方 堃 程社善 熊 梅 孫 斌 王 煜

銅陵市公立醫(yī)院改革現(xiàn)狀分析與對策研究

方 堃 程社善 熊 梅 孫 斌 王 煜

筆者以銅陵市公立醫(yī)院管理體制改革為研究對象，采用實(shí)證調(diào)查、比較研究及理論分析等方法，分析了銅陵市公立醫(yī)院改革的發(fā)展現(xiàn)狀和存在的問題，在分析研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合銅陵實(shí)際情況，提出從政府層面、醫(yī)院層面和社會層面三個層面提出改革的建議，目的是解決老百姓“看病難，看病貴”問題，使公立醫(yī)院回歸公益性，同時為醫(yī)院管理者提供經(jīng)驗(yàn)和借鑒。

銅陵市;公立醫(yī)院;管理體制;改革;問題與對策

身心健康是人類進(jìn)行社會活動的前提，醫(yī)院是疾病預(yù)防治療、保障人民身心健康的機(jī)構(gòu)，醫(yī)院的改革和發(fā)展直接關(guān)系到人民群眾的切身利益。當(dāng)前我國提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體在公立醫(yī)院，公立醫(yī)院擔(dān)負(fù)著主要的醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的職責(zé)，是負(fù)有一定公益性和福利性的社會公益事業(yè)［1］。公立醫(yī)院是滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的主力軍。但是現(xiàn)行公立醫(yī)院公益性在弱化，病人負(fù)擔(dān)加重，“看病難、看病貴”問題沒能得到有效解決。加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革，建立公平、高效、便捷、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，滿足人們?nèi)找嬖鲩L的健康需求已經(jīng)刻不容緩。

1 銅陵市公立醫(yī)院概況

銅陵市地處安徽省中南部、長江下游南岸，是工礦城市，因銅得名、以銅而興?，F(xiàn)轄一縣三區(qū)，面積1113平方公里，常住人口723958人［2］，其中，市區(qū)人口約35萬左右。截止2014年底，銅陵市共有醫(yī)院(醫(yī)療機(jī)構(gòu))92所，其中公立醫(yī)院88所，民營醫(yī)院4所，公立醫(yī)院占95.7%。銅陵共有三級醫(yī)院3所(其中:1所是三級甲等綜合醫(yī)院，2所是?？迫夅t(yī)院)，二級醫(yī)院10所，一級醫(yī)院13所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)56個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14個。4所民營醫(yī)院均為一級醫(yī)院。二級以上醫(yī)院90%分布在市區(qū)。銅陵市醫(yī)院編制床位數(shù)4541張，實(shí)際開放床位數(shù)4979張，其中，公立醫(yī)院床位數(shù)占全市總床位數(shù)96%。全市衛(wèi)生技術(shù)人員5237人，其中，執(zhí)業(yè)醫(yī)師2023人，注冊護(hù)師、護(hù)士2324人。其中83%的衛(wèi)生技術(shù)人員集中在二級以上公立醫(yī)院。

2 銅陵市公立醫(yī)院改革存在的問題及原因分析

銅陵市作為安徽省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的試點(diǎn)城市，在醫(yī)改過程中進(jìn)行了很多有益的嘗試，并取得明顯的成果，但還存在一些不足。

2.1 整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系分布不均

不管從醫(yī)院規(guī)模還是數(shù)量看，銅陵醫(yī)療資源主要集中在市區(qū)，尤其是大醫(yī)院都集中在主城區(qū)。全市9家二級以上醫(yī)院、96%床位數(shù)集中在市區(qū)。而相對偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療資源緊缺，百姓不能公平享受醫(yī)療服務(wù)，不能體現(xiàn)城鄉(xiāng)公平性。造成這種狀況既有銅陵歷史的原因，也有人為的原因，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，城鄉(xiāng)差距逐步縮小，但衛(wèi)生規(guī)劃沒有緊跟時代步伐，導(dǎo)致醫(yī)療資源在市區(qū)集中。

2.2 政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制不健全

現(xiàn)行公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償主要有政府投入、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品差價(jià)三種渠道，其中，政府投入應(yīng)該成為主要渠道。但現(xiàn)實(shí)中正好相反，政府對醫(yī)院的財(cái)政投入所占比例最小，醫(yī)院主要靠藥品差價(jià)和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。目前銅陵財(cái)政對市級公立醫(yī)院投入占醫(yī)院總收入的10%左右，醫(yī)院的人員工資、基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購買基本靠醫(yī)院創(chuàng)收自行解決，醫(yī)院為了生存發(fā)展，只有創(chuàng)收，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高，患者負(fù)擔(dān)加重，追求當(dāng)下利益，可能會導(dǎo)致醫(yī)院文化和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)發(fā)生偏差［3］。這與公立醫(yī)院應(yīng)該堅(jiān)持公益性背道而馳。

2.3 醫(yī)療費(fèi)用增長過快，百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重

從銅陵市公立醫(yī)院2010年到2013年的醫(yī)療總收入、住院人次和門急診人次的數(shù)據(jù)來看，總體呈現(xiàn)逐年上升趨勢。醫(yī)療總收入2011年為6.822億元，增加到2013年的9.0422億元，增長32.5%，增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于銅陵經(jīng)濟(jì)增長速度。從分布情況來看，銅陵醫(yī)療總收入、住院人數(shù)和門急診人數(shù)85%以上集中在銅陵二級以上醫(yī)院。導(dǎo)致這種狀況的出現(xiàn)，首先是公立醫(yī)院創(chuàng)收盈利、盲目擴(kuò)大是其主要原因;其次，由于醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)生從醫(yī)療安全考慮，避免醫(yī)療糾紛，把本不該住院治療的病人也收住院治療;其三，由于基層醫(yī)院由于人才缺乏，技術(shù)水平不高，本該在基層救治的病人都到大醫(yī)院就診，加重百姓經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其四，藥品價(jià)格高居不下。

2.4 醫(yī)院職業(yè)化管理人才缺乏，管理理念和管理方法落后

“火車跑的快，全靠車頭帶”。管理者就像火車頭。但現(xiàn)行醫(yī)院專業(yè)管理者少，大多“半路出家”，沒有經(jīng)過正規(guī)的管理專業(yè)知識培訓(xùn)，基本上是靠“經(jīng)驗(yàn)式”管理，缺乏醫(yī)院管理的專業(yè)知識，“重業(yè)務(wù)、輕管理”，忽視了醫(yī)院管理的重要性，職業(yè)化管理意識不強(qiáng)，管理理念和方法落后，導(dǎo)致決策失誤又沒有有效的院長問責(zé)制度［4］。

2.5 醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制僵化

基本沿襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代醫(yī)院管理方式，機(jī)構(gòu)設(shè)置臃腫，人浮于事，醫(yī)院經(jīng)營缺乏科學(xué)化的戰(zhàn)略規(guī)劃，注重眼前利益，沒有長遠(yuǎn)規(guī)劃。一是人事管理制度僵化，人員能進(jìn)不能出，能上不能下，想要的人進(jìn)不來，職稱晉升、干部選拔論資排輩;二是分配制度僵化，無法體現(xiàn)多勞多得，挫傷醫(yī)務(wù)人員積極性［5］;三是機(jī)關(guān)后勤閑人多，機(jī)構(gòu)多，效率低;四是醫(yī)療技術(shù)水平不高，科學(xué)研究較少，無法滿足群眾多層次醫(yī)療需求;五是科學(xué)的人才培養(yǎng)、管理和使用的觀念淡化，高精尖的技術(shù)人才缺乏;六是粗放式發(fā)展，盲目擴(kuò)大規(guī)模。

2.6 銅陵基層公立醫(yī)院技術(shù)人才匱乏

銅陵近幾年加強(qiáng)對基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，投入大筆資金對全市11個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的硬件建設(shè)和醫(yī)療環(huán)境并不比城市醫(yī)院差，但專業(yè)技術(shù)人才缺乏，技術(shù)水平不高。目前，銅陵11所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員413名，全日制本科畢業(yè)沒有一個人，有的甚至沒有正規(guī)學(xué)歷，執(zhí)業(yè)醫(yī)師嚴(yán)重短缺，百姓對基層醫(yī)療技術(shù)水平不信任，本該基層看的病都擁到大醫(yī)院，造成基層醫(yī)院資源浪費(fèi)，大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張。

2.7 合理化市場競爭沒有形成

銅陵醫(yī)療市場化競爭沒有形成，基本是公立醫(yī)院一家獨(dú)大，銅陵市93所醫(yī)院中，民營醫(yī)院只有4家，只占總數(shù)的4.3%，不但數(shù)量少，且規(guī)模小，基本都是?？漆t(yī)院。加上政府對民營醫(yī)院辦醫(yī)門檻要求高，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院競爭根本就不在同一起跑線上，所以民營醫(yī)院無論從數(shù)量上、規(guī)模上，都一時難以抗衡。

3 銅陵市公立醫(yī)院改革的對策

公立醫(yī)院改革是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，根據(jù)銅陵地區(qū)實(shí)際情況，就公立醫(yī)院改革對策進(jìn)行研究，提出從政府、社會和醫(yī)院自身三個層面進(jìn)行改革。

3.1 銅陵政府層面的改革與推動

3.1.1 進(jìn)一步完善銅陵公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè) 一是加強(qiáng)公立醫(yī)院的科學(xué)規(guī)劃與調(diào)控。研究制訂銅陵市醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)，科學(xué)編制區(qū)域衛(wèi)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。結(jié)合銅陵面積小、人口少、市區(qū)面積不大、人口分布不均的特點(diǎn)，合理控制公立醫(yī)院的規(guī)模、數(shù)量，合理布局，解決大型公立醫(yī)院在城區(qū)相對集中的現(xiàn)象，進(jìn)行有計(jì)劃地搬遷、整合、轉(zhuǎn)型和改制等，保證醫(yī)療資源布局的科學(xué)性和合理性。二是嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求和服務(wù)人口，合理確定公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模和床位數(shù)。加大控制大型綜合醫(yī)院建設(shè)規(guī)模，充分發(fā)揮基層醫(yī)院在醫(yī)療中的基礎(chǔ)作用，讓大型醫(yī)院重點(diǎn)放在提高醫(yī)療技術(shù)研究和治療疑難疾病方面。三是建立醫(yī)療聯(lián)合體和有效的分工協(xié)作機(jī)制。各級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)該統(tǒng)一協(xié)調(diào)，建立高效的分工協(xié)作機(jī)制。以城市大醫(yī)院為龍頭，組建3～4個技術(shù)緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，加強(qiáng)各級醫(yī)院之間協(xié)作機(jī)制，逐步建立和完善分級診療體系。

3.1.2 調(diào)整和改善銅陵公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制 一是加大政府財(cái)政投入，制定合理補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。公立醫(yī)院改革目的就是要體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，保證醫(yī)療服務(wù)的公平性，提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，政府應(yīng)加大衛(wèi)生投入，承擔(dān)起公立醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展的職責(zé)，補(bǔ)助政策性虧損，根據(jù)醫(yī)院的級別、效益、工作量進(jìn)行補(bǔ)助。只有加大衛(wèi)生投入，建立穩(wěn)定的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償機(jī)制，同時取消藥品加成，醫(yī)院逐利現(xiàn)象才能破除，使公立醫(yī)院回歸公益性［6］。二是合理調(diào)整醫(yī)藥價(jià)格，推進(jìn)醫(yī)藥分開。革除以藥補(bǔ)醫(yī)的關(guān)鍵在于政府要保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償渠道的暢通，提高政府補(bǔ)助比例，去除醫(yī)院以賺錢來維持生存的局面。三是完善醫(yī)保制度改革。按照“權(quán)責(zé)一致”的原則，哪個部門對群眾健康負(fù)責(zé)，對病有所醫(yī)負(fù)責(zé)，醫(yī)保就歸哪個部門管理，所以醫(yī)保應(yīng)該劃歸衛(wèi)生行政部門管理，這樣對病人和控制醫(yī)療費(fèi)用都有利，實(shí)現(xiàn)群眾健康權(quán)益的最大化。完善醫(yī)保費(fèi)用支付方式，探索實(shí)行按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，及時足額支付合理的醫(yī)保費(fèi)用，把有限的醫(yī)保資源發(fā)揮為最大的醫(yī)療服務(wù)效果［7］

3.1.3 轉(zhuǎn)變政府職能，建立政府與公立醫(yī)院新型監(jiān)管關(guān)系 一是積極推進(jìn)公立醫(yī)院“管辦分開”。改變過去政府“大包大攬”和職能“越位”“錯位”問題。在公立醫(yī)院管理體制改革中，政府制定宏觀政策和法規(guī)，通過衛(wèi)生法規(guī)和行政手段進(jìn)行宏觀管理，把“辦”醫(yī)院的職能剝離，不再當(dāng)醫(yī)院的“總院長”。設(shè)立銅陵市公立醫(yī)院管理中心，受政府委托管理醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)院長聘任、資產(chǎn)管理、財(cái)務(wù)監(jiān)管等，建立高效、協(xié)調(diào)、統(tǒng)一的醫(yī)院管理機(jī)制。二是建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。明確權(quán)責(zé)，科學(xué)界定政府作為所有者和院長作為管理者之間的責(zé)權(quán)，建立以理事會管理制度下的法人治理結(jié)構(gòu)，按照決策、經(jīng)營、監(jiān)督三權(quán)制衡運(yùn)行機(jī)制。三是健全公立醫(yī)院監(jiān)管機(jī)制。衛(wèi)生行政部門只對醫(yī)院全行業(yè)監(jiān)管，負(fù)責(zé)人員、技術(shù)、設(shè)備等準(zhǔn)入和退出機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療安全質(zhì)量監(jiān)管，完善經(jīng)濟(jì)審計(jì)制度，引進(jìn)第三方審計(jì)。鼓勵社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督和群眾監(jiān)督。

3.2 公立醫(yī)院自身層面改革和創(chuàng)新

3.2.1 深化醫(yī)院人事制度改革 全面實(shí)施全員聘用制，完善崗位管理，健全績效考核制度，建立人才戰(zhàn)略計(jì)劃和分配激勵機(jī)制。人員招聘按需設(shè)崗，競爭上崗，醫(yī)院自主聘用，按崗定酬。建立人才合理流動機(jī)制，打破過去身份管理模式，變“單位人”為“社會人”，暢通衛(wèi)生人才流動渠道。打破論資排輩的慣例，建立注重專業(yè)技術(shù)水平、工作實(shí)績和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)為主的選聘標(biāo)準(zhǔn)，對重大技術(shù)創(chuàng)新者破格晉升。建立科學(xué)合理的績效考核制度，完善激勵分配制度，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性和主觀能動性。公立醫(yī)院是否能吸引和留住人才，在很大程度上取決于分配激勵機(jī)制和保險(xiǎn)福利補(bǔ)償機(jī)制［8］。

3.2.2 建設(shè)醫(yī)院職業(yè)化管理隊(duì)伍，創(chuàng)新管理理念和管理制度 醫(yī)院的決策管理層的管理水平和素質(zhì)是醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的核心，建立一支高度專業(yè)化、職業(yè)化的醫(yī)院管理隊(duì)伍對醫(yī)院發(fā)展至關(guān)重要。管理者要以現(xiàn)代醫(yī)院管理理念經(jīng)營醫(yī)院，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理模式，過去那種“雙肩挑”管理者，已不能適應(yīng)時代發(fā)展要求，實(shí)行院長職位的職業(yè)化管理已迫在眉睫。我國的公立醫(yī)院管理也開始逐步進(jìn)入職業(yè)化管理階段［9］。

3.2.3 強(qiáng)化質(zhì)量管理，改善醫(yī)療服務(wù) 醫(yī)療安全和質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，必須時刻把加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理和提高醫(yī)療服務(wù)水平和能力放在心上、抓在手里。完善和落實(shí)醫(yī)院核心制度，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量控制管理，推行臨床路徑管理和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范診療行為，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平，保障患者權(quán)益，推進(jìn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，全面提高醫(yī)療服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。

3.2.4 進(jìn)一步提高醫(yī)院信息化水平 要以打造數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)為基礎(chǔ)，完善醫(yī)院管理信息化系統(tǒng)(HIS)，全面推行電子化病歷，實(shí)現(xiàn)收費(fèi)和財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)電子化等。要建立銅陵公立醫(yī)院之間信息化共享平臺，提高信息交流覆蓋面，加強(qiáng)醫(yī)療信息互通，為患者提供高效快捷的醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率，降低運(yùn)行成本，達(dá)到高速、快捷、便民、資源共享的現(xiàn)代化水平。

3.3 社會層面的培育和監(jiān)督

3.3.1 發(fā)揮社會資本作用，鼓勵多元化辦醫(yī) 銅陵市民營醫(yī)院只占4.3%，社會資本辦醫(yī)院比重小。政府要維持如此大規(guī)模的公立醫(yī)院的公益性，確實(shí)存在一定困難，結(jié)果是辦沒辦好，管也沒管好。所以，必須進(jìn)一步放開醫(yī)療市場，發(fā)揮社會資本作用，鼓勵社會辦醫(yī)，形成多元化辦醫(yī)格局，倒逼公立醫(yī)院自覺改善管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。同時，加強(qiáng)監(jiān)管，引導(dǎo)民營醫(yī)院依法經(jīng)營。

3.3.2 培育第三部門和行業(yè)協(xié)會組織 銅陵要與全國接軌，積極培育醫(yī)院投資或醫(yī)院管理公司，保持競爭力，確保在將來的市場競爭中立于不敗之地。同時加強(qiáng)行業(yè)協(xié)會等非政府組織的培育，積極發(fā)展醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)院管理協(xié)會等行業(yè)協(xié)會組織。隨著政府職能的轉(zhuǎn)變，將部分職能逐步轉(zhuǎn)移到行業(yè)協(xié)會，行業(yè)協(xié)會發(fā)揮著聯(lián)系政府與醫(yī)院的橋梁，在衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)的服務(wù)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、自律等方面發(fā)揮積極作用。

［1］羅永忠.我國公立醫(yī)院管理體制改革深度分析與對策研究［D］.中南大學(xué)，2010.

［2］銅陵市2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報(bào).

［3］蔡江南，徐 昕，封壽炎.公立醫(yī)院需要什么樣的“管辦分離”［J］.中國醫(yī)院院長，2008(14):54-56.

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［6］吳 婧，雷 寒.對新醫(yī)改中公立醫(yī)院公益性的認(rèn)識和思考［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(18):2539-2542.

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［9］浩 然.三十年醫(yī)改形式回顧及探索［J］.人才開發(fā)，2009(11):11-13.

Analysis of the Current Situation of Public Hospital Reform in Tongling and the Countermeasures

FANG Kun，CHENG Sheshan，XIONG Mei，et al

Taking tongling public hospital management system reform as the research object，using the empirical methods of investigation，comparative study and theoretical analysis，analyzed the development status quo of tongling city public hospital reform and the existing problems，on the basis of the analysis and research，in combination with the practical situation of tongling，put forward from the aspect of government level，hospital and puts forward three proposals to reform the social level.The purpose is to solve the problem of common people"to see a doctor difficult，expensive"，make public hospital return to public welfare，at the same time for hospital managers to provide experience and reference.

Tongling City;Public Hospitals;Management System;Reform;Problems and Countermeasures

Tongling Third People's Hospital，Tongling244000，China

R197.3

:Bdoi:10.3969/j.issn.1671-332X.2016.12.030

方 堃 程社善 熊 梅 孫 斌 王 煜:銅陵市第三人民醫(yī)院安徽銅陵 244000