄經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈，故口舌?斜，半身不遂，肢體疼痛麻木；痰火內(nèi)盛，上犯心肺，心液外泄，肺失清肅，故發(fā)熱汗出，咳嗽氣喘，鼻鼾痰鳴；肝陽亢盛，水不制火，灼爍真陰，津傷及氣，氣陰耗損，故全身無力，大便失禁，糞便干燥量少，小便短黃；舌質(zhì)瘀紅、苔灰黃燥裂，脈弦，皆為風挾痰火，邪犯心肺，氣陰欲絕之征。

縱觀患者病情，虛實相兼，標本俱急。虛主要為手術(shù)耗氣動血，氣陰欲絕，機體上下內(nèi)外失養(yǎng)；實主要為肝陽亢盛，痰火互結(jié)，挾風挾瘀上擾清竅。標急凸顯了痰火互結(jié)，蒙蔽心竅，沖腦擾神，壅遏肺氣；本急表現(xiàn)為陰津受灼，真陰虧耗，陰損及氣，氣陰欲絕?！秲?nèi)外傷辨惑論》生脈散，功擅益氣養(yǎng)陰，潤肺生津；《醫(yī)方集解》稱二陳湯“治痰通用二陳”，《名醫(yī)方論》解讀小陷胸湯為“以半夏之辛散之，黃連之苦瀉之，瓜蔞之苦潤滌之，所以除熱散結(jié)于胸中也?！惫食踉\之治，予生脈散合二陳湯、小陷胸湯加減。取西洋參、麥冬、五味子益氣生津；茯苓、陳皮、膽南星、石菖蒲滌痰開竅；黃連、半夏、瓜蔞清熱化痰；葶藶子、射干瀉肺平喘。諸藥相伍，共奏清熱滌痰，寬胸散結(jié)，瀉肺開竅，益氣養(yǎng)陰之功。二診因神志漸清，咳喘稍減，頭昏頭痛，手足麻木，故去射干、石菖蒲，加天麻平肝熄風、川牛膝引血下行。三診神志完全清醒，咳喘大減，半身不遂癥狀較為突出，于是去葶藶子、天麻，加地龍、烏梢蛇通經(jīng)活絡(luò)。四至六診主癥為頭昏頭痛，半身不遂，病機變化不大，因此皆以三診處方隨癥加減。該病例的治療，總以清熱滌痰散結(jié)為主，益氣生津養(yǎng)陰為輔，最終取得較好的治療效果。

大凡施行顱腦血管手術(shù)，機體都要耗氣動血。氣耗則氣虛失攝，血溢腦脈之外即成腦出血；血動則致瘀，瘀遏腦脈之內(nèi)即成腦梗死。痰濕體質(zhì)及某些病變導致痰飲內(nèi)停，邪郁化熱患者，顱腦血管手術(shù)誘發(fā)中風或使已發(fā)中風病情加重尤其常見。蓋痰最易同火熱互結(jié)，又擅長與風陽合邪，迷蒙心竅，上擾清陽，瘀滯血脈，痹阻經(jīng)絡(luò)，形成中風病證。中風急性期標實癥狀更為突出，治療應(yīng)該以治標為主。然而標本俱急者，治療必須分清標本緩急，恰當選方給藥。有醫(yī)家提出，神經(jīng)系統(tǒng)等難治性疾病，倘臨床辨之有痰或其證與痰相關(guān)，皆應(yīng)著重從痰論治［1］。筆者通過對十數(shù)例顱腦血管手術(shù)誘發(fā)中風的辨證論治，認為此類中風常須益氣養(yǎng)陰，著重治痰，患者多能較快地神志轉(zhuǎn)清，趨向康復。

［1］劉曉明，高善語，王華.從痰、瘀、氣、虛論治老年高血壓病伴抑郁癥［J］.新中醫(yī)，2013，45（10）：3-4.

（責任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）10-0184-02

2016-04-28

夏斌（1945-），男，主任中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科疑難雜癥、危重癥。