鄧　岡（萬州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，重慶404000）

鼻咽癌誤診為慢性鼻竇炎伴息肉1例

鄧岡
（萬州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻喉科，重慶404000）

鼻咽腫瘤；誤診；慢性??；鼻竇炎；息肉；病例報告

鼻咽癌是耳鼻咽喉科常見的惡性腫瘤，為耳鼻咽喉科惡性腫瘤之首［1］，占全身惡性腫瘤的30.97%，占頭頸部惡性腫瘤的78.08%，占上呼吸道癌的92.99%。由于早期臨床癥狀不典型，常被慢性鼻竇炎、鼻息肉、中耳炎等疾病臨床癥狀所掩蓋，加之位置深，且較隱蔽，故在臨床工作中容易造成誤診。本科2015年5～7月收治1例鼻咽癌誤診病例，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者，女，68歲，因“反復(fù)鼻阻、流膿涕6個月”于2014年6月20日入院?；颊呷朐呵盁o明顯頭昏、頭痛，無耳閉塞、聽力下降及涕中帶血。入院查體：患者體質(zhì)量無減輕，生命體征平穩(wěn)，頸部淋巴結(jié)無腫大、外鼻無明顯畸形，鼻前庭皮膚無癤腫、雙側(cè)鼻腔黏膜色暗紅，雙側(cè)總鼻道內(nèi)可見膿性分泌物及大量鮮荔枝肉狀，半透明樣新生物，表面光滑，觸之不易出血，鼻中隔向左側(cè)偏曲，雙側(cè)中、下鼻甲窺及不全，鼻咽部不能窺見。輔助檢查：（1）副鼻竇CT示，雙側(cè)鼻腔可見軟組織填充并延伸至鼻咽部，右側(cè)鼻甲不清，鼻中隔偏曲，雙側(cè)上頜竇、篩竇、額竇、蝶竇密度增高，以左側(cè)為明顯，竇壁骨質(zhì)部分吸收，CT診斷意見為鼻腔及副鼻竇征象，考慮慢性炎癥并發(fā)息肉形成的可能。（2）電子鼻咽鏡檢查，雙側(cè)鼻腔黏膜色暗紅，雙側(cè)總鼻道內(nèi)可見膿性分泌物及大量鮮荔枝肉狀，半透明樣新生物，表面光滑，觸之不易出血，鼻中隔向左側(cè)偏曲，雙側(cè)中、下鼻甲窺及不全，鼻咽部不能窺見。入院診斷：（1）慢性鼻竇炎；（2）鼻中隔偏曲；（3）鼻腔新生物待查。入院后予以抗炎止血對癥治療，積極完善相關(guān)檢查，并在局部麻醉下行鼻腔新生物活檢，結(jié)果顯示，息肉。明確無絕對手術(shù)禁忌證后，在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔黏膜下矯正術(shù)+鼻竇開放+鼻腔新生物摘除術(shù)。術(shù)中用動力系統(tǒng)削除左側(cè)鼻腔部分新生物后可見后鼻孔及鼻咽部有大量肉芽腫樣新生物，質(zhì)地碎，表面粗糙不平，伴大量壞死組織，予以切除后分別送病理檢查，病理結(jié)果顯示，（1）（左側(cè)鼻咽部、后鼻孔）非角化型分化性癌；（2）（雙側(cè)鼻道）息肉，術(shù)后修整診斷為鼻咽癌。

2　討　論

鼻咽癌在世界各大洲均有發(fā)現(xiàn)，中國是世界各大洲中鼻咽癌的最高發(fā)地區(qū)之一，僑居世界各地的華人，鼻咽癌的發(fā)病率也居較高水平。國內(nèi)鼻咽癌的分布有明顯的地區(qū)性差異，多見于中國南方的廣東、廣西、湖南、福建、江西等省。近年來，北方地區(qū)的發(fā)病率有增高趨勢。鼻咽癌以男性居多，其發(fā)病率為女性的2～3倍，我國病例報道年齡分布在3～90歲，但30～50歲是高發(fā)年齡區(qū)［2］。

鼻咽癌早期臨床癥狀多表現(xiàn)為涕中帶血或痰中帶血、耳鳴、聽力下降、頭痛，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為鼻出血、持續(xù)性鼻塞及頭痛。由于早期臨床癥狀不典型，常常被誤診為慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、分泌性中耳炎等。該例患者誤診的主要原因有：（1）患者主要以慢性鼻竇炎伴息肉的臨床癥狀就診，表現(xiàn)為鼻阻、流膿涕，掩蓋了鼻咽癌的原發(fā)癥狀；（2）患者無明顯頭昏頭痛，無耳閉塞、聽力下降及涕中帶血等鼻咽癌的癥狀，觸診頸部淋巴結(jié)無腫大；（3）副鼻竇CT檢查：雖然雙側(cè)鼻腔可見軟組織填充并延伸至鼻咽部，但是未發(fā)現(xiàn)鼻腔及鼻咽部骨質(zhì)有破壞，鼻咽部周圍重要組織結(jié)構(gòu)無異常改變；（4）術(shù)前進(jìn)行電子鼻咽鏡檢查，符合鼻息肉特征，但是由于鼻腔新生物遮擋了鼻咽部，未能看清鼻咽部的解剖結(jié)構(gòu)；（5）術(shù)前病理活檢僅局限于鼻腔，而鼻咽部新生物未能取到；（6）患者為68歲女性，不是鼻咽癌的高發(fā)年齡。

早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌的關(guān)鍵是要進(jìn)行鼻咽部檢查，這是早診斷的唯一途徑，臨床上常用方法有間接鼻咽鏡、纖維鼻咽鏡、鼻內(nèi)鏡和X線片、CT、MRI等。由于掃描平面及層距的關(guān)系，行副鼻竇CT掃描時，有遺漏鼻咽部病變的可能。因此，對臨床可疑鼻咽癌者，特別是副鼻竇CT提示鼻咽部有軟組織密度影的，最好再進(jìn)行鼻咽部的CT或核磁共振檢查，可有效避免遺漏早期鼻咽部的病變。同時一定要進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，因內(nèi)鏡照明好，鏡像清晰，能夠比較準(zhǔn)確地判斷病變部位、來源及與周圍組織的關(guān)系，及時發(fā)現(xiàn)病變［3］。檢查一定要仔細(xì)，力爭看清鼻咽部所有結(jié)構(gòu)，特別是鼻咽頂后壁及側(cè)壁，此處為鼻咽癌的多發(fā)部位［4］。該例患者雙側(cè)總鼻道內(nèi)可見膿性分泌物及大量鮮荔枝肉狀，半透明樣新生物，如果作者直接進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查，鼻咽部是不能被充分暴露的。此時，臨床醫(yī)生可以先吸盡鼻腔膿性分泌物，同時用1%丁卡因、腎上腺素棉片收縮，待鼻腔新生物充分縮小后再進(jìn)行檢查，最大限度地窺清鼻咽部的所有解剖結(jié)構(gòu)。

目前，鼻咽癌最終確診完全依賴活檢，鼻咽部腫瘤活檢是診斷鼻咽癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。對于高度懷疑病例，一定要及時在電子鼻咽鏡下活檢［5］，以便及時、明確診斷，確定治療方案。在取活檢時，盡量取深部組織，盡可能不取表淺組織，必要時可反復(fù)多次活檢，對隱若性鼻咽癌患者可在鼻內(nèi)鏡下結(jié)合鼻咽CT定位取材，以提高其陽性率。

綜上所述，由于鼻咽癌早期臨床癥狀不典型，且位置深、較隱蔽，在臨床工作中容易造成誤診。為了降低鼻咽癌的誤診率，在臨床工作中要多學(xué)習(xí)、多總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，不斷提高自己的診斷水平。當(dāng)被高度懷疑鼻咽癌時，要將鼻咽部的CT或核磁共振檢查及鼻內(nèi)鏡檢查作為常規(guī)檢查項目，同時術(shù)前檢查一定要仔細(xì)，最大限度地窺清鼻咽部的所有解剖結(jié)構(gòu)。檢查中一旦發(fā)現(xiàn)有新生物時要及時進(jìn)行病變組織病理活檢，必要時可重復(fù)活檢，待病理檢查結(jié)果回來后在進(jìn)一步確定治療方案。

［1］林森，黃振校，李文峰，等.初發(fā)鼻咽癌差異基因的染色體定位及功能分析［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2010，17（9）：455-457.

［2］韋保和，勞國平，蘇麗，等.鼻咽癌患者發(fā)病年齡趨勢分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（29）：83-86.

［3］林振華，何繼忠.鼻內(nèi)窺鏡檢查在鼻咽癌早期診斷中的應(yīng)用［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2008，21（4）：344-345.

［4］黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：390.

［5］盧杰，劉正忠.不同方式鼻咽部活檢術(shù)診斷鼻咽癌的臨床應(yīng)用［J］.中國民族民間醫(yī)藥雜志，2010，19（2）：107-108.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.04.066

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1009-5519（2016）04-0634-02

（2015-10-14）