汪西瑩，李江波

（1.皖南醫(yī)學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)教研室，安徽蕪湖241002；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院臨床心理科，安徽241000）

門(mén)診森田療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療軀體形式障礙3例

汪西瑩1，李江波2△

（1.皖南醫(yī)學(xué)院應(yīng)用心理學(xué)教研室，安徽蕪湖241002；2.蕪湖市第二人民醫(yī)院臨床心理科，安徽241000）

軀體型障礙；神經(jīng)癥性障礙；抗抑郁藥；心理療法；森田療法；病例報(bào)告

軀體形式障礙是一種以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀念為特征的神經(jīng)癥［1］。患者往往在心理科或精神科就診，以往有復(fù)雜的治療經(jīng)歷，期間曾進(jìn)行過(guò)多次無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的檢查［2］，但仍感軀體不適，堅(jiān)持求治。很多醫(yī)生在治療該類疑難病例時(shí)，往往只重視癥狀的治療而忽視心理因素對(duì)軀體癥狀的影響。森田療法發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)癥（包括軀體形式障礙）的精神病理就是精神被束縛的狀態(tài)，如不打破患者被軀體不適癥狀所束縛的狀態(tài)，就很難改善其癥狀［3］。本文報(bào)道3例軀體形式障礙患者運(yùn)用森田療法聯(lián)合抗抑郁藥物治療的過(guò)程，旨在提高對(duì)該病患者精神被束縛狀態(tài)及對(duì)該病軀體不適癥狀影響的認(rèn)識(shí)和對(duì)森田療法治療機(jī)制的理解。

1　臨床資料

病例1，女，85歲。2014年4月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門(mén)墜脹、疼痛癥狀，便后尤為明顯，這些不適感導(dǎo)致患者情緒煩悶，影響了飲食和睡眠。在家屬陪同下，前往當(dāng)?shù)馗啬c專科醫(yī)院就診，以“內(nèi)痔”為診斷收住院并進(jìn)行了手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可。出院不久上述癥狀復(fù)發(fā)，并反復(fù)向家人訴說(shuō)肛門(mén)不適感，要求再次手術(shù)。醫(yī)生根據(jù)檢查結(jié)果考慮無(wú)再次手術(shù)指征，建議用“痔瘡膏”予以活血、化瘀、止痛等輔助治療即可。以上建議未起作用，患者仍感肛門(mén)不適，反復(fù)訴說(shuō)不適感與手術(shù)失敗有關(guān)。半年后，到本市另一家三級(jí)甲等醫(yī)院肛腸外科就診，醫(yī)生診斷為“肛竇炎”，應(yīng)患者強(qiáng)烈要求，再次進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后醫(yī)生予以各項(xiàng)檢查，恢復(fù)良好。出院后，患者仍訴肛門(mén)墜脹、疼痛，對(duì)于醫(yī)生的解釋和家人的勸說(shuō)不能接受，仍堅(jiān)信“是醫(yī)生沒(méi)有治好，要求再去醫(yī)院治療”。半年前，患者要求家屬每天開(kāi)車帶其到鄰近的市醫(yī)院去診治1次（已不信任本市醫(yī)院），但肛門(mén)不適癥狀仍無(wú)改善。2015年6月就診醫(yī)院醫(yī)生建議到心理科診治。精神科檢查：意識(shí)清、接觸可、回答切題，主動(dòng)訴說(shuō)肛門(mén)不適感，堅(jiān)信“自己肛門(mén)有問(wèn)題，以前的醫(yī)生沒(méi)給治好”。交流時(shí)可見(jiàn)明顯的焦慮、疑病傾向。癥狀自評(píng)量表（SCL-90）評(píng)分結(jié)果示：軀體化、偏執(zhí)、焦慮為重度，強(qiáng)迫、恐懼為中度。艾森克個(gè)性問(wèn)卷（EPQ）提示神經(jīng)質(zhì)傾向。診斷：軀體形式障礙。由于患者病程較長(zhǎng)，有強(qiáng)烈疑病觀念，對(duì)于自己的痛苦可能與心理疾病有關(guān)表示懷疑，所以心理醫(yī)生給患者解釋心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果，使其認(rèn)識(shí)到自己存在心理方面問(wèn)題，所以影響了對(duì)自身感覺(jué)判斷，使其感覺(jué)過(guò)度敏感。再用順其自然為主旨的森田療法進(jìn)行指導(dǎo)，囑患者每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻捄瓦\(yùn)動(dòng)，同時(shí)以黛力新（氟哌噻噸美利曲辛片）10.5 mg每天1次治療。2周后復(fù)診時(shí)家屬反映患者沒(méi)有再要求每天去臨近市醫(yī)院復(fù)診，而是按照醫(yī)生要求去做，肛門(mén)不適明顯減輕，1個(gè)月后基本恢復(fù)以往的生活狀態(tài)，飲食、睡眠較好，情緒明顯改善，繼續(xù)維持藥物治療。半年后隨訪，患者大便偶有肛門(mén)不適，但基本不影響飲食、睡眠、情緒，恢復(fù)以往的正常生活。

病例2，女，55歲。10年前因吃魚(yú)時(shí)被魚(yú)刺卡在咽喉部，遂去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科就診，取出魚(yú)刺。經(jīng)檢查咽喉部無(wú)明顯損傷。此后患者一直感脖子痛，咽喉部不適，有異物感，認(rèn)為魚(yú)刺仍卡在喉嚨里，其不適感每天晚上加重，遂又到外地醫(yī)院要求檢查和治療，醫(yī)生經(jīng)喉鏡、X射線檢查未發(fā)現(xiàn)魚(yú)刺和其他異常?；颊呷圆环判?，又前往其他醫(yī)院檢查，前后共就診十余家醫(yī)院，住院治療2次。部分醫(yī)生診斷為慢性咽炎，予以相關(guān)處理，效果均不理想。患者仍感覺(jué)咽喉部有異物，導(dǎo)致飲食、睡眠較差，心煩意亂，終日糾結(jié)喉嚨不適感。后喉嚨痛加重，吃止痛藥也無(wú)改善，渾身不適、痛苦。2014年3月5日經(jīng)人建議來(lái)蕪湖市第二人民醫(yī)院心理科就診。軀體檢查無(wú)異常，頭、頸部磁共振成像（MRI）檢查無(wú)異常；精神科檢查：患者意識(shí)清，接觸可，焦慮，有嗓子異物感，疑病觀念強(qiáng)，高度關(guān)注軀體不適，情緒略低沉。SCL-90測(cè)評(píng)示：強(qiáng)迫、軀體化、焦慮、偏執(zhí)、其他均為中度，抑郁輕度。EPQ提示神經(jīng)質(zhì)傾向，結(jié)合病史、檢查結(jié)果診斷為軀體形式障礙。予以門(mén)診森田療法：告知患者不需要關(guān)注各種癥狀，在治療過(guò)程中，完成醫(yī)生要求的配合治療的任務(wù)（每天做力所能及的家務(wù)、外出散步、種地），同時(shí)以黛力新10.5mg每天2次配合治療。2周后第1次復(fù)診時(shí)嗓子疼痛、不適明顯減輕，2個(gè)月后癥狀消失，生活全部恢復(fù)病前狀態(tài)，不再到處就診，每天1片黛力新鞏固治療，隨訪1年半未再出現(xiàn)上述癥狀反復(fù)，正常干農(nóng)活和家務(wù)。

病例3，女，48歲。2年前由于齲壞嚴(yán)重?zé)o法保留遂行拔牙術(shù)。局部麻醉術(shù)后拔牙時(shí)仍感患處疼痛。術(shù)后1周拔牙處依然疼痛不止，前去復(fù)診，醫(yī)生檢查后說(shuō)拔牙部位無(wú)明顯異常，為緩解疼痛，予以口服止痛藥治療。但患者仍感疼痛，久治不愈。期間患者前往多家醫(yī)院口腔專科治療，疼痛均無(wú)明顯緩解?；颊邎?jiān)信是“拔牙”造成的。有時(shí)夜里因疼痛睡不著，影響白天工作，食欲較差，故經(jīng)常服用止痛藥。2014年2月由于牙痛前往某醫(yī)院急診科住院治療，未查出軀體異常改變，請(qǐng)心理科會(huì)診診斷為軀體形式障礙。予以帕羅西汀40 mg每天1次治療，自覺(jué)效果不明顯，經(jīng)人建議于2014年4月1日來(lái)蕪湖市第二人民醫(yī)院心理科門(mén)診就診。軀體檢查及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常；精神科檢查：患者意識(shí)清，接觸可，回答切題，痛苦面容，全身肌肉緊張，咬緊牙關(guān)，動(dòng)作緩慢，過(guò)度關(guān)注牙齒，要求消炎，糾結(jié)手術(shù)失敗，焦慮，情緒略低沉。SCL-90測(cè)評(píng)示：強(qiáng)迫、軀體化、偏執(zhí)、抑郁、焦慮為重度。EPQ提示神經(jīng)質(zhì)傾向。醫(yī)生告知患者身體各種檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)可以導(dǎo)致牙痛的器質(zhì)性病變，是由于心理異常所導(dǎo)致的對(duì)痛覺(jué)的過(guò)度敏感。在治療過(guò)程中，要求患者每天做力所能及的家務(wù)和工作，順其自然，從當(dāng)下做起。同時(shí)予以帕羅西汀20 mg每天1次，加阿普唑侖0.4mg每天2次口服。2周后感“牙痛”較之前明顯減輕，不再需要服用“止痛片”，睡眠、飲食較前好轉(zhuǎn)。能做力所能及的工作，與家人關(guān)系也有所緩和。3個(gè)月后牙痛癥狀消失。以帕羅西汀20 mg，每天1次鞏固治療，隨訪1年半無(wú)反復(fù)。

2　討論

本文所述3例患者治療困難的可能因素如下。（1）發(fā)病之初有軀體疾病證據(jù)醫(yī)患一直關(guān)注軀體病癥診治，容易忽視心理因素作用，即使經(jīng)治療原有病癥已顯著改善，但是患者自我感覺(jué)癥狀卻越來(lái)越加重，這與軀體疾病的檢查結(jié)果不符，患者過(guò)度關(guān)注軀體不適癥狀，反而使不適癥狀加重，沒(méi)有及時(shí)引起注意。（2）患者都有神經(jīng)質(zhì)性格傾向，該性格具有對(duì)不完美十分在意的特點(diǎn)，因此對(duì)治療效果也容易不滿意和糾結(jié)。（3）患者均存在被癥狀束縛的特點(diǎn)，其可以加重軀體不適癥狀，這一點(diǎn)在以往治療中沒(méi)有引起重視。

本文病例被癥狀束縛的形成是患者病程中一直持續(xù)高度關(guān)注軀體不適癥狀，并認(rèn)為所有的痛苦都是病癥沒(méi)有治好所致，這是不準(zhǔn)確、不完全正確的認(rèn)知，這在森田療法中稱之為思想矛盾，但卻沒(méi)有認(rèn)識(shí)到。事實(shí)上越是關(guān)注軀體不適癥狀則越是敏感，即精神交互作用，該作用使得最初的癥狀會(huì)越來(lái)越感覺(jué)過(guò)敏，而過(guò)敏的感覺(jué)會(huì)引起進(jìn)一步關(guān)注，使注意力進(jìn)一步關(guān)注此感覺(jué)，產(chǎn)生注意固著，而對(duì)周圍事物沒(méi)有了興趣，專注自己的軀體癥狀，致身體社會(huì)功能減退。為此，患者極其排斥所患癥狀，到處求醫(yī)，即使治療后多次檢查結(jié)果均不能證實(shí)自己的判斷，仍然堅(jiān)持自己的判斷而到處求醫(yī)，即森田理論中的受容性低下，使得注意力越來(lái)越集中于自己的軀體癥狀，形成被束縛狀態(tài)。這種狀態(tài)不打破，對(duì)于軀體不適癥狀的治療也就越困難。森田療法對(duì)于該類患者的治療，不是首先針對(duì)軀體不適癥狀，而是阻斷精神交互作用，打破注意對(duì)癥狀的固著，提高身體社會(huì)功能和對(duì)癥狀的受容性，通過(guò)讓患者對(duì)癥狀不去關(guān)注，讓癥狀“順其自然”，而讓患者去“為所當(dāng)為”，重視配合治療的行動(dòng)，把治療軀體不適癥狀的事交給醫(yī)生，醫(yī)生給配藥，患者按照醫(yī)生要求每天做規(guī)定要做的事。如要求病例1每天做3次氣功練習(xí)和做一件自己喜歡的事、每天做力所能及的家務(wù)、外出散步；病例2是農(nóng)民，要求其每天去管理菜園，做力所能及的家務(wù)，散步1次；病例3原來(lái)是收廢品的，要求繼續(xù)幫助丈夫收購(gòu)廢品，晚上跳廣場(chǎng)舞、做力所能及的家務(wù)。把完成醫(yī)生要求的事情作為治病的條件讓患者配合，這就將之前患者每天關(guān)注的目標(biāo)轉(zhuǎn)移到當(dāng)下醫(yī)生要求做的事情上，無(wú)形中使患者放下排斥癥狀，減少了對(duì)軀體不適癥狀的關(guān)注，注意力固著于不適癥狀的狀態(tài)被打破，精神交互作用被切斷，使患者逐漸恢復(fù)了正常生活，身體社會(huì)功能不斷提高，被束縛狀態(tài)程度逐漸降低，所以其他不適癥狀也逐漸改善，這就是森田療法的有效機(jī)制。

在臨床診療過(guò)程中，患者軀體疾病的病理改變被治愈以后，如軀體不適癥狀不但沒(méi)有相應(yīng)改善，卻不斷進(jìn)行性加重，這就需要考慮心理因素在軀體不適中的作用。經(jīng)過(guò)軀體檢查、精神檢查和實(shí)驗(yàn)室的進(jìn)一步檢查確定為心理疾病（本文3例均診斷為軀體形式障礙），在實(shí)施有效的門(mén)診森田療法治療減輕患者被束縛程度的同時(shí)［4］，配合黛力新等抗抑郁藥治療［5］，可取得更加顯著療效，能逐漸改善焦慮、抑郁、疑病等癥狀，減輕和消除過(guò)去難以消除的軀體不適。如果用傳統(tǒng)的單獨(dú)抗抑郁藥物治療該病，部分患者不僅十分抵觸精神藥物，而且單純藥物治療并不能改變患者內(nèi)心被束縛癥狀，關(guān)注點(diǎn)繼續(xù)在原先的癥狀上，不僅沒(méi)有效果，甚至?xí)诱`病情［6］。本文病例3開(kāi)始時(shí)針對(duì)軀體癥狀的消炎止痛治療無(wú)效，單純使用抗抑郁藥治療效果不佳，合并森田療法治療后，其臨床效果很快顯現(xiàn)，說(shuō)明森田療法聯(lián)合抗抑郁藥治療可以有效改善軀體形式障礙的各種軀體不適癥狀。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.20.066

B

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（2016-04-08

2016-06-20）