李　靜，曹永革，彭玲霞（河南省人民醫(yī)院感染性疾病科，河南鄭州450003）

中年肝豆?fàn)詈俗冃院喜⒓谞钕俟δ芸哼M(jìn)危重患者1例臨床護(hù)理

李靜，曹永革，彭玲霞
（河南省人民醫(yī)院感染性疾病科，河南鄭州450003）

肝豆?fàn)詈俗冃?；甲狀腺功能亢進(jìn)癥；血漿置換；血液濾過；病例報(bào)告

肝豆?fàn)詈俗冃裕╤epatolenticular degeneration，HLD），也稱Wilson病，是常染色體隱性遺傳性疾病，ATP7B基因突變導(dǎo)致ATP7B功能減弱或喪失，導(dǎo)致血清銅藍(lán)蛋白合成減少及膽道排銅障礙，蓄積在體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及K-F環(huán)等［1］。一般發(fā)病年齡多為5～35歲青少年，中老年也可發(fā)病，但概率明顯減少。病情多數(shù)進(jìn)行性加重，至晚期則因失代償期肝硬化、肝功能衰竭或并發(fā)感染而死亡。WD合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism，以下簡稱甲亢）后病情重，預(yù)后極差，本科收治了1例WD合并甲亢中年女性患者，因該患者病情危重且癥狀不典型，常規(guī)的護(hù)理措施不適合該患者，根據(jù)其臨床特點(diǎn)，對每一階段采取了針對性的診療及護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1病例資料患者，女，44歲，因“乏力、雙下肢水腫5個(gè)月，腹脹3個(gè)月余”于2014年10月15日入院。入院后患者一般情況差，鞏膜及全身皮膚重度黃染，并伴腕部震顫、口吃和書寫困難，查總膽紅素（TB）271 μmol/L，結(jié)合膽紅素（DB）126.1 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）249.12 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）310.83 U/L，血氨（NH3）73 μmol/L，游離三碘甲腺素（FT3）8.54 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）51.69 pmol/L，超敏促甲狀腺素（TSH）0.016μU/mL，清蛋白（ALB）30.3 g/L、血紅蛋白（Hb）62 g/L、血小板（PLT）35×109L-1及凝血酶原活動(dòng)度（PTA）19%；根據(jù)患者癥狀、體征結(jié)合血清學(xué)結(jié)果綜合分析，明確診斷為慢性肝功能衰竭、肝性腦病、甲亢；在患者及家屬知情同意后，遵醫(yī)囑給予內(nèi)科綜合治療（絕對臥床休息，補(bǔ)充足夠的能量，低蛋白飲食，脫水降顱壓，維生素，維持水、電解質(zhì)平衡，促肝細(xì)胞生長素針，腺苷甲硫氨酸針，復(fù)方甘草酸單銨針和還原性谷胱甘肽針、D-青霉胺（penieillamine，PCA）、丙硫氧嘧啶等），并予血漿置換（plasma exchange，PE）聯(lián)合血液濾過（hemofiltration，HF）術(shù)；治療2 d后，患者病情未見明顯改善，且出現(xiàn)煩躁、意識模糊、胡言亂語等精神癥狀，復(fù)查總膽紅素（TBIL）486μmol/L，結(jié)合膽紅素（DB）221.6μmol/L，ALT167.09U/L、AST 198.26 U/L，NH3178 μmol/L，F(xiàn)T3 4.25 pmol/L，F(xiàn)T4 34.3 pmol/L，TSH 0.020 μU/mL，ALB 36.3g/L、Hb 50 g/L、PLT 27×109L-1及PTA19%，血清銅藍(lán)蛋白（ceruloplasmin，CP）0.09 g/L，24 h尿銅結(jié)果顯示1 100 μg，根據(jù)復(fù)查結(jié)果及癥狀緊急進(jìn)行人工肝治療。

1.2綜合處置

1.2.1診療過程在診斷方面，該患者要高度警惕WD的可能：（1）不明原因的肝臟疾病，特別是各型肝炎病毒標(biāo)志物陰性者；（2）不明原因的神經(jīng)和精神癥狀或智力障礙；（3）對WD可疑者，可進(jìn)一步結(jié)合CP及尿銅測定，及早明確診斷，以改善預(yù)后。同時(shí)，患者CP水平降低，尿清銅水平升高，MRI頭顱平掃提示腦白質(zhì)脫髓鞘，擬診為HLD；考慮患者病情危重且復(fù)雜，申請全院各科進(jìn)行會(huì)診，會(huì)診專家建議：根據(jù)患者CP及24 h尿銅，同時(shí)結(jié)合臨床癥狀，明確診斷為WD（混合型），另外，依據(jù)患者甲狀腺功能結(jié)果（FT3、FT4水平均降低，TSH水平升高）明確診斷為甲亢。

治療主要采用方法：（1）低銅飲食，避免使用含銅高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟，巧克力等食物。（2）PCA治療，其機(jī)制是促進(jìn)CP合成，使銅從尿中排出，降低血銅水平；從小劑量（250 mg）開始逐漸增加，維持量為每天750mg，并囑患者需終生服藥，不得自行停藥［2］。同時(shí)，患者患有甲亢，一般情況差，不能行放射性131I治療，可口服硫脲嘧啶類藥物治療，遵醫(yī)囑開始口服丙硫氧嘧啶每天300mg，病情控制后逐漸減量，維持量每天50～150 mg，不得隨意停藥。鑒于WD中年患者預(yù)后差，TBIL水平一直未降至正常范圍，貧血持續(xù)存在，多次給予輸血及人工肝治療，同時(shí)對患者進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，經(jīng)積極治療后患者病情日漸趨于平穩(wěn)。

1.2.2心理干預(yù)患者WD合并甲亢雖神志清，但有吐字不清、手足顫動(dòng)、進(jìn)食困難等行為上的改變，首先與患者及親屬解釋行為改變的原因，使其理解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，因治療而得到改善，以減輕患者原有的因疾病而產(chǎn)生的壓力，提高對疾病的認(rèn)知水平。其次保持居室安靜和輕松的氣氛，限制訪視，避免外來刺激，滿足患者的基本生理及安全需要。囑患者勿飲酒、咖啡、濃茶，以減少環(huán)境和食物中對患者的不良刺激；最后了解其心境變化，患者意識清醒時(shí)，與患者共同探討控制情緒和減輕壓力的方法，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)放松，避免精神緊張和注意力過度集中；且向患者及家屬介紹人工肝PE聯(lián)合HF的必要性、方法、過程，并交代人工肝過程均有技術(shù)熟練的護(hù)士操作，使其減少顧慮積極配合治療。

1.2.3PE聯(lián)合HF護(hù)理患者NH3、ALT、AST及TBIL明顯升高，根據(jù)2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝功能衰竭與人工肝學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組制訂的《肝衰竭診療指南》［3］評估患者需盡快進(jìn)行PE聯(lián)合HF減輕內(nèi)毒血癥。

1.2.3.1PE聯(lián)合HF前的護(hù)理PE、HF治療所用儀器為偉力-8888血液凈化裝置。PE：采用單針雙腔導(dǎo)管在股靜脈或鎖骨下靜脈建立通道，治療后用肝素鈉封管留置再用。每次血漿置換量為2 000～3 000 mL，血液流速為100～150 min-1，血漿分離速度是血流速的25%。每例患者根據(jù)病情治療1～3次，每3～4天進(jìn)行1次PE治療，每次平均治療2～4 h。術(shù)前常規(guī)給予肝素鈉抗凝、異丙嗪及小劑量地塞米松預(yù)防過敏處理。血漿置換過程中每置換1 000 mL血漿，常規(guī)給10%葡萄糖酸鈣10mL，置換結(jié)束后根據(jù)情況給予魚精蛋白10～25 mg靜脈注射，并予新鮮冷沉淀6 U。HF：置換液為Port配方，根據(jù)血鉀濃度調(diào)整置換液中氯化鉀的量，除碳酸氫鹽外，其余液體裝入輸液袋中同步輸入，采用前稀釋法輸入置換液，血漿流量200～250 min-1，每天置換24 000～32 000mL。抗凝法首劑用肝素鈉12 500 U，追加肝素鈉2～5 mg/h。有嚴(yán)重出血傾向時(shí)停用抗凝劑。對有高熱的患者調(diào)低血液濾過置換液的溫度至35℃左右。根據(jù)患者結(jié)膜水腫及其他臨床表現(xiàn)等情況，決定每次濾過時(shí)超濾液體量及間隔時(shí)間。治療時(shí)密切監(jiān)測各項(xiàng)壓力的變化情況及肉眼觀察血漿分離器及血濾器的外觀變化，治療完畢后用100～150mL生理鹽水沖洗血管路及濾器。治療24 h后復(fù)查肝功能、NH3、凝血指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察比較患者癥狀及指標(biāo)的前后變化。

1.2.3.2PE聯(lián)合HF中的病情觀察及護(hù)理在PE聯(lián)合HF過程中需采用合理的抗凝方案，避免治療時(shí)發(fā)生凝血和治療結(jié)束后發(fā)生出血，此患者在沖洗管路時(shí)遵醫(yī)囑用1 000 mL生理鹽水加100 mg肝素鈉沖洗［4］，術(shù)中持續(xù)低劑量肝素應(yīng)用，術(shù)中、術(shù)后無出血發(fā)生；在PE聯(lián)合HF過程中靜脈滴注大量異體血漿，容易發(fā)生變態(tài)反應(yīng)；冰凍血血漿中含有的枸櫞酸鈉可與人體內(nèi)鈣離子結(jié)合至低鈣血癥。為避免以上危急狀況出現(xiàn)，在治療過程中認(rèn)真聆聽患者的注射并仔細(xì)觀察患者是否出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、皮疹、皮膚瘙癢、支氣管哮喘等過敏癥狀的發(fā)生。

1.2.3.3PE聯(lián)合HF后護(hù)理PE聯(lián)合HF后為防止血栓形成堵管，用肝素鹽水封管，此過程采用各10 mL生理鹽水將雙腔導(dǎo)管內(nèi)血液沖回，抽吸肝素分別由動(dòng)、靜脈端內(nèi)注入1.2、1.3 mL封管，最后予無菌紗布將導(dǎo)管末端包扎固定。此后由護(hù)士需做好交接班記錄，并交代需監(jiān)測患者的穿刺處敷料、生命體征、電解質(zhì)、凝血功能等術(shù)后化驗(yàn)指標(biāo)變化，注意是否有不良反應(yīng)發(fā)生。隔天需更換封管的肝素鹽水10 mL，更換前將管內(nèi)1.2、1.3mL封管液抽出棄之，再注入新封管液后包扎固定好；評估患者病情，若無需行人工肝治療可拔管，拔管后以無菌紗布覆蓋并按壓穿刺點(diǎn)15 min，用含碘消毒劑消毒后以紗布覆蓋、彈力膠布加壓妥善固定。

1.4預(yù)后患者共住院21 d，共行7次人工肝治療，治療過程中、后未發(fā)生過敏反應(yīng)及低血鈣反應(yīng)，自入院第2天開始TBIL 486 μmol/L，PTA 19%，出院復(fù)查TBIL 106 μmol/L，PTA升至65%，給予拔出中心靜脈導(dǎo)管，停止人工肝治療。

2　討　論

WD是常染色體隱性遺傳性疾病，本病的患病率大約為1/3萬，而致病基因的攜帶率為1/90～1/150；已在WD患者發(fā)現(xiàn)500個(gè)以上基因突變，并已證實(shí)其中380個(gè)基因突變與WD發(fā)病有關(guān)；其致病基因ATP7B定位于染色體13q14.3，是一種編碼銅轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)P型ATP酶的基因，ATP7B基因突變導(dǎo)致ATP7B功能減弱或喪失，導(dǎo)致CP合成減少及膽道排銅障礙，蓄積體內(nèi)的銅離子在肝、腦、腎、角膜等處沉積，引起進(jìn)行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及K-F環(huán)等［1，5］。一般發(fā)病年齡多于5～35歲青少年，中老年也可發(fā)病，但概率明顯減少，且預(yù)后差，本觀察中患者為中年女性，在臨床工作中容易漏診。

若WD長期蓄積于肝臟而得不到有效救治，可使病情惡化并向肝功能衰竭發(fā)展。肝功能衰竭患者由于肝細(xì)胞壞死，大量毒素、炎癥介質(zhì)及其他有害物質(zhì)積聚，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞的損傷，病情積聚惡化甚至危及生命［4］。另外，甲亢是由多種原因引起的和（或）血循環(huán)中甲狀腺激素水平增高所致的一組常見的內(nèi)分泌疾病，臨床上以高代謝征群、甲狀腺腫大，突眼癥、神經(jīng)及心血管系統(tǒng)功能紊亂為特征，若治療不當(dāng)引起甲狀腺危象，可導(dǎo)致生命危險(xiǎn)［6］。該患者同時(shí)患有WD及甲亢，二者均可使人產(chǎn)生精神癥狀，均對肝臟功能有損害［7-8］，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者及家屬做好充分的溝通，使家屬了解患者病情、告知精神癥狀的出現(xiàn)與疾病的發(fā)生、發(fā)展有密切關(guān)系，同時(shí)給患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療，達(dá)到滿意的治療效果。

因此，對于此例危重患者，應(yīng)盡早進(jìn)行PE聯(lián)合HF治療，盡快清除患者體內(nèi)大量的中、小毒素，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減輕肝臟炎癥，為損傷肝細(xì)胞的再生贏得了寶貴的時(shí)間［4］，PE聯(lián)合HF后TBIL及癥狀均有所好轉(zhuǎn)；在PE聯(lián)合HF過程中需及時(shí)判斷患者體外循環(huán)的出凝血情況，避免因血栓形成或機(jī)體出血而無法進(jìn)行有效的治療，治療過程中護(hù)理人員密切觀察患者生命體征，有效地預(yù)防和處理不良反應(yīng)，確保患者安全。

［1］王琳，楊松，成軍.2012版歐洲肝臟病學(xué)《Wison病臨床診療指南》解讀［J］.中國肝臟病雜志，2012，4（2）：34-40.

［2］楊健.肝豆?fàn)詈俗冃缘难芯窟M(jìn)展（三）［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（8）：1172-1176.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝組.肝衰竭診療指南（2012年版）［J］.實(shí)用肝病雜志，2013，16（3）：210-216.

［4］王銀銀，黃建榮.人工肝治療肝衰竭研究進(jìn)展［J］.臨床內(nèi)科雜志，2014， 31（8）：509-512.

［5］楊健.肝豆?fàn)詈俗冃缘难芯窟M(jìn)展（一）［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24（6）：892-898.

［6］許虹.原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)臨床診治研究進(jìn)展［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（6）：11-12.

［7］田沂，楊旭，蔣永芳.肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吒喂δ芗案闻K病理分析［J］.中華消化雜志，2007，12（27）：817-819.

［8］畢禮明，陳英蘭.甲狀腺功能亢進(jìn)相關(guān)性肝損害認(rèn)識進(jìn)展［J］.山西醫(yī)藥雜志，2015，44（9）：1001-1003.

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