周逸雪，林　英（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶402160）

巨大肌壁間子宮平滑肌瘤黏液樣變性繼發(fā)血小板升高1例

周逸雪，林英（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶402160）

平滑肌瘤；子宮腫瘤；血小板增多；病例報告

子宮肌瘤變性是指肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)，可引起月經(jīng)改變、腹痛等，子宮肌瘤伴腹痛、感染、黏液樣變性合并血液改變非常少見。臨床醫(yī)生應(yīng)認識到排除血液系統(tǒng)疾病、抗感染治療后血小板仍處于高水平狀態(tài)，提示血液改變可能與子宮肌瘤變性、感染有關(guān)。本文報道1例巨大肌壁間子宮肌瘤黏液樣變性繼發(fā)血小板升高罕見病例，旨在為臨床診治提供思路。

1　臨床資料

患者，47歲，因自覺下腹包塊8+個月、陰道流血10 d、腹痛3 d于2015年12月2日收入本院。既往月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期4～5 d，量中，色暗紅，偶有血凝塊，無痛經(jīng)，白帶正常，無異味，末次月經(jīng)2015年6月20日。入院8+個月前患者平臥時捫及臍下一包塊，伴經(jīng)量逐漸增加，有血凝塊，經(jīng)期延長至8～10 d，偶感乏力、下腹及腰骶脹痛；10 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，持續(xù)至今，量時多時少，多時同月經(jīng)量，少時呈點滴狀，淋漓不盡；3 d前無明顯誘因出現(xiàn)下腹劇烈疼痛，休息及改變體位均無緩解，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等；就診于本院急診科，查尿人絨毛膜促性腺激素陰性，彩色多普勒超聲（彩超）檢查：子宮實性占位。遂以盆腔包塊待查收入住院治療。患者患病以來精神、睡眠、食欲可，大、小便正常，體質(zhì)量無明顯變化。入院時查體：生命體征平穩(wěn)，下腹膨隆，可捫及包塊平臍，有壓痛、反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚已產(chǎn)式；陰道通暢，黏膜皺襞正常，可見少量暗紅色血性分泌物，伴異味；宮頸肥大，光滑，無接觸性出血；子宮增大如孕5+個月，后壁凸起明顯，質(zhì)中，活動欠佳，壓痛明顯；雙附件捫診不清楚。彩超檢查：子宮前位，增大，形態(tài)失常，后肌壁被一大小16.0 cm×10.8 cm偏強回聲團塊占據(jù)，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰，內(nèi)回聲不均質(zhì)，彩色多普勒血流顯像為周圍探及少許血流信號，雙側(cè)卵巢未見滿意顯示，提示子宮實性占位；CT檢查：子宮肌壁見大小15.0 mm×15.0 mm囊性腫塊影向上突入腹腔，向下擠壓膀胱，周圍腸道受壓推移，囊內(nèi)壁光整，其內(nèi)密度欠均勻，增強囊壁明顯強化；膀胱不規(guī)則充盈，壁厚均勻，其內(nèi)未見明顯異常密度影；盆腔未見腫大淋巴結(jié)及積液，提示子宮局部囊實性占位性病變，子宮肌瘤？血常規(guī)檢查：白細胞（white blood cell，WBC）23.0× 109L-1，血紅蛋白 98 g/L，血小板計數(shù)（blood platelet count，Plt）439×109L-1；凝血功能檢查：凝血酶原時間（prothrombin time，PT）19.3s，活化部分凝血活酶時間69.1 s，國際標準化比值1.66；PT活動度63.8%，纖維蛋白原4.3 g/L；性激素檢查：雌二醇23.36 pg/mL；尿促卵泡素49.03 mIU/mL，黃體生成激素14.62 mIU/mL，黃體酮0.24 ng/mL，催乳激素24.23 ng/mL。腫瘤標志物、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖、胸片等檢查均未見異常。入院診斷：（1）盆腔包塊待查：子宮肉瘤？子宮肌瘤？（2）生殖道感染；（3）輕度失血性貧血。入院后給予抗感染、止血、止痛等對癥治療，進行腸道、陰道準備，備血等，做好醫(yī)患溝通后于2015年12月9日在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見子宮前位，增大如孕5+個月，后肌壁見一大小18.0 cm×15.0 cm×14.0 cm肌瘤樣組織，切面呈紅褐色，編織狀、質(zhì)韌；雙附件外觀無明顯異常。術(shù)中冰凍切片檢查：（子宮）良性病變。術(shù)后病理檢查：子宮肌壁間平滑肌瘤伴黏液樣改變，子宮內(nèi)膜息肉，內(nèi)膜呈增生期改變。免疫組織化學(xué)檢查：肌瘤（小灶+），孕激素受體（小灶+）；內(nèi)膜：雌激素受體（強+），孕激素受體（強）。術(shù)后第1天血常規(guī)檢查：WBC 15.9×109L-1，Plt 598×109L-1。請血液內(nèi)科會診考慮為繼發(fā)性血小板增多。給予抗血小板聚集藥物治療。WBC于術(shù)后第5天恢復(fù)正常，Plt于術(shù)后21 d恢復(fù)正常，預(yù)后良好。

2　討　論

子宮平滑肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，以40～50歲發(fā)病率最高，占51.2%～60.9%［1-2］。本文患者有以下特點：（1）年齡47歲，出現(xiàn)經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，但未予足夠重視；自覺下腹包塊后在診治過程中仍拒絕手術(shù)治療；直到出現(xiàn)劇烈腹痛才急診入院。（2）子宮肌瘤大小懸殊，導(dǎo)致子宮體積增大；瘤體增大超過大骨盆稱為巨大子宮肌瘤，在生長過程中由于血供障礙，導(dǎo)致營養(yǎng)不良可發(fā)生多種變性，如玻璃樣變、囊性變、紅色樣變、肉瘤樣變、鈣化等，其中黏液樣變性較少見［1］。（3）此類平滑肌瘤常需與子宮肉瘤及子宮肌瘤肉瘤樣變性鑒別［3］。本文患者術(shù)前未確診；術(shù)中見子宮后肌壁一大小18.0 cm×15.0 cm×14.0 cm肌瘤樣組織，切面呈紅褐色，編織狀、質(zhì)韌，冰凍切片檢查提示為（子宮）良性病變；術(shù)后證實為子宮平滑肌瘤。（4）血小板增多與WBC升高呈正相關(guān)，但與中性粒細胞及淋巴細胞水平無明顯關(guān)聯(lián)，提示細菌和病毒感染均可造成血小板增多，WBC升高可提示感染和炎性反應(yīng)較重，可見重癥感染更易導(dǎo)致血小板增多；也可能是由于血小板功能及結(jié)構(gòu)障礙導(dǎo)致反復(fù)出血，血小板長期持續(xù)性增高，其高聚集性，導(dǎo)致血黏度增加，組織缺氧，易在小血管內(nèi)形成微血栓或凝塊導(dǎo)致子宮肌瘤變性。此外，近年來研究表明，血小板異常升高的發(fā)病機制可能與JAK-2基因v61 7F突變有關(guān)［4-5］。（5）本文患者子宮肌瘤伴劇烈腹痛、感染、黏液樣變性合并血液改變非常少見，術(shù)前考慮為生殖道感染，抗感染治療后效果不明顯，但行子宮切除術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，WBC、Plt明顯下降，術(shù)后第21天血常規(guī)恢復(fù)正常，提示血液改變可能與子宮肌瘤變性、感染有關(guān)，排除了血液系統(tǒng)疾病的可能。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.069

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1009-5519（2016）17-2779-02

2016-04-24）