高振莊，梁 妍，宋文杰，李 佧，付貫忠，郭亞平

短篇·個(gè)案

骨折引起血小板反應(yīng)性增多伴術(shù)后血小板假性減少誤診1例

高振莊，梁 妍，宋文杰，李 佧，付貫忠，郭亞平

骨折；血小板；反應(yīng)性增多；假性減少；誤診

病例 男，76歲，因“摔傷致左髖部疼痛、腫脹、活動障礙7 h"，于2015年5月8日來我院就診。急查左髖部X線片示“左側(cè)股骨近端骨折"，收住骨四科。查體：T 36.7℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 140/90mmHg；左側(cè)胸部可見一長約40 cm的陳舊性橫形手術(shù)瘢痕，愈合良好。左髖部及左大腿上段腫脹明顯，左下肢活動障礙，左下肢短縮、外旋畸形，被動活動左下肢時(shí)左髖部疼痛明顯，左下肢皮膚感覺無明顯異常。既往有“冠心病、房顫、高血壓"病史20余年，有“糖尿病"史12年；4年前曾患“腦栓塞"，遺留左側(cè)肢體活動障礙后遺癥；20余年前曾因“縱隔腫瘤"行開胸縱隔腫瘤切除術(shù)治療，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。有“甲硝唑"及“磺胺類"藥物過敏史。

術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者左下肢靜脈血栓，一直給予低分子肝素治療。于5月15日在局麻下行下腔靜脈濾器置入術(shù)，過程順利，術(shù)后安返病房。5月25日下午在全身麻醉+椎管內(nèi)麻醉下行左股骨近端骨折切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。術(shù)中見骨折為粉碎性，錯位明顯，閉合復(fù)位困難，遂給予切開復(fù)位并固定骨折。術(shù)中出血約1800ml，輸紅細(xì)胞6單位，未出現(xiàn)輸血反應(yīng)。術(shù)后引流液較多，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步觀察病情變化，于5月27日轉(zhuǎn)入骨四科密切觀察病情，當(dāng)天血常規(guī)顯示血小板數(shù)量急劇下降導(dǎo)致臨床誤診為血小板減少，臨床為避免術(shù)后出血給予輸注血小板治療，直到5月29日才涂片鏡檢確認(rèn)為EDTA依賴性假性血小板減少（EDTAPTCP）現(xiàn)象。于6月9日自動出院。患者出院時(shí)一般情況可，未訴特殊不適，左大腿術(shù)區(qū)切口換藥見愈合良好，給予拆除切口縫線。左足背動脈可觸及較弱搏動，末梢血運(yùn)可，右側(cè)肢體可自由活動。

術(shù)前監(jiān)測血常規(guī)，血小板變化：5月12日，血小板134×109/L；5月14日，血小板158×109/L；5月16日，血小板191×109/L；5月17日，血小板199×109/L；5月18日，血小板212×109/L；5月19日，血小板221×109/L；5月20日，血小板227×109/L；5月21日，血小板309×109/L；5月23日，血小板361×109/L。

術(shù)后監(jiān)測血常規(guī)，血小板變化：5月25日，血小板163×109/L；5月26日，血小板132×109/L；5月27日，血小板34×109/L，臨床給予輸注血小板治療；5月28日，血小板52×109/L，再次輸注血小板；5月29日，血小板35×109/L，經(jīng)涂片鏡檢可見血小板聚集現(xiàn)象，手工計(jì)數(shù)血小板為119× 109/L，遂聯(lián)系臨床疑為EDTA EDTA-PTCP；5月30日，EDTA-K2抗凝管檢測血小板36×109/L，枸櫞酸鈉抗凝管檢測血小板108×109/L；6月1日，EDTA-K2抗凝管檢測血小板33×109/L，枸櫞酸鈉抗凝管檢測血小板117×109/L。

討論 EDTA-K2是目前血常規(guī)檢測時(shí)使用最多的一種抗凝劑，但由于EDTA-K2可引起EDTA-PTCP導(dǎo)致誤診誤治，給患者及其家庭造成極大的精神和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)［1］。雖然該類病例近年來時(shí)有報(bào)道，但是術(shù)前反應(yīng)性增高，卻在術(shù)后發(fā)生假性血小板減少導(dǎo)致誤診的病例尚屬罕見。本病骨折后血小板逐日增高，由最初的134×109/L上升至361× 109/L，增高一倍有余，已經(jīng)超出正常參考值范圍，這是由于外傷、骨折所導(dǎo)致的體內(nèi)血小板反應(yīng)性增高所致。術(shù)后血小板雖有所降低，但尚在正常范圍內(nèi)。但是5月27日血常規(guī)顯示血小板數(shù)量急劇下降導(dǎo)致臨床誤診為血小板減少，直到5月29日才涂片鏡檢確認(rèn)為EDTA-PTCP現(xiàn)象。有研究稱，EDTA能誘導(dǎo)血小板在體外發(fā)生聚集，可能與血小板表面存在的某些隱匿性抗原有關(guān)［2］。本例在術(shù)前并未發(fā)生血小板假性聚集現(xiàn)象，但術(shù)后卻發(fā)生血小板假性聚集，這可能與手術(shù)、輸血、用藥等導(dǎo)致患者免疫功能發(fā)生紊亂，產(chǎn)生某些血小板抗體有關(guān)［3］。

因此，在臨床檢驗(yàn)中如遇到血小板減少，首先需要判斷并排除是否存在采血不順、混勻不均等人為因素影響，以及患者是否患有與血小板減少相關(guān)的疾病。排除以上影響因素，應(yīng)對血小板計(jì)數(shù)減低、血小板圖形異常標(biāo)本涂片染色，顯微鏡下查找有無血小板聚集現(xiàn)象。如果有血小板聚集，應(yīng)采用更換抗凝劑采血、采集未抗凝末梢血即采即做、手工法直接計(jì)數(shù)血小板等方法，最好應(yīng)用兩種方法同時(shí)檢測并核對，避免由EDTA-PTCP現(xiàn)象引起的誤診和誤治?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

［1］毛維玉，霍梅，葉素丹，等.EDTA依賴的假性血小板減少的實(shí)驗(yàn)分析與對策［J］.中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2014，22（5）：1345-1347.

［2］陳宇，王琳，沈涌海，等.間接稀釋法在EDTA依賴性假性血小板減少癥中的臨床應(yīng)用［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（8）：1328-1329.

［3］宮春飛，段偉，喻冬梅.EDTA依賴性血小板假性降低1例［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30（6）：492.

R 558

B

1004-0188（2016）10-1224-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.054

2016-02-23）

071000河北 保定，保定市第一中心醫(yī)院（高振莊，梁 妍，宋文杰，郭亞平）；保定市中心血站（李 佧）；解放軍252醫(yī)院（付貫忠）

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