吳嘉興（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西桂林541199）

·案例分析·

開腹微波消融治療尾狀葉腫瘤3例

吳嘉興（桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽外科，廣西桂林541199）

剖腹術(shù)；微波/治療應(yīng)用；肝腫瘤/外科學(xué)；病例報告

尾狀葉深在肝臟內(nèi)部，位于第一肝門、第二肝門和第三肝門之間，即位于下腔靜脈、肝靜脈主干和門靜脈之間。因而肝尾狀葉腫瘤切除術(shù)一直是肝臟外科的“禁區(qū)”。同時，尾狀葉具有多雙側(cè)、多源性血供、多渠道的靜脈流出道，尾狀葉惡性腫瘤對肝動脈栓塞化療等治療方法療效均較差。尾狀葉切除曾被黃志強院士稱為“肝葉切除的最后領(lǐng)域”。近20年來，隨著人們對尾狀葉解剖結(jié)構(gòu)的進一步了解，肝臟血流阻斷技術(shù)及手術(shù)器械和操作水平不斷提高，尾狀葉切除例數(shù)逐漸增多，且出現(xiàn)了巨大尾狀葉腫瘤切除［1-2］、腹腔鏡尾狀葉腫瘤切除［3］，甚至機器人尾狀葉腫瘤切除［4］。然而有些特殊的尾狀葉腫瘤在開腹探查后才發(fā)現(xiàn)難以切除！此時，微波消融可另辟蹊徑，起到意想不到的效果。為此，本文通過分析3例經(jīng)開腹微波消融治療的尾狀葉腫瘤患者的臨床資料，以探討其在尾狀葉腫瘤治療中的價值。

1　臨床資料

1.1病例1患者，女，48歲。2013年9月收入院。術(shù)前診斷為尾狀葉巨大血管瘤。術(shù)中探查：血管瘤大小9.6 cm×6.4 cm，包繞下腔靜脈生長，邊界不清，在夾閉其周圍動脈（肝固有動脈）后無明顯縮小。術(shù)者認為該血管瘤與周圍肝組織存在密集的血管網(wǎng)，切除難度極大，故給予微波消融。操作過程：在血管瘤周邊選取一點插入微波針消融，該處灼燒完成后更換另一點，直到血管瘤周圍完全萎縮碳化，之后進一步消融血管瘤基底部致其完全毀損。術(shù)中出血約200 mL，術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪2年余未見復(fù)發(fā)。

1.2病例2患者，男，44歲。2013年10月收入院。術(shù)前診斷為第Ⅷ段肝細胞癌。術(shù)中探查：肝臟表面未見明顯異常，術(shù)中超聲顯示腫瘤位于距離肝表面約2.0 cm，位于肝中靜脈及肝右靜脈之間并向后方延伸，即第Ⅷ段和尾狀突上緣（第Ⅰ段），大小4.0 cm×3.0 cm，邊界不清。因腫瘤位于Ⅰ、Ⅷ段深部，切除難度大、風(fēng)險高，故給予腫瘤活檢聯(lián)合微波消融術(shù)。首先用電刀切除腫瘤表面肝組織，然后用活檢針吸取少許腫瘤組織送病理檢查，最后在超聲引導(dǎo)下將微波針插入瘤體內(nèi)合適位置行多點微波消融。術(shù)中出血約200 mL，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，病理檢查為中分化肝細胞癌，隨訪2年余未見復(fù)發(fā)。

1.3病例3患者，女，52歲。2015年8月收入院。術(shù)前診斷為卵巢癌根治術(shù)后尾狀葉、第一肝門及脾轉(zhuǎn)移。患者腹脹不適，但各器官及系統(tǒng)檢查無異常，應(yīng)其要求給予手術(shù)治療。術(shù)中見尾狀葉腫瘤位于腔靜脈旁及尾狀突，大小3.0 cm×2.0 cm，呈灰白色，質(zhì)地堅硬，包膜完整；第一肝門腫瘤大小4.0 cm×3.0 cm，呈灰白色，質(zhì)地堅硬，包膜完整；脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；腹腔內(nèi)其他部位未見轉(zhuǎn)移灶。術(shù)中取尾狀葉腫瘤組織送快速病理檢查，結(jié)果為轉(zhuǎn)移性腺癌。因患者為卵巢癌晚期，無法行腫瘤根治性切除術(shù)，預(yù)后不佳，故給予尾狀葉轉(zhuǎn)移癌微波消融、脾切除、肝門部轉(zhuǎn)移癌切除術(shù)。術(shù)中出血400 mL，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，隨訪7個月未見復(fù)發(fā)。

2　討　論

由于術(shù)前影像學(xué)檢查和術(shù)中探查結(jié)果存在差異，致使一些術(shù)前認為可切除的尾狀葉腫瘤在開腹后才發(fā)現(xiàn)難以切除，如本文所述的3例特殊尾狀葉腫瘤患者。當然，尾狀葉腫瘤能否切除不僅與腫瘤位置、大小及是否侵犯周圍血管和臟器有關(guān)，且更與外科醫(yī)生的手術(shù)水平有關(guān)。

單純尾狀葉切除術(shù)包括3個步驟：（1）控制尾狀葉流入血流，左側(cè)于靜脈韌帶裂后方離斷來源于門靜脈左側(cè)、肝動脈左側(cè)的尾狀葉血管，右側(cè)于肝門板后方離斷來源于門靜脈右支、肝動脈右支的尾狀葉血管；（2）控制尾狀葉流出血管，離斷肝短靜脈包括右肝后下靜脈及較少存在的右后上靜脈；（3）離斷尾狀葉與Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ段之間的肝實質(zhì)鏈接，移除尾狀葉。而對本文患者尾狀葉腫瘤的切除，肝膽外科醫(yī)生通常采用前入路繞肝提拉法或聯(lián)合肝葉切除法［5］。前入路繞肝提拉法要求術(shù)者具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗，且冒極大風(fēng)險建立肝后隧道以便從肝中線離斷肝實質(zhì)和避免斷肝過程中損傷下腔靜脈，而當腫瘤太大或侵犯肝后下腔靜脈前間隙時建立肝后隧道非常困難，甚至不可能［6-7］。目前，國內(nèi)能采用這種方法切除尾狀葉腫瘤的醫(yī)院并不多。而聯(lián)合肝葉切除雖然能提供相對良好的手術(shù)視野，但手術(shù)難度依然不小，且還不能用于嚴重肝硬化或殘肝體積小的患者。

當開腹后面對難以切除的尾狀葉腫瘤時可采用微波消融，該技術(shù)通過高頻電磁波使組織中的偶極分子（尤其是水分子）震蕩產(chǎn)生熱量并導(dǎo)致探針周圍的組織凝固壞死，而壞死的腫瘤細胞可釋放腫瘤抗原刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)抗體，從而增強機體抗瘤效果［8］。與射頻消融比較，微波消融具有不存在熱沉效應(yīng)（血管內(nèi)血液流動將血管周圍熱量帶走）和不依賴組織傳導(dǎo)熱量的優(yōu)點，因而可用于消融大血管周圍腫瘤且不易損傷大血管［9］。與經(jīng)皮或經(jīng)腹腔鏡微波消融比較，開腹微波消融具有直視下操作，暴露良好，布針容易、燒灼完全且不易過多凝固周圍非腫瘤組織等優(yōu)點。為防止術(shù)中穿破或灼傷管壁引起大出血或膽瘺，術(shù)中常需在B超引導(dǎo)下進行微波針穿刺且針尖距離大血管或膽管1 cm左右［10］。有研究表明，肝癌微波消融與射頻消融比較，完全消融率和術(shù)后生存率相當，但并發(fā)癥更少，復(fù)發(fā)率更低［11］。對肝癌微波消融，其完全消融率為89%～94%，主要并發(fā)癥發(fā)生率為0%～8%，局部進展率為6%～8%，5年生存率為51%～57%，1、2、3、4、5年累積生存率分別為93%、82%、72%、63%、51%［12］。作者對被3個肝門包繞的尾狀葉腫瘤進行微波消融，過程順利，出血量少，術(shù)后未發(fā)生明顯并發(fā)癥，隨訪效果良好，說明微波消融在尾狀葉腫瘤治療中具有安全、可靠、效果顯著等優(yōu)點，可作為手術(shù)治療尾狀葉腫瘤的有益補充。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.17.068

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1009-5519（2016）17-2778-02

2016-04-06）