田鴻芳，河恩惠，陳胤希，楊 超，唐 杰，秦秋果，趙明文，趙吉平北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

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淺析《黃帝內(nèi)經(jīng)》體質(zhì)思想對針灸治療的指導(dǎo)作用*

田鴻芳，河恩惠，陳胤希，楊 超，唐 杰，秦秋果，趙明文，趙吉平△
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700

通過整理、分析、歸納我國現(xiàn)存最早的醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中不同體質(zhì)的分類方法及辨體針灸治療的內(nèi)容，探討其體質(zhì)思想對針灸治療的重要指導(dǎo)作用，以期對針灸經(jīng)典理論有更深刻的認(rèn)識并對當(dāng)今針灸臨床有所幫助。

體質(zhì)；針灸；辨體治療；因人制宜；《黃帝內(nèi)經(jīng)》

體質(zhì)是一種客觀存在的生命現(xiàn)象，是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)；是人類在生長發(fā)育過程中形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征；表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面的個(gè)體差異性和對某些病因和疾病的易感性，以及疾病傳變轉(zhuǎn)歸中的某些傾向性［1-6］。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)作為我國現(xiàn)存最早的一部醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作，書中蘊(yùn)含了大量關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)的內(nèi)容，最早對人類個(gè)體及群體的體質(zhì)特征、體質(zhì)差異、體質(zhì)形成、體質(zhì)變化、體質(zhì)類型、體質(zhì)與疾病的易感性、體質(zhì)在診斷中的意義、體質(zhì)對遣方用藥的影響、體質(zhì)與養(yǎng)生、體質(zhì)與疾病預(yù)防等理論要素進(jìn)行了論述，初步奠定了中醫(yī)體質(zhì)理論的基礎(chǔ)，成為中醫(yī)體質(zhì)理論初步形成的源頭［7-10］。

重視體質(zhì)即強(qiáng)調(diào)中醫(yī)“治病求本、因人制宜”的理論，同時(shí)體質(zhì)是“同病異治、異病同治”治療原則的重要基礎(chǔ)［11-14］，也是影響針灸感傳、針灸耐受性的重要因素，并指導(dǎo)針灸治則及方法，且在一定程度上影響針灸療效。

1 《內(nèi)經(jīng)》中的體質(zhì)分類

由于《內(nèi)經(jīng)》的形成并非出自一時(shí)一人之手，是不同時(shí)代諸多醫(yī)家理論的總結(jié)，其對體質(zhì)的論述頗為豐富，對體質(zhì)的分類也各有不同。如《靈樞·根結(jié)》有布衣匹夫與王公大人之分；《靈樞·終始》篇有肥人、瘦人之別；《靈樞·逆順肥瘦》篇把人分為壯人、瘦人、常人、壯士、嬰兒5型；《靈樞·論勇》篇按膽量把人分為勇、怯2類；《靈樞·衛(wèi)氣失?！菲獙⑷朔譃楦?、脂、肉、眾人4型；《靈樞·陰陽二十五人》篇以五行學(xué)說為理論依據(jù)，將人分為金、木、水、火、土5種基本類型，每種類型再各自推演出5種亞型，共分為25種；《靈樞·行針》根據(jù)陰陽之氣之多少，而分為重陽、陰氣多而陽氣少、多陰而少陽、陰陽和調(diào)之人。《靈樞·通天》根據(jù)陰陽之氣的多少與偏頗，將人分為太陰、少陰、太陽、少陽、陰陽和平5種?！端貑枴な緩娜菡撈贩譃槟觊L、年壯、年少的不同；《素問·血?dú)庑沃酒犯鶕?jù)身心不同的狀態(tài)將體質(zhì)分為：形樂志苦、形樂志樂、形苦志樂、形苦志苦、形數(shù)驚恐5類；《靈樞·本臟》篇按五臟的形態(tài)、大小及堅(jiān)脆分類等。

2 《內(nèi)經(jīng)》辨體針灸治療思想

外在的體質(zhì)表現(xiàn)，反映的是機(jī)體內(nèi)在的陰陽氣血、臟腑功能狀態(tài)，“視其外應(yīng)，以知內(nèi)藏”。所以《內(nèi)經(jīng)》強(qiáng)調(diào)，不同的體質(zhì)類型，對針灸耐受性、針灸感應(yīng)不同，因此要選擇不同的針具、針灸方法、留針時(shí)間及針灸次數(shù)等。

2.1 凡刺之法，必察形氣——體質(zhì)指導(dǎo)針刺基本原則 《內(nèi)經(jīng)》中多處提及針刺之前，要先明確患者的體質(zhì)狀態(tài)，依據(jù)其形氣多寡、氣血盛衰、貧富貴賤、大小肥瘦、少長年幼的不同來針刺。如《靈樞·終始》篇云：“凡刺之法，必察其形氣。”《靈樞·經(jīng)水》篇云：“其少長大小肥瘦，以心撩之，命曰法天之?！薄耙孕牧弥本褪侵干眢w質(zhì)的個(gè)體差異在針灸治療時(shí)要區(qū)別對待［11］?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！菲唬骸氨叵葎e其三形，血之多少，氣之清濁，而后調(diào)之?！薄鹅`樞·陰陽二十五人》篇曰：“必先明知二十五人，則血?dú)庵?，左右上下，刺約畢也?！薄皩彶炱湫螝庥杏嗖蛔愣{(diào)之，可以知逆順矣?！薄鹅`樞·官能》篇曰：“用針之理，必知形氣之所在，左右上下，陰陽表里，血?dú)舛嗌??！薄鹅`樞·根結(jié)》篇云：“用針之要在于知調(diào)……合形與氣，使神內(nèi)藏?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》強(qiáng)調(diào)診病須明體質(zhì)：“診病之道，觀人勇怯骨肉皮膚，能知其情，以為診法也?！薄端貑枴と烤藕蛘撈吩疲骸氨叵榷绕湫沃适?，以調(diào)其氣之虛實(shí)?！薄端貑枴な栉暹^論篇》云：“貴賤貧富，各異品理，問年少長，勇怯之理?！薄端貑枴氖д撈吩疲骸安贿m貧富貴賤之居，坐之薄厚，形之寒溫，不適飲食之宜，不別人之勇怯……此治之三失也?！薄鹅`樞·通天》篇亦云：“古人善用針艾者，視人五態(tài)乃治之，盛者瀉之，虛者補(bǔ)之。”

以上均說明針刺之前要先仔細(xì)辨別患者的體質(zhì)特點(diǎn)，明確其陰陽氣血狀態(tài)，并根據(jù)其具體體質(zhì)類型制定相應(yīng)的針灸治則，不可不識體質(zhì)而妄下針。正如張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·八正神明論篇》中所說：“能知形之肥瘦，氣之盛衰，則針不妄用，而神得其養(yǎng)矣?！?/p>

2.2 體質(zhì)決定針具及手法 在不同的體質(zhì)表現(xiàn)下，針刺補(bǔ)瀉手法的施用可根據(jù)病情虛實(shí)，結(jié)合體質(zhì)情況因人而異。因此，臨床針刺治病要根據(jù)個(gè)人的體質(zhì)而施用不同的針法，才能取得滿意療效［15-16］。

2.2.1 布衣大人氣血滑澀不同，刺之有別 《靈樞·根結(jié)》篇強(qiáng)調(diào)布衣匹夫之士與王公大人的骨節(jié)之大小，肉之堅(jiān)脆，皮之厚薄，血之清濁，氣之滑澀，脈之長短，血之多少皆有不同?！胺蛲豕笕?，血食之君，身體柔脆，肌肉軟弱，血?dú)鈶G悍滑利。”“刺布衣者，深以留之，刺大人者，微以徐之?！奔赐豕笕松眢w柔脆，肌肉軟弱，氣血滑利，針刺時(shí)要淺刺、緩刺，布衣匹夫要深刺、久留針。

而對于寒痹，兩者的治療方法也有不同?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷菲唬骸按滩家抡?，以火焠之；刺大人者，以藥熨之?！奔床家禄加泻詴r(shí)，要用火針，使熱氣直達(dá)病所；對于大人，則要用相對緩和的藥物熱熨法，使熱力慢慢透達(dá)。

現(xiàn)代針灸臨床發(fā)現(xiàn)，針刺療法具有城鄉(xiāng)差異的特點(diǎn)。農(nóng)村人飲食粗糙，多從事體力勞動(dòng)，身體壯盛，氣血澀濁，對針刺的耐受性較強(qiáng)，可以深刺、強(qiáng)刺激，留針時(shí)間可相應(yīng)延長并可選用相對兇猛的治療方法；城市人嗜食肥甘厚膩，多從事腦力勞動(dòng)，缺乏鍛煉、活動(dòng)較少，尤其是白領(lǐng)一族，肌肉軟弱，皮膚細(xì)膩，氣血滑利，對針刺的耐受性較差，需要淺刺、弱刺激，應(yīng)選用溫和的治療方法。

2.2.2 方域不同，體質(zhì)有別，雜合以治，各得所宜 因地域不同所表現(xiàn)出的個(gè)體體質(zhì)差異及易感的疾病類型也不同，故應(yīng)采用不同的治療方法。如《素問·異法方宜論》云：“東方之域……其民皆黑色疏理，其病皆為癰瘍，其治宜砭石；西方者……其民不衣而褐薦，其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)，其治宜毒藥；北方者……其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫；南方者……其民皆致理而赤色，其病攣痹，其治宜微針；中央者……其民食雜而不勞，故其病多痿厥寒熱，其治宜導(dǎo)引按。”

雖然隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人口流動(dòng)較大，上述地域性疾病差異不再顯著，但對于現(xiàn)代針灸臨床仍具有重要啟示作用。不同的治療手段適宜于不同體質(zhì)及不同疾病，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)具體情況擇優(yōu)選用。誠如《靈樞·病傳》篇所言：“導(dǎo)引行氣、喬摩、灸、熨、刺、焫、飲藥……諸方者，眾人之方也，非一人之所盡行也?！彼裕私獠煌w質(zhì)、疾病特點(diǎn)及差異，掌握最佳治療方法，方能效如桴鼓。即“圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！?/p>

2.2.3 人之白黑肥瘦小長不同，刺之各異 《靈樞·終始》篇云：“刺肥人者，以秋冬之齊；刺瘦人者，以春夏之齊?！薄鹅`樞·逆順肥瘦》篇云：“年質(zhì)壯大，血?dú)獬溆w革堅(jiān)固，因加以邪，刺此者，深而留之……多益其數(shù)。瘦人者……其血清氣滑，易脫于氣，易損于血，刺此者，淺而疾之。常人，其血?dú)夂驼{(diào)，刺此者，無失常數(shù)也。刺壯士真骨，堅(jiān)肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁，刺此者，深而留之，多益其數(shù)，勁則氣滑血清，刺此者，淺而疾之。嬰兒者，其肉脆，血少氣弱，刺此者，以毫刺，淺刺而疾拔針，日再可也?！?/p>

可見，人的年齡有壯幼之別，體質(zhì)有強(qiáng)弱之異，針刺必須因人而為，方各得所宜。青壯年氣血充盛，身體強(qiáng)壯，病多實(shí)證，故可深刺、多刺，并適當(dāng)留針；瘦人體質(zhì)柔弱，病多虛證，故宜淺刺、少刺而少留針；嬰兒發(fā)育未始，五臟嬌嫩，氣血未充，臟腑清靈，隨撥隨應(yīng)，故針刺之時(shí)，尤宜用最小、最細(xì)之毫針淺淺刺入、快進(jìn)快出、不留針或少留針，并可一日針刺兩次。

《靈樞·經(jīng)水》篇強(qiáng)調(diào)：“其臟之堅(jiān)脆，府之大小，谷之多少，脈之長短，血之清濁，氣之多少，十二經(jīng)之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血?dú)猓c其皆少血?dú)?，皆有大?shù)。其治以針艾，各調(diào)其經(jīng)氣，固其常有合乎……審切循捫按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也?！辈煌w質(zhì)的人，其臟腑大小、血之清濁，氣之多少皆有定數(shù)和規(guī)律可循，針灸治療時(shí)要守其常規(guī)，根據(jù)其體質(zhì)狀態(tài)予以適當(dāng)?shù)闹委?。即張志聰在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞集注·卷五·逆順肥瘦第三十八》中所言：“論形肉之濃薄堅(jiān)脆，血?dú)庵嗌偾鍧?，?yīng)太過不及之氣，故用針之淺深疾徐，刺法之多少補(bǔ)瀉，皆以針合人而導(dǎo)之和平?！?/p>

2.2.4 形志苦樂，所病不同，針?biāo)庫僖?，揆度而用?理是指客觀事物在大腦中的反映，是感覺、知覺、情感、記憶、思維、性格、能力等的總稱，屬于中醫(yī)學(xué)“神”的范疇。某種特定的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能會(huì)表現(xiàn)為某種特定的心理傾向。人之心理活動(dòng)是臟腑氣血活動(dòng)的產(chǎn)物，與體質(zhì)類型關(guān)系密切，所以根據(jù)不同的心理偏性選擇不同的針灸方法［17］。

《靈樞·大惑論》篇曰：“盛者瀉之，虛則補(bǔ)之，必先明知其形志之若樂?！睆?qiáng)調(diào)針刺補(bǔ)瀉之前要先明了患者的體質(zhì)與心理狀態(tài)?！端貑枴ぱ?dú)庑沃酒吩唬骸靶螛分究?，病生于脈，治之以灸刺；形樂志樂，病生于肉，治之以針石；形苦志樂，病生于筋，治之以熨引；形苦志苦，病生于咽嗌，治之以百藥；形數(shù)驚恐，經(jīng)絡(luò)不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥，是謂五形志也?！闭f明形體狀態(tài)和心理狀態(tài)不同易患的疾病也有差別。臨床要根據(jù)形體勞逸及情志苦樂來判斷患者的病情，了解疾病好發(fā)的部位，并采取相應(yīng)的治療措施。

3 體質(zhì)決定針灸感應(yīng)

《靈樞·行針》篇曰：“百姓之血?dú)飧鞑煌?，或神?dòng)而氣先針行，或氣與針相逢，或針已出氣獨(dú)行，或數(shù)刺乃知。”“重陽之人，其神易動(dòng)，其氣易往也……重陽之人而神不先行者，此人頗有陰者也……其氣與外相逢……陰陽和調(diào)而血?dú)饽诐苫梳樔攵鴼獬?，疾而相逢也。針已出而氣?dú)行者……其陰氣多而陽氣少，陰氣沉而陽氣浮，沉者內(nèi)藏，故針已出，氣乃隨其后，故獨(dú)行也。此人之多陰而少陽，其氣沉而氣往難，故數(shù)刺乃知也?！北砻鞑煌w質(zhì)之人，由于陰陽氣血不同，對針刺的反應(yīng)也不一致。重陽之人最易得氣，多陰而少陽之人最難得氣，必須針刺多次才有針感。

近年人們對循經(jīng)感傳現(xiàn)象的研究，也證實(shí)不同體質(zhì)之人對針灸有不同的反應(yīng)性。張秋芳等［18］選取陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、陰陽兩虛質(zhì)及平和質(zhì)4種人群，依次艾灸勞宮、神闕、足三里和涌泉穴后發(fā)現(xiàn)，陽虛質(zhì)患者的皮膚電導(dǎo)最小，血氧飽和度最大，陰虛質(zhì)者正好相反，陰陽兩虛質(zhì)者的皮膚電導(dǎo)和血氧飽和度均小于平和質(zhì)。

4 體質(zhì)決定針刺耐受性

不同體質(zhì)之人，對于針刺的耐受性亦有差異。如《靈樞·論痛》篇曰：“人之骨強(qiáng)筋弱肉緩、皮膚厚者耐痛，其于針石之痛、火焫亦然……加以黑色而美骨者，耐火焫……堅(jiān)肉薄皮者，不耐針石之痛，于火焫亦然?！敝赋鲶w質(zhì)不同，對針刺的耐受性不同。一般而言，骨強(qiáng)、肉緩、皮膚粗糙而黑的人對針灸的耐受性較強(qiáng)，反之則弱?！鹅`樞·論勇》篇曰：“夫忍痛與不忍痛者，皮膚之薄厚，肌肉之堅(jiān)脆緩急之分也，非勇怯之謂也?！闭f明耐痛與不耐痛，不是由性格的勇怯決定的，而是體質(zhì)類型不同所導(dǎo)致的。有人［19］觀察到針刺時(shí)人體耐痛閾的高低與個(gè)體生理特點(diǎn)有關(guān)，而個(gè)體生理特點(diǎn)屬體質(zhì)范疇。

5 體質(zhì)決定針刺禁忌

同任何其他治療方法一樣，針灸治療亦有其不適宜的病癥。當(dāng)疾病危重，形氣不足時(shí)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎或禁忌針刺。《靈樞·根結(jié)》篇說：“形氣不足，病氣不足，此陰陽氣俱不足也，不可刺之，刺之則重不足，重不足則陰陽俱竭，血?dú)饨员M，五藏空虛，筋骨髓枯，老者絕滅，壯者不復(fù)矣?！闭f明陰陽之氣俱不足時(shí)，機(jī)體無法調(diào)動(dòng)體內(nèi)氣血，恢復(fù)陰陽平衡狀態(tài)。此種情況下，針刺只會(huì)加重陰陽之氣的衰竭。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇說：“諸小者，陰陽形氣俱不足，勿取以針，而調(diào)以甘藥也。”《素問·奇病論篇》云：“所謂無損不足者，身贏瘦，無用镵石也。”說明諸脈微小，或身體贏瘦，皆屬正氣極衰，陰陽欲竭，為疾病危重狀態(tài)，徒以針石，無力救生，必重用甘藥，調(diào)補(bǔ)后天，固中氣、壯生機(jī)，以恢復(fù)陰陽平衡［20］?！鹅`樞·本神》篇言：“凡刺之法，必先本于神……是故用針者，察觀病人之態(tài)，以知精神魂魄之存亡得失之意，五者以傷，針不可以治之也?！奔磸?qiáng)調(diào)了針灸時(shí)，要通過觀察患者的體質(zhì)狀態(tài)，了解其心理、精神、意識活動(dòng)，五者已傷時(shí)，禁止針刺。

所以，《靈樞·逆順》篇告誡，臨床上要辨明患者體質(zhì)狀態(tài)，候其血之虛實(shí)，氣之有余不足，以了解其是否可以針刺?！按讨蠹s者，必明知病之可刺，與其未可刺，與其已不可刺?！边€要把握適當(dāng)?shù)拇碳ち浚豢商^，否則會(huì)“灸而過此者得惡火，則骨枯脈澀；刺而過此者，則脫氣。”

總之，體質(zhì)受先天稟賦、年齡、性別、生活環(huán)境、飲食勞逸、心理狀態(tài)、疾病等眾多因素影響，但其最終反映的是機(jī)體內(nèi)在的陰陽氣血狀態(tài)。針刺方法必須根據(jù)各人的經(jīng)氣盛衰滑澀的特點(diǎn)決定，《靈樞·根結(jié)》篇?dú)w納為“氣滑則出疾，氣澀則出遲，氣悍則針小而入淺，氣澀則針大而入深，深則欲留，淺則欲疾。”掌握這一總的針刺原則，臨證才能對不同體質(zhì)的患者，應(yīng)變自如［21］。

6 《內(nèi)經(jīng)》辨體針灸思想對現(xiàn)代針灸的啟示

《內(nèi)經(jīng)》廣泛而深刻地闡述了體質(zhì)與針灸的密切關(guān)系，并形成了獨(dú)具特色的辨體針灸理論基礎(chǔ)。不同于臨床其他各科，影響針灸療效的方面較多，而體質(zhì)是其中最為重要的因素之一。把握體質(zhì)狀態(tài)，對闡述發(fā)病傾向及疾病變化，明確針灸辨體施治、掌握針刺原則、了解針刺禁忌、提高針灸療效具有重要意義，同時(shí)也能減少病人痛苦、避免不良反應(yīng)。

目前關(guān)于中醫(yī)體質(zhì)的研究正在全面開展，并取得了一定成效。然而在針灸研究中，針對體質(zhì)這一重要影響因素的研究還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，其深遠(yuǎn)的涵義還未引起足夠重視。加強(qiáng)對《內(nèi)經(jīng)》中體質(zhì)思想與針灸關(guān)系的研究，可以對針灸經(jīng)典理論有更全面而深刻的認(rèn)識，并對當(dāng)今針灸臨床有所幫助。

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Analysis on Constitution Thinking in HuangDi NeiJing Guiding Acupuncture and Moxibustion Therapy

TIAN Hongfang，HE Enhui，CHEN Yinxi，YANG Chao，TANG Jie，QIN Qiuguo，ZHAO Mingwen，ZHAO Jiping△
Dongzhimen Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

By classifying，analyzing and summarizing the classification methods of different constitutions in the earliest medical classics HuangDi NeiJing and the contents of constitutions differentiation and acupuncture，the important guidance of constitution thinking to acupuncture were explored，attempting to have deep understanding to classical theory of acupuncture and be helpful to the acupuncture in clinic.

constitution；acupuncture and moxibustion；constitution differentiation and treatment；treatment chosen according to the variability of individual；HuangDi NeiJing

R221

A

1004-6852（2016）01-0067-04

2014-12-27

北京中醫(yī)藥大學(xué)教育教學(xué)重點(diǎn)課題（編號X JY 12005）；北京中醫(yī)藥大學(xué)科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目（編號2015-JY B-X S156）。

田鴻芳（1987—），女，在讀博士研究生。研究方向：針灸優(yōu)勢病種的臨床研究。