易　剛綜述，陳世榮審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的血液保護(hù)研究進(jìn)展

易剛綜述，陳世榮△審校（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；膝關(guān)節(jié)，人工；圍手術(shù)期；氨甲環(huán)酸；失血；血液保護(hù)；綜述

膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，其周圍有豐富的血管網(wǎng)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中需要大范圍地進(jìn)行關(guān)節(jié)面截骨及松解軟組織，故術(shù)中及術(shù)后失血量較大。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是膝關(guān)節(jié)炎非手術(shù)治療無(wú)效后的一種治療方案，對(duì)緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能及提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。常規(guī)行單側(cè)TKA患者的總出血量為867～2 100 mL［1］。術(shù)后貧血是人工膝關(guān)節(jié)置換最常見(jiàn)的并發(fā)癥，常需要輸血治療。然而，同種異體輸血可能會(huì)帶來(lái)許多嚴(yán)重后果，包括免疫學(xué)反應(yīng)、非免疫學(xué)反應(yīng)及輸血傳染病等，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。近年來(lái)，全國(guó)各地出現(xiàn)不同程度的血荒也嚴(yán)重影響了各大醫(yī)院的常規(guī)手術(shù)，提示需在圍術(shù)期加強(qiáng)血液保護(hù)意識(shí)。隨著我國(guó)人口老齡化的加劇及人們生活條件的改善，將會(huì)有更多的患者需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，而制約膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展的一個(gè)主要問(wèn)題就是圍術(shù)期失血。目前對(duì)于如何減少圍術(shù)期失血及降低異體輸血率的問(wèn)題已有多項(xiàng)研究，本文將對(duì)近年來(lái)如何在TKA圍術(shù)期進(jìn)行血液保護(hù)的相關(guān)研究報(bào)道作一綜述。

1　術(shù)前補(bǔ)充鐵劑及促紅細(xì)胞生成素（EPO）

TKA的主要對(duì)象為老年人，術(shù)前處于貧血狀態(tài)的患者占總數(shù)的20%～35%。這部分患者由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期口服非甾體類抗炎藥導(dǎo)致慢性失血，多為小細(xì)胞低色素性貧血，補(bǔ)充鐵劑可以改善這種貧血并增加機(jī)體的鐵儲(chǔ)備。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前30～45 d補(bǔ)充硫酸亞鐵可以減少異體輸血的比例［3］。孟濤等［4］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前2周至術(shù)后2周患者口服琥珀酸亞鐵薄膜衣片，每次0.1 g，每天3次，術(shù)后2周復(fù)查血紅蛋白（haemoglobin，Hb）及紅細(xì)胞比容（hematocrit value，Hct），結(jié)果證實(shí)，鐵劑對(duì)患者術(shù)后Hb和Hct的恢復(fù)有促進(jìn)作用。鄭穎等［5］的研究提示，口服鐵劑4周的患者術(shù)后第1、3個(gè)月Hb的增加量明顯高于未服用鐵劑患者。所以TKA患者在圍術(shù)期補(bǔ)充鐵劑能明顯降低輸血率、提高Hb含量。但鐵劑有可能出現(xiàn)消化道刺激癥狀，如惡心、胃灼熱、胃腸痙攣等，故仍需注意補(bǔ)充鐵劑的適應(yīng)證。而且目前對(duì)鐵劑的用量及療程尚無(wú)明確規(guī)范，仍需在進(jìn)一步研究中明確。

EPO是由腎皮質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞在機(jī)體缺氧時(shí)分泌的一種細(xì)胞因子，對(duì)圍術(shù)期貧血有較好的療效［6］。Cushner等［7］研究表明，Hb在100～130 g/L的骨科擇期手術(shù)患者，經(jīng)術(shù)前接受EPO治療，能明顯提高Hb濃度和減少輸血的需要。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，術(shù)前接受EPO治療能使術(shù)前貧血的人工關(guān)節(jié)置換患者輸異體血率從56.1%降至16.4%［8］。但由于EPO高昂的費(fèi)用及可引起高血壓、血栓形成、癲癇、猝死等并發(fā)癥，因此其應(yīng)用具有局限性，多用于腎性貧血患者，所以應(yīng)注意其臨床適應(yīng)證。

2　自體血儲(chǔ)備

自體血儲(chǔ)備是指在進(jìn)行手術(shù)前2周左右進(jìn)行血液采集、回收及再利用，并保存在合適的環(huán)境下，在術(shù)中及術(shù)后適當(dāng)時(shí)間進(jìn)行輸血。這主要是針對(duì)身體狀況良好、血型配對(duì)困難、有嚴(yán)重輸血反應(yīng)病史的患者。研究證明，自體血回輸技術(shù)的應(yīng)用，使輸血治療的安全性顯著提高，降低了輸血引起的感染、免疫反應(yīng)及其他不良反應(yīng)發(fā)生率［9］。但自體血儲(chǔ)備需術(shù)前較準(zhǔn)確地評(píng)估患者術(shù)中及術(shù)后的失血量，否則很容易出現(xiàn)儲(chǔ)備不夠或儲(chǔ)備過(guò)多的情況。由于行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)者多為老年人，機(jī)體造血功能減退，不能完全代償術(shù)前血液的儲(chǔ)備，因此，該方法目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用不多。

3　手術(shù)方法

TKA有多種手術(shù)入路，不同手術(shù)入路對(duì)軟組織的損傷不同，對(duì)術(shù)中及術(shù)后失血量的影響也不同。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)皮膚一般采取正中切口，關(guān)節(jié)囊入口一般有內(nèi)側(cè)髕旁支持帶入路、股內(nèi)側(cè)肌下入路、經(jīng)股肌肉入路、QS入路、V-Y入路等，比較膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路及股內(nèi)側(cè)肌下入路可以發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髕旁入路需要將股四頭肌遠(yuǎn)端的一部分從中間劈開(kāi)，而股內(nèi)側(cè)肌下入路只需將股內(nèi)側(cè)肌內(nèi)側(cè)緣鈍性分離，將股內(nèi)側(cè)肌翻向外側(cè)，不切開(kāi)肌肉。因此，對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍血管損傷小，出血量也有所減少，且該方法維持了股四頭肌的肌力，使患者術(shù)后能較早下床活動(dòng)。經(jīng)股肌入路保留了營(yíng)養(yǎng)髕骨和股四頭肌肌腱的膝上動(dòng)脈，出血也較內(nèi)側(cè)髕旁入路少。故手術(shù)可選用股內(nèi)側(cè)肌下入路或經(jīng)股肌入路以減少出血，但其缺點(diǎn)是入路顯露稍局限，對(duì)肥胖及既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史患者并不適用。

膝關(guān)節(jié)滑膜是維持關(guān)節(jié)生理功能的重要結(jié)構(gòu)，其分泌、吸收和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)是關(guān)節(jié)軟骨維持正常代謝和功能的前提。當(dāng)滑膜受到刺激時(shí)，滑膜會(huì)增生，并且滲出增加，而出現(xiàn)滑膜炎癥狀，如疼痛、腫脹及活動(dòng)受限等，這也被認(rèn)為是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的疼痛原因，所以手術(shù)一般常規(guī)切除滑膜［10］。但近年來(lái)隨著相關(guān)研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎疼痛多由關(guān)節(jié)軟骨磨損，軟骨下富含神經(jīng)末梢的骨骼暴露所致［11］。故膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是否需切除滑膜是一個(gè)值得研究的問(wèn)題。王華軍等［12］將102例術(shù)中切除滑膜患者作為試驗(yàn)組，103例術(shù)中保留滑膜患者作為對(duì)照組，比較兩組Hb及Hct變化情況，結(jié)果術(shù)后3 d試驗(yàn)組Hb及Hct均低于對(duì)照組，顯性失血量、隱性失血量及理論總失血量均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），增加了手術(shù)失血量。與Kilicarslan等［10］研究結(jié)果相似。表明膝關(guān)節(jié)滑膜切除并不能促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的康復(fù)及功能恢復(fù)，但會(huì)明顯增加圍術(shù)期失血量。建議不是由于滑膜病變導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)置換，術(shù)中不需要常規(guī)切除滑膜。

4　止血帶技術(shù)的應(yīng)用

止血帶是外科手術(shù)中重要的技術(shù)，主要應(yīng)用于四肢手術(shù)。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用止血帶，可以有一個(gè)干凈的手術(shù)視野，且能明顯減少術(shù)中出血。但止血帶的使用有可能發(fā)生止血帶綜合征（如蒼白、水腫、關(guān)節(jié)僵直、運(yùn)動(dòng)無(wú)力及麻木感）、靜脈血栓、切口愈合不良、橫紋肌溶解等并發(fā)癥。目前，止血帶的使用主要有3種方法：（1）全程使用；（2）前半程使用，即術(shù)前開(kāi)始應(yīng)用，膝關(guān)節(jié)假體安放結(jié)束；（3）后半程使用，即截骨完成后開(kāi)始應(yīng)用，患肢加壓包扎后結(jié)束。徐莉莉等［13］對(duì)上述3種使用方法進(jìn)行試驗(yàn)，得出后半程使用止血帶能夠顯著減少總失血量，并且患者總體使用氣囊加壓止血的時(shí)間最短，減少了皮膚損傷的情況、術(shù)后肌間靜脈血栓形成的概率及縮短了術(shù)后切口缺血導(dǎo)致的紅腫時(shí)間，有利于患者的恢復(fù)。祝蒙見(jiàn)等［14］也得出相同結(jié)論。

5　控制性降壓

控制性降壓是一種常用的能夠有效減少術(shù)中出血的麻醉基本技術(shù)，在手術(shù)中應(yīng)用廣泛，對(duì)于血液管理，增加患者圍術(shù)期安全性，減少手術(shù)并發(fā)癥等十分重要。正常情況下，平均動(dòng)脈壓波動(dòng)在60～150mmHg（1 mm Hg= 0.133 kPa），腦血管可自動(dòng)調(diào)節(jié)和維持腦血流灌注量基本不變，但當(dāng)平均動(dòng)脈壓低于60 mm Hg時(shí)，腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能會(huì)減弱或消失，而老年人的這種調(diào)節(jié)功能較年輕人減退。李洪圖等［15］發(fā)現(xiàn)，通過(guò)藥物維持平均動(dòng)脈壓在60～80 mm Hg，高血壓患者降壓幅度不超過(guò)基礎(chǔ)血壓的20%～25%，術(shù)中失血量較未控制血壓組少100 mL左右，術(shù)后24、48、72 h引流量明顯少于未控制血壓組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故可將控制性降壓應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，但需嚴(yán)格控制降壓幅度。

6　纖溶抑制劑的應(yīng)用

纖溶抑制劑氨甲環(huán)酸（thromboxane，TXA）是一種賴氨酸合成衍生物，其影響凝血的機(jī)制主要是通過(guò)與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位（LBS）強(qiáng)烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而強(qiáng)烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，達(dá)到止血效果。TXA最早應(yīng)用于減少胸外科手術(shù)的出血，近年來(lái)逐步應(yīng)用于各種外科手術(shù)中，尤其在骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)中應(yīng)用廣泛，能明顯減少術(shù)中及術(shù)后的失血量［16］。TXA的用法及用量也是目前的研究熱點(diǎn)。Aggarwal等［17］通過(guò)前瞻性研究得出：術(shù)后平均總失血量靜脈應(yīng)用TAX組和局部應(yīng)用TAX組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而且局部應(yīng)用的止血效果及預(yù)后優(yōu)于靜脈應(yīng)用。Nawabi［18］的研究同樣證實(shí)了這點(diǎn)，而且未見(jiàn)深靜脈血栓等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。關(guān)于TXA的用量，目前文獻(xiàn)報(bào)道從10～20 mg/kg不等。胡旭棟等［19］將105例初次行TKA的女性患者隨機(jī)分為三組，每組35例，A組為試驗(yàn)組1：在安放完假體關(guān)閉切口前按10 mg/kg靜脈使用TXA；B組為試驗(yàn)組2：在相同時(shí)間點(diǎn)按15 mg/kg靜脈使用TXA；C組為對(duì)照組：不使用TXA。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組A組和B組引流量均少于C組；其中B組引流量最少，提示在TKA中安放完假體關(guān)閉切口前靜脈使用TXA，能夠減少圍術(shù)期失血量和輸血患者比例，15 mg/kg使用效果優(yōu)于10 mg/kg，且不增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。如何優(yōu)化TXA的用法及用量，仍需進(jìn)一步研究。目前本院膝關(guān)節(jié)置換術(shù)多采用全身局部聯(lián)合序貫療法控制出血，效果優(yōu)于單獨(dú)靜脈或局部用藥，且不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

7　適當(dāng)關(guān)閉引流管

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)由于出血量較大，特別是在松開(kāi)止血帶后前幾小時(shí)（2 h內(nèi)失血量占術(shù)后失血總量的37%，4 h內(nèi)失血量占術(shù)后失血總量的55%）［20］。故膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后為避免關(guān)節(jié)腔內(nèi)血腫形成、創(chuàng)口內(nèi)血液向周圍軟組織擴(kuò)散及從切口內(nèi)溢出影響切口愈合及增加感染風(fēng)險(xiǎn)，多常規(guī)留置引流管。Yildiz等［21］對(duì)53例患者進(jìn)行了回顧性研究，試驗(yàn)組30例術(shù)后6 h關(guān)閉引流管，對(duì)照組23例不關(guān)閉引流管，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者的Hb含量明顯高于對(duì)照組，引流量明顯低于對(duì)照組。宋黃鶴等［22］的研究也符合該結(jié)論。表明術(shù)后4～6 h內(nèi)關(guān)閉引流管可以減少術(shù)后失血量，且不增加患者術(shù)后感染及功能恢復(fù)的風(fēng)險(xiǎn)。

8　局部冰敷療法

局部冰敷療法用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要是通過(guò)增加血液黏稠度，加速血液凝固，降低膝關(guān)節(jié)局部溫度，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)周圍微血管網(wǎng)收縮，進(jìn)而達(dá)到止血目的；同時(shí)，冰敷還可以改變血管通透性，減輕炎癥性滲出。Adie等［23］通過(guò)對(duì)793例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后做冰敷療法患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)冰敷可減少置換術(shù)后失血量。但Kuyucu等［24］通過(guò)將60例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)冰敷療法對(duì)術(shù)后失血量及Hb含量并無(wú)顯著改變，但對(duì)置換術(shù)后疼痛及功能鍛煉有明顯效果。由于該研究樣本量較小，兩組比較無(wú)明顯差異，但目前臨床上仍常規(guī)使用局部冰敷療法，可減輕患者主觀不適。

9　加壓包扎

加壓包扎主要是通過(guò)一個(gè)直接壓迫，增大組織間隙間的壓力，減少血液滲出，達(dá)到減少失血的目的。Charalambide等［25］研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后加壓包扎患者的失血量較未包扎患者明顯減少，可有效控制傷口出血。王玉梅［26］采用隨機(jī)分組法將30例患者分為兩組（整體包扎法組和局部包扎法組）進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將棉墊包繞下肢周圍（范圍由踝關(guān)節(jié)上至大腿中上1/3）的整體包扎法較將棉墊包繞在膝關(guān)節(jié)周圍（范圍超過(guò)膝關(guān)節(jié)上下各10 cm）的局部包扎法出血量明顯減少。因此，推薦膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)應(yīng)用彈力繃帶由踝關(guān)節(jié)上至大腿中上1/3的整體加壓法進(jìn)行加壓包扎。

除上述措施外，自體血回輸、急性等容血液稀釋術(shù)、術(shù)中局部應(yīng)用止血藥物、改良后關(guān)節(jié)囊止血［27］等方法也能不同程度地減少圍術(shù)期失血量，降低異體血的輸血率。

綜上所述，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇及人們生活條件的改善，將會(huì)有更多的患者需要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，如何在圍術(shù)期減少失血、保證患者的安全、減少醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院時(shí)間等將成為臨床醫(yī)生關(guān)注的重點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)多種不同膝關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期血液保護(hù)方法的綜述發(fā)現(xiàn)，有些方法的應(yīng)用尚需進(jìn)一步研究，關(guān)于多種方法的聯(lián)合應(yīng)用，需要制訂個(gè)性化的方案，針對(duì)不同患者采取不同的血液保護(hù)方案。相信通過(guò)努力，一定可以降低異體輸血率，使患者順利度過(guò)圍術(shù)期。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.024

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（2016-03-25）