翁一冰 鄒俐愛 熊 瑤 鄧 婕 向秋菊 姚奕婷

醫(yī)院價(jià)格管理面臨的政策挑戰(zhàn)與工作策略

翁一冰 鄒俐愛 熊 瑤 鄧 婕 向秋菊 姚奕婷

隨著的不斷深入，新的價(jià)格政策頻出，給醫(yī)院價(jià)格管理帶來諸多挑戰(zhàn)。筆者通過回顧新醫(yī)改制度實(shí)施以來醫(yī)藥價(jià)格政策的變化，總結(jié)醫(yī)藥價(jià)格特點(diǎn)，分析醫(yī)院價(jià)格管理面臨的政策挑戰(zhàn)，探討醫(yī)院工作策略，以期為提升醫(yī)院費(fèi)用質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)質(zhì)量提供理論和方法借鑒。

價(jià)格政策;價(jià)格管理;工作策略

1 醫(yī)藥價(jià)格特點(diǎn)

21世紀(jì)以來，“看病難、看病貴”成為政府、社會(huì)、民眾關(guān)注的熱點(diǎn)。為了解決這一難題，政府部門積極進(jìn)行醫(yī)藥費(fèi)用控制及藥品價(jià)格管理調(diào)控，先后推行多項(xiàng)改革措施。根據(jù)政策變化及影響，大致可將醫(yī)藥價(jià)格特點(diǎn)總結(jié)為以下幾個(gè)方面。

1.1 醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥價(jià)格管理分屬不同部門，運(yùn)行效率不高

我國的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制設(shè)計(jì)不同于其他國家，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)療保險(xiǎn)、藥品與耗材管理分屬衛(wèi)生、人社、發(fā)改委等主要行政部門。為了解決“看病貴”、醫(yī)改效果不盡人意等問題，提高現(xiàn)行體制的運(yùn)行效率，政府設(shè)計(jì)了“三醫(yī)改革聯(lián)動(dòng)”的改革機(jī)制，各部門、各省市先后出臺(tái)了多種改革措施。盡管政策頻出，但許多政策很難按照設(shè)計(jì)者的期望如期落地，如《2012版全國醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》，要求全國2013年底全部實(shí)施，但迄今為止，僅有安徽、青島、甘肅等省市開始試點(diǎn)實(shí)行，重慶2014版醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范僅實(shí)施7天便被叫停。

1.2 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目未完全統(tǒng)一，三版并存

目前在全國范圍內(nèi)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目三版并存:即1999版、2001版和2012版。個(gè)別省市仍執(zhí)行的是1999版，絕大部省市使用的是2001版，安徽、青島、甘肅等省市開始試點(diǎn)2012版。三版并存現(xiàn)狀說明，原國家計(jì)委、衛(wèi)生部制定了《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見》(計(jì)價(jià)格〔2000〕962號)［1］，確定中央管項(xiàng)目、地方訂價(jià)格的原則未得到有效執(zhí)行，項(xiàng)目規(guī)范性仍有待提高。

1.3 價(jià)格形成機(jī)制不完善，價(jià)格偏離價(jià)值

從理論層面看，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的最低界限為醫(yī)療服務(wù)成本，體現(xiàn)價(jià)值規(guī)律的要求，即對成本的有效補(bǔ)償。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮供求關(guān)系的影響，考慮國家對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼水平、群眾的經(jīng)濟(jì)狀況和承受能力。從政策層面看，國家明確規(guī)定，“我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理的模式，根據(jù)不同性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分別執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)、市場調(diào)節(jié)價(jià)”。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目既具有商品屬性，又具有社會(huì)公益性［2］。但在實(shí)際定價(jià)過程中，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)政策中只強(qiáng)調(diào)對成本的補(bǔ)償，醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展仍需自我保障。價(jià)格與價(jià)值之間存在缺口沒有得到合理解決，價(jià)格嚴(yán)重偏離價(jià)值，且調(diào)價(jià)嚴(yán)重滯后。

1.4 醫(yī)院價(jià)格管理難度大，出錯(cuò)概率高

在樣本選擇方面，本文以某高校學(xué)生為樣本。某高校是普通高校之一，根據(jù)2015年官方統(tǒng)計(jì)可知，在校大學(xué)生共計(jì)11 527名，涉及各個(gè)民族、專業(yè)、年級。本次調(diào)查到各學(xué)院教室、宿舍隨機(jī)發(fā)放調(diào)查問卷1000份，回收有效調(diào)查問卷945份，回收率為94.5%。學(xué)生樣本容量大、范圍廣，樣本的選擇具有較高的覆蓋面，可信度較高。學(xué)生樣本的基本情況見表1。

醫(yī)院價(jià)格管理是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)療、護(hù)理、系統(tǒng)、藥材科、設(shè)備科及各個(gè)臨床科室，具有如下特點(diǎn):一是項(xiàng)目繁多。各級醫(yī)院價(jià)格信息系統(tǒng)中包括醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和耗材三個(gè)子系統(tǒng)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目子系統(tǒng)中有5000～9000余項(xiàng)，藥品子系統(tǒng)中有2000余種，耗材子系統(tǒng)中有5000余種。二是結(jié)構(gòu)多變。不同病人由不同醫(yī)生診治，具有不同診療法項(xiàng)目組合。三是服務(wù)對象多變。三甲醫(yī)院收治病人的對象有國內(nèi)外、本地醫(yī)保、公醫(yī)、自費(fèi)、新農(nóng)合、各地醫(yī)保等，不同服務(wù)對象，服務(wù)需求及相關(guān)支付政策不同。四是數(shù)據(jù)信息量大，出錯(cuò)概率大。三級醫(yī)院信息系統(tǒng)中有數(shù)十個(gè)與價(jià)格相關(guān)的系統(tǒng)同時(shí)運(yùn)行，日均產(chǎn)生20余萬條價(jià)格信息，涉及所有醫(yī)務(wù)人員，涉及醫(yī)務(wù)、護(hù)理等多個(gè)部門，出錯(cuò)機(jī)率較大。五是醫(yī)院價(jià)格管理人員素質(zhì)參差不齊、缺乏系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)與價(jià)值認(rèn)同。

2 醫(yī)院價(jià)格管理面臨的政策挑戰(zhàn)

價(jià)格政策的變化，給醫(yī)院帶來很大挑戰(zhàn)。取消藥品加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格、改革補(bǔ)償機(jī)制等難題，都是醫(yī)院面臨的政策考驗(yàn)。醫(yī)院為了更好地解決政策難題、適應(yīng)社會(huì)發(fā)展，需審時(shí)度勢，認(rèn)清醫(yī)院在價(jià)格管理過程中面臨的各種考驗(yàn)。

2.1 “三醫(yī)改革聯(lián)動(dòng)”，探索價(jià)格形成機(jī)制

2009年以來，國家啟動(dòng)了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作，新醫(yī)改圍繞“醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療”三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，出臺(tái)各種制度和政策，醫(yī)院的價(jià)格管理必須融入新醫(yī)改的大環(huán)境。其中，改革藥品價(jià)格、探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵點(diǎn)。2009年11月，國家發(fā)改委等聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》(發(fā)改價(jià)格〔2009〕2844號)［3］，明確提出降低藥品價(jià)格，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場調(diào)節(jié)價(jià)相結(jié)合的管理方式，嘗試探索醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的形成機(jī)制。《2012版全國醫(yī)療價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》的出臺(tái)，是價(jià)格探索的初步成果［4］。

2.2 逐步規(guī)范價(jià)格管理問題，開展價(jià)格改革試點(diǎn)工作

2012年5月，國家發(fā)展改革委等3部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知》［5］?！锻ㄖ诽岢?，全面規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目，從嚴(yán)控制新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目。開展公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的地區(qū)，取消藥品加成政策，在不增加群眾負(fù)擔(dān)的前提下，提高診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，這使醫(yī)院價(jià)格管理問題具有了規(guī)范性。此后，政府相繼出臺(tái)了一系列的政策，開展價(jià)格改革試點(diǎn)工作，包括:關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(國辦發(fā)〔2012〕33號)［6］、關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(國辦發(fā)〔2015〕33號)［7］、關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕38號)［8］、《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見》［9］等。因此，試點(diǎn)縣醫(yī)院和城市公立醫(yī)院的價(jià)格管理活動(dòng)需根據(jù)政策進(jìn)行調(diào)整，實(shí)行藥品零加成制度，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。近年來，價(jià)格改革試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量逐漸增加，價(jià)格改革內(nèi)容逐步擴(kuò)大，價(jià)格管理力度進(jìn)一步增強(qiáng)。期間，部分省市如重慶、青島、安徽、甘肅等開始實(shí)施新的醫(yī)藥價(jià)格政策，實(shí)行藥品零加成制度，積極探索醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革調(diào)整方法并付諸實(shí)踐。

2.3 建立新的價(jià)格形成機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院的補(bǔ)償來源為政府補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入。在政府補(bǔ)償不到位的情況下，大部分醫(yī)院只能依靠收入平移、“騰籠換鳥”來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展。2016年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2016〕11號)［10］?！兑庖姟分赋觯e極穩(wěn)妥推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。2016年7月，國家發(fā)改委等四部門又聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號)［11］。《通知》提出，我國將按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，全面推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，力爭到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整邁入攻堅(jiān)階段，2016年是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關(guān)鍵之年。醫(yī)院的價(jià)格管理活動(dòng)與政策變化息息相關(guān)，建立新的價(jià)格形成機(jī)制，理順醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系已成為當(dāng)前工作的重點(diǎn)。

3 醫(yī)院價(jià)格管理的工作策略

新的價(jià)格政策給醫(yī)院發(fā)展帶來諸多考驗(yàn)，醫(yī)院應(yīng)該全方位審視政策環(huán)境，探索價(jià)格管理的方法，采取合適的工作策略。

3.1 建立健全醫(yī)院價(jià)格管理組織

醫(yī)院的良性運(yùn)行，需要成熟的價(jià)格管理組織提供保障，形成完善的組織架構(gòu)［12］。對醫(yī)院來說，每一個(gè)價(jià)格管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，都離不開醫(yī)院全體人員的努力和付出。簡單來說，醫(yī)院的價(jià)格管理組織體系由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、各部門行政管理人員、各科室主任和醫(yī)務(wù)人員組成。從全院戰(zhàn)略決策上看，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對醫(yī)院價(jià)格管理起主導(dǎo)作用，行政管理人員參與協(xié)調(diào)、傳達(dá)、下發(fā)等工作;從科室醫(yī)療行為上看，科室主任是第一責(zé)任人;從價(jià)格的執(zhí)行和落實(shí)上看，則是醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮關(guān)鍵的、直接的作用［13］。有效的價(jià)格管理組織能夠凝聚醫(yī)院全體人員的向心力，增強(qiáng)價(jià)格管理的執(zhí)行力。同時(shí)，醫(yī)院的價(jià)格管理活動(dòng)會(huì)對利益相關(guān)者產(chǎn)生影響，醫(yī)院采取何種方法、何種途徑進(jìn)行價(jià)格管理，都會(huì)在一定程度上與利益相關(guān)者形成機(jī)制性互動(dòng)［14］。

3.2 制定完善的價(jià)格管理流程和方法

俗話說，不以規(guī)矩，不能成方圓。因此，醫(yī)院需制定各種價(jià)格管理流程和方法，使醫(yī)院全體人員的價(jià)格管理行為“有章可循，有矩可行”，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理環(huán)節(jié)，提高醫(yī)療服務(wù)效率，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院的價(jià)格管理涉及多個(gè)方面，從價(jià)格管理主體看，包括醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員等;從價(jià)格管理內(nèi)容看，包括收費(fèi)管理、欠費(fèi)管理、退費(fèi)管理等。同時(shí)，醫(yī)院要根據(jù)政策變化，與時(shí)俱進(jìn)更新價(jià)格管理制度。現(xiàn)階段，醫(yī)院還面臨價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)的考驗(yàn)，因此，醫(yī)院應(yīng)該在掌握價(jià)格管理流程和方法的基礎(chǔ)上，學(xué)會(huì)溝通和談判，對醫(yī)院價(jià)格進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理［15］。

3.3 重視價(jià)格管理人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

價(jià)格管理人員是從事醫(yī)院價(jià)格管理活動(dòng)的主體，重視價(jià)格管理人員的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)有利于提升其管理能力。醫(yī)院應(yīng)該遵循“引進(jìn)來，走出去”的原則，引進(jìn)先進(jìn)的價(jià)格管理模式和方法，鼓勵(lì)全體人員參與學(xué)習(xí)，努力提高自身素養(yǎng)和管理水平。

醫(yī)院每投入一份管理資源，會(huì)給自身帶來兩份、三份或更多的經(jīng)營效益;價(jià)格管理創(chuàng)造巨大的價(jià)值，對“價(jià)格管理組織”的大量投入，也將為醫(yī)院發(fā)展帶來了豐厚的回報(bào)。新的價(jià)格政策給醫(yī)院價(jià)格管理帶來諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)院應(yīng)該高度重視價(jià)格管理，才能幫助醫(yī)院實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展。

［1］國家計(jì)委，衛(wèi)生部.關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見的通知(計(jì)價(jià)格〔2000〕962號)［Z］.2000-07-20.

［2］吳 焱，康盛蘭，周新燕.新醫(yī)改形式下的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)療費(fèi)用控制［J］，現(xiàn)代醫(yī)院，2011，11(2):98-99.

［3］國家發(fā)展改革委，衛(wèi)生部，等.關(guān)于改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見的通知(國發(fā)〔2009〕2844號)［Z］.2009-11-09.

［4］國家發(fā)展和改革委員會(huì)，國家衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012年版)發(fā)改價(jià)格〔2012〕1170號［S］.北京，2012.

［5］國家發(fā)展改革委，衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理及有關(guān)問題的通知(發(fā)改價(jià)格〔2012〕1170號)［Z］.2012-05-10.

［6］中共中央，國務(wù)院.關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(國辦發(fā)〔2012〕33號)［Z］.2012-06-07.

［7］中共中央國務(wù)院.關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施意見(國辦發(fā)〔2015〕33號)［Z］.2015-05-08.

［8］中共中央國務(wù)院.城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2015〕38號)［Z］.2015-05-17.

［9］中共中央國務(wù)院.中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革的若干意見(中發(fā)〔2015〕28號)［Z］.2015-10-15.

［10］中共中央國務(wù)院.關(guān)于促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)〔2016〕11號)［Z］.2016-03-14.

［11］國家發(fā)展改革委，國家衛(wèi)生計(jì)生委.關(guān)于印發(fā)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見的通知(發(fā)改價(jià)格〔2016〕1431號)［Z］.2016-07-01.

［12］黎秀芳，蘇國延.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的效果評價(jià)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(2):99-100.

［13］鄒俐愛.新制度下公立醫(yī)院面臨的價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對策略［J］.市場經(jīng)濟(jì)與價(jià)格，2016(5):22-24.

［14］薛林南，李 春，張祖輝，等.基于利益相關(guān)者理論下的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2014，14(4):1-3.

［15］鄒俐愛，鄧 婕，謝金亮.醫(yī)院價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)管理探討［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2015，34(11):47-49.

Policy Chanllege and Work Strategy of Hospital Price Management

WENG Yibing，ZOU Liai，XIONG Yao，et al

With the deepening medical reform and frequent new price policies，the hospital price management has been faced with many challenges.This article reviews the change of medicine price policies since the new medical reform has implemented，summarizes the characteristics of medicine price，analyzes the policy challenges to hospital price management and discusses work strategies of hospital in order to provide theory and policies for improving the quality of cost and economics of hospital.

Price Policy;Price Management;Work Strategy

Southern Medical University，Guangzhou510515，China

R197.322

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.042

翁一冰 熊 瑤 鄧 婕 姚奕婷:南方醫(yī)科大學(xué) 廣東廣州510515

鄒俐愛 向秋菊:南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515

鄒俐愛