李秀娟綜述，彭艷瓊，王秀琴審校（遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川629000）

心理干預(yù)治療注射性疼痛研究進(jìn)展*

李秀娟綜述，彭艷瓊△，王秀琴審校（遂寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，四川629000）

注射/副作用；疼痛；心理療法；綜述

注射性疼痛是患者因針用藥過程中發(fā)生的常見不良反應(yīng)。據(jù)研究統(tǒng)計，國外每年約有12億人至少要經(jīng)歷一次注射，其中10%的人會產(chǎn)生注射性疼痛［1］，這將容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)和治療行為中斷［2］。雖然改良注射技術(shù)可以降低疼痛程度，但并不能完全避免［3］。有研究表明，痛覺是一種包括感覺辨別、認(rèn)知評價和情感動機(jī)的多維度復(fù)合感覺，即痛覺又受情感和認(rèn)知的影響［4］。因此，為了更有效緩解注射性疼痛，心理干預(yù)也應(yīng)加入其中。盡管國外有研究者系統(tǒng)評價了分散注意力、催眠療法和認(rèn)知行為干預(yù)這3種心理干預(yù)措施對降低兒童注射性疼痛的影響［5］，但是并沒有詳細(xì)闡述這3種心理干預(yù)類別下的子項目操作方法及發(fā)展方向，而我國也很少有人對其進(jìn)行綜述。因此，本研究就上述3種心理干預(yù)類別下的子項目操作方法和發(fā)展方向進(jìn)行綜述。

1　分散注意力

聽音樂、看電視、玩游戲、深慢呼吸等均屬簡單的分散注意力方法，這些方法雖然從整體上評價對降低注射性疼痛和焦慮是顯著有效的，但并不清楚具體是哪種方法有效，且不清楚這些方法是否能降低各種類型的針注射性疼痛［5］。前期有研究者指出，不同的分散注意力方法對注射性疼痛是有差異的，如玩電子游戲就比看電視能更有效降低疼痛［6］。Hartling等［7］系統(tǒng)評價了音樂療法對降低注射性疼痛的效果。但是很少有學(xué)者對其他分散注意力的類型開展系統(tǒng)或相互比較。近年來關(guān)于分散注意力的方法探索又有了新進(jìn)展，如虛擬現(xiàn)實（virtual reality，VR）技術(shù)被推到了管理兒童注射性疼痛的前沿，以及呼吸療法時相和頻率有了新發(fā)現(xiàn)。

1.1VRVR是將計算機(jī)合成的虛擬環(huán)境與人的視、聽、觸覺進(jìn)行交互，使患者產(chǎn)生一種身臨其境的感覺，有效地分散患者注意力，從而降低疼痛感知。VR軟件系統(tǒng)涵蓋虛擬現(xiàn)實環(huán)境構(gòu)造程序和相關(guān)數(shù)據(jù)庫等，而硬件系統(tǒng)則涵蓋電腦、聲音合成器和觸、動覺系統(tǒng)等［8］。1999年美國華盛頓大學(xué)附屬醫(yī)院最早將其用于2例嚴(yán)重?zé)齻那嗌倌昊颊撸^察發(fā)現(xiàn)這2例患者的焦慮和疼痛感均顯著降低，并且讓患者不知不覺地進(jìn)行皮膚伸展運動，促進(jìn)了燒傷組織康復(fù)［9］。但由于這套設(shè)備比較昂貴，VR技術(shù)主要用于一些慢性疼痛和急性中重度創(chuàng)傷性疼痛的研究，對注射性疼痛的研究還主要局限在小兒注射領(lǐng)域［10-11］。

1.2呼吸療法基于冥想、瑜伽和放松基礎(chǔ)上的自主控制呼吸技巧常常被用來調(diào)節(jié)疼痛和情緒［12］。但自主控制呼吸的技巧和影響機(jī)制并不完全一致。楊秀梅等［13］囑患者在腹部皮下注射前屏住呼吸幾秒鐘，待腹壁肌肉放松時注射，注射后恢復(fù)正常呼吸，結(jié)果顯示屏氣療法能顯著減輕患者疼痛強(qiáng)度。其解釋機(jī)制為：（1）屏氣療法可以防止針尖隨腹式或胸式呼吸局部滑動，從而減少周圍毛細(xì)血管和組織損傷。（2）讓患者集中注意力到屏氣上，可以幫助患者分離疼痛狀態(tài)和緩解焦慮情緒。

事實上，許多研究者都推薦用深慢呼吸來緩解患者注射性疼痛和焦慮，而且已被寫到兒科護(hù)理實踐指南中［14］。但眾所周知，呼吸頻率與呼吸相均有可能通過影響心血管活動來調(diào)節(jié)疼痛機(jī)制［15］。換句話說，進(jìn)針、推針或拔針的時相選擇可能會影響疼痛感知。王雪花等［16］采用自身對照法，在臍周左側(cè)采用慢呼吸的吸氣末進(jìn)針，呼氣相緩慢推注藥液，吸氣相暫停推注，如此反復(fù)進(jìn)行，直至注射完畢，在臍周右側(cè)采用常規(guī)皮下注射，結(jié)果顯示，兩組疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其可能機(jī)制為：（1）呼氣時皮下組織下陷，肌肉松弛，便于藥物迅速吸收，防止藥物集聚、濃度增加加重疼痛程度。（2）呼氣相因皮下組織牽拉力小，推注藥液阻力也相應(yīng)減小。Arsenault等［17］在最新研究中將20名健康志愿者隨機(jī)分成三組，接受10s的急性疼痛刺激，但在呼吸模式和呼吸相上有所不同。A組接受慢吸氣（4秒/次）慢呼吸（6次/分），B組接受快吸氣（2秒/次）慢呼吸（6次/分），C組接受快吸氣（2秒/次）正常呼吸（12次/分）。結(jié)果顯示，三組疼痛程度并沒有受呼吸模式所影響（P=0.30），但是吸氣階段與呼氣階段疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02），且大腦活動在吸氣階段也變慢。在吸氣階段痛覺降低有三方面的機(jī)制解釋：（1）通過此階段大腦活動減慢，從而阻礙了傷害感受器傳導(dǎo)至脊髓后角；（2）吸氣時血壓短暫升高而激活動脈壓力感受器，隨后舌咽和迷走神經(jīng)傳入，激活抑制痛覺機(jī)制；（3）被注射患者的注意力有可能更容易集中在呼吸模式的吸氣階段。但是類似于Arsenault等［17］的研究較少，而且其實驗樣本量很小，疼痛刺激時間太短，有可能會出現(xiàn)實驗結(jié)局偏倚風(fēng)險。并且很多研究證實慢呼吸模式確實能降低患者的焦慮情感，而情感與疼痛相互作用，這與Arsenault等［17］的研究結(jié)果不盡相同［18］。所以，呼吸相和呼吸頻率對疼痛的影響還需要進(jìn)一步研究。

2　催眠療法

催眠療法通常是改變?nèi)藗兊挠^念、行為和應(yīng)對的暗示，現(xiàn)已有200多年歷史，但是一直被科學(xué)的興趣和輿論動搖了數(shù)年。有研究指出，催眠療法可能更適用于降低兒童和青少年注射性疼痛，但是并沒有證明對哪個具體年齡段的兒童有效，也缺乏對成人注射性疼痛的研究［5，19］。催眠療法不同于簡單的分散注意力，它主要由專業(yè)的心理學(xué)家來執(zhí)教。Jensen等［20］描述了3種形式的催眠誘導(dǎo)：第1種是基本的倒計時感應(yīng)，如“當(dāng)我數(shù)著每一個數(shù)字，我想讓你想象一下我數(shù)的每一個數(shù)字，慢慢讓自己沉靜下來，一次比一次舒適……”；第2種是放松感應(yīng)，如“現(xiàn)在讓你的整個身體放松……讓你所有的肌肉都變軟……（等待約3 s），然后讓特殊肌肉群更放松……從你的右手……想象一下右手的肌肉和肌腱放松……”；第3種是安全場所感應(yīng)，如“讓自己去漂流，并發(fā)現(xiàn)自己在一個美妙的、美麗的、非常安全的地方……當(dāng)你踏上安全的地方，舒適的地方……你可以留心到一種解脫的感覺……一種深層的身心舒適感……釋放壓力……你可以真的放手，因為你知道你是如此的安全……”。催眠的方法有自我催眠和他人暗示催眠。有研究指出，催眠緩解疼痛的程度與催眠技能、患者特性、患者年齡等有關(guān)［21］。因此，催眠療法要求心理領(lǐng)域有經(jīng)驗的人根據(jù)患者的喜好和個體化來制訂。

3　認(rèn)知行為干預(yù)療法

認(rèn)知是用積極的態(tài)度幫助患者取代消極的理念，如自我積極的陳述“我能通過”而不是“這即將傷害到我”。行為干預(yù)是用積極或適應(yīng)性行為來取代消極或不適應(yīng)性行為，如觀看一部愉悅的電影，而不是讓其想象這個疼痛有多痛。認(rèn)知行為干預(yù)治療就是聯(lián)合認(rèn)知或行為中的一種或多種，其目的就是發(fā)展和應(yīng)用一些處理技術(shù)來減輕疼痛和緊張，這些處理技術(shù)包括注射前的程序溝通、分散注意力、催眠療法和放松技術(shù)等［5］。因此，實際上分散注意力、催眠療法和認(rèn)知行為干預(yù)的界限并不是非常明確的。放松療法是認(rèn)知行為干預(yù)技術(shù)中的一種，是指通過一定的肌肉放松訓(xùn)練程序，有意識地控制自身的生理心理活動，降低疼痛刺激的喚醒水平，達(dá)到減輕患者疼痛和緊張的反應(yīng)［22］。放松技術(shù)可以通過自我暗示或他人暗示來輔助。如董素亭等［23］用于針刺時的放松訓(xùn)練為：“先閉上眼睛，跟著操作者做深慢呼吸，再從右手到右臂、左手到左臂…再到雙腳，先用力使肌肉緊張再運用深慢的吸氣、屏氣和呼氣放松……”。實際上像靜息冥想、瑜伽、氣功等都可能讓患者肌肉群放松。

4　展　望

4.1臨床針注射實踐中期待廣泛推進(jìn)心理干預(yù)心理干預(yù)并不意味著只有心理學(xué)家才能做，相反，大多數(shù)干預(yù)措施如深慢呼吸、聽音樂、簡單的暗示與放松技術(shù)等是相當(dāng)簡單的，而且不需要設(shè)備輔助，可以直接被各種衛(wèi)生保健者和家庭成員使用。當(dāng)然，特定的心理干預(yù)措施如催眠術(shù)、膈肌呼吸、VR等需要專業(yè)人員來執(zhí)教。各種心理干預(yù)措施對疼痛的影響雖然還有待進(jìn)一步評價，但確實是無害的，能減輕患者焦慮情緒［18］。因此，不管是兒科還是成人科室在針注射等護(hù)理操作中都可以應(yīng)用心理干預(yù)來舒緩焦慮和疼痛。

4.2聯(lián)合心理干預(yù)較單一使用能更有效地降低疼痛感知有研究顯示，認(rèn)知催眠療法比單純的認(rèn)知療法效果優(yōu)越，催眠也有可能用到分散注意力，比如讓患者集中注意力到呼吸的速度和深度上，分離疼痛的感覺，降低疼痛感知［24］。另有研究提示，慢呼吸結(jié)合放松療法比單純的呼吸療法能更有效降低疼痛感知與交感神經(jīng)活動［25］。慢呼吸雖是生物反饋技術(shù)、氣功、冥想和瑜伽等的關(guān)鍵部分，但這些方法降低疼痛的研究結(jié)局卻并不一樣，這也可能說明降低疼痛感知并不單純靠慢呼吸起作用，也能合理解釋Arsenault等［17］關(guān)于呼吸頻率對疼痛程度僅有輕微影響的結(jié)論。因此，為了更有效地降低注射性疼痛，可能需要多種心理干預(yù)方法聯(lián)合使用。

4.3根據(jù)患者年齡、個人特性及疼痛性質(zhì)來開展心理干預(yù)有研究報道，疼痛受年齡、個體疼痛耐受度、情感和注意力等多方面因素的影響［23］。另外，不同性質(zhì)的損害刺激引起的痛覺信息加工也不同［26］。因此，在實施疼痛干預(yù)策略前應(yīng)仔細(xì)評估患者的年齡、個人特性和疼痛性質(zhì)，因人而異，因材施術(shù)。郝麗群等［27］根據(jù)患者年齡、文化程度、個性等將注射長效青霉素患者分為外向型、中間型、內(nèi)向型和膽小型分別進(jìn)行針對性的心理干預(yù)，結(jié)果顯示，針對性心理干預(yù)對緩解注射性疼痛效果顯著。

4.4未來研究方向

4.4.1呼吸相和呼吸頻率對疼痛的影響和機(jī)制目前還需要更多的大樣本、多中心、多亞組隨機(jī)對照試驗來分析。

4.4.2催眠療法被多數(shù)研究用于降低兒童和青少年注射性疼痛，但并沒有研究者證實到底對哪個年齡段的兒童和青少年有影響，而且很少有人將其用于成人研究。

4.4.3Uman等［5］2008年在系統(tǒng)評價中指出，認(rèn)知行為干預(yù)能顯著降低針注射性疼痛，但其2013年對5篇隨機(jī)對照試驗按報道疼痛的不同方法分類后發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為干預(yù)對降低其疼痛無顯著影響。但文中也談到，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)量和樣本量太少，還需要大樣本的隨機(jī)對照試驗來觀察其止痛療效。

4.4.4不同心理干預(yù)對止痛和舒緩焦慮的效果不完全一致。因此，同一種心理干預(yù)用于不同針型的注射或不同心理干預(yù)用于同一針型注射誰更有效，還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，心理干預(yù)用于注射性疼痛的研究有待推進(jìn)，其不同的心理干預(yù)應(yīng)用到不同針型注射其效果不完全一致，應(yīng)根據(jù)患者年齡、個人特性及疼痛性質(zhì)來開展個體化心理干預(yù)。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.020

A

1009-5519（2016）13-2012-04

四川省遂寧市中心醫(yī)院科研基金資助項目［2014（45）］。

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（2016-01-26

2016-02-06）