王智明，李偉青，田雪梅，陳文玉，王娟娟甘肅省中醫(yī)院風濕骨病科，甘肅 蘭州 730050

?

針刀聯(lián)合依那西普改善強直性脊柱炎脊柱功能障礙療效觀察

王智明，李偉青，田雪梅，陳文玉，王娟娟
甘肅省中醫(yī)院風濕骨病科，甘肅 蘭州 730050

目的：觀察針刀聯(lián)合依那西普治療強直性脊柱炎脊柱功能障礙的療效。方法：將強直性脊柱炎患者60例隨機分為2組各30例，治療組接受針刀聯(lián)合依那西普治療，對照組只接受依那西普治療，觀察2組患者0、4、8、12周Bat h強直性脊柱炎計量學指數(shù)（BA SM I）、枕墻距、指地距、頜柄距、胸廓活動度、Schober試驗、脊柱活動度的變化情況。結果：治療12周后，2組患者胸廓活動度、Schober試驗、脊柱活動度，BA SM I、枕墻距、指地距、頜柄距減少，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組患者治療后BA SM I、胸廓活動度、Schober試驗、脊柱活動度、枕墻距、指地距、頜柄距比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療組有效率為96.67%，對照組為86.67%，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：針刀聯(lián)合依那西普能有效改善強直性脊柱炎患者脊柱功能障礙。

強直性脊柱炎；脊柱病變；針刀療法；依那西普

強直性脊柱炎(ankyl osi ng spondyl i ti s，AS)是以中軸關節(jié)慢性、進展性炎癥為主要病理變化的全身性疾病，脊柱和骶髂關節(jié)的病變是患者生活質(zhì)量下降和致殘的主要原因。近年報道采用針刀治療對改善AS脊柱和骶髂關節(jié)功能療效較好［1］，但臨床中發(fā)現(xiàn)單純采用針刀治療療效不持久，容易復發(fā)。作為AS治療的強有力藥物依那西普雖然能夠緩解AS患者的疼痛和改善由于疼痛所致的脊柱活動，但對于已經(jīng)形成的脊柱功能障礙療效不明顯，為克服兩種治法的缺陷，本研究采用針刀聯(lián)合依那西普治療AS，并以單純依那西普治療為對照，觀察2組療效，現(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將 2008年1月至2013年12月甘肅省中醫(yī)院風濕骨病科門診及住院治療患者60例隨機分為2組各30例，治療組中男22例，女8例；平均年齡(28.36±11.24)歲；平均病程(17.96±9.39)月。對照組中男20例，女10例；平均年齡(29.01±12.78)歲；平均病程(18.03±9.88)月。2組患者一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較(±s) cm

表1 2組患者基線資料比較(±s) cm

組別 BA SM I 枕墻距 指地距 頜柄距 胸廓活動度 Schober試驗 脊柱活動度治療組 6.61±1.42 4.71±1.87 25.39±7.53 5.62±1.33 2.35±1.13 3.96±1.26 43.40±13.25對照組 6.83±1.39 4.80±1.11 24.16±7.81 5.53±1.41 2.49±1.27 4.12±1.17 43.14±12.54

1.2 診斷標準 AS診斷參照美國風濕病協(xié)會1984年的診斷標準［2］。

1.3 納入標準 納入：1)符合診斷標準；2)年齡12～55歲；3)簽署知情同意書；4)脊柱有影像學改變和臨床功能障礙者。

1.4 排除標準 排除：1)臨床和影像學提示脊柱已完全強直；2)拒絕針刀治療者；3)處于急、慢性感染期，包括結核、肝炎、艾滋病患者；4)未按療程治療，無法判定療效或資料不全影響療效或安全性判斷者；5)惡性腫瘤患者或有家族史的易感人群。

1.5 治療方法 本研究為隨機、開放、對照試驗，2組患者均接受依那西普治療，使用方法參考文獻［3］，即依那西普(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，批號：201207047，25 m g/支)50 m g，1次/周，皮下注射。治療組在依那西普治療基礎上加用針刀治療，按照疼痛及功能受限嚴重程度依次治療，選病變部位棘突下及橫突部位為治療點，局部消毒，用漢章Ⅳ型0.8號刀，按針刀治療四步規(guī)程，進行疏通和剝離，5天1次，整個病變脊柱治療一遍為1個療程。

1.6 觀察指標 觀察0、4、8、12周Bath強直性脊柱炎計量學指數(shù)(BASM I)［4］及枕墻距、指地距、頜柄距、胸廓活動度、Schober試驗、脊柱活動度的變化。

1.7 療效標準 參照《中藥新藥治療強直性脊柱炎的臨床研究指導原則》［5］制定。顯效：7項觀察指標中至少有5項改善超過50%；有效：7項觀察指標中至少有5項改善超過20%；無效：未達到以上標準或加重者。

1.8 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療組總有效率為96.67%，對照組為86.67%，2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 不同時間點療效參數(shù)變化情況 2組不同時間點療效參數(shù)變化情況見表3。

表2 2組臨床療效比較

表3 2組不同時間點療效參數(shù)變化情況 cm

2.3 安全性 治療組發(fā)生不良反應6例，其中出現(xiàn)轉氨酶輕度升高2例，針刀治療后局部瘀血2例，皮疹1例，注射部位反應1例；對照組發(fā)生不良反應5例，其中轉氨酶輕度升高2例，皮疹2例，注射部位反應1例。以上不良反應經(jīng)對癥處理后癥狀消失，未影響后續(xù)治療。

3 討論

AS脊柱功能障礙的主要原因為附著在椎體周圍的肌腱、肌肉的反復滲出、粘連、纖維化、骨化和椎體本身的損傷。雖然近年來生物制劑的使用明顯緩解了病情，改善了癥狀，但生物制劑不能抑制骨贅的形成，而且對于已經(jīng)粘連的肌肉、肌腱、韌帶及病變的椎體無改善作用，目前AS治療仍為臨床難點。針刀療法是近年來開展的治療軟組織損傷的一種新療法，通過松解肌肉、肌腱的粘連，緩解癥狀，改善脊柱功能。本研究顯示治療組在不同時間點療效參數(shù)有明顯變化，而且隨著治療時間的延長，療效變化更加明顯，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；2組療效比較，治療組優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明針刀聯(lián)合依那西普能夠明顯改善AS患者脊柱功能障礙，療效優(yōu)于單純依那西普治療。

3.1 依那西普治療A S療效 依那西普作為最早治療AS的生物制劑，為重組人Ⅱ型TN F受體P75 和IgG的Fc融合蛋白，通過抑制TN F，阻斷由TN F引起的炎癥反應，依那西普治療AS具有耐受性好，起效迅速，病情改善顯著，療效持久穩(wěn)定的特點［6］，大樣本隨訪研究顯示依那西普長期治療AS療效穩(wěn)定，可持續(xù)緩解病情［7］。本研究亦顯示治療3個月后，2組患者的脊柱活動有明顯改善，證實依那西普治療AS療效肯定。

3.2 針刀治療A S脊柱功能障礙的機理 附著點炎癥是AS最基本的病理改變，脊柱功能活動的維持主要依靠于椎體周邊的肌肉、肌腱及韌帶，附著在椎體骨或軟骨上的肌腱、韌帶的炎癥、纖維化、骨化是AS脊柱功能障礙的主要原因，早期病變局部即有炎癥細胞的浸潤，炎性物質(zhì)滲出，繼而引起的軟組織粘連及粘連周邊軟組織的痙攣、纖維化導致脊柱的活動受限。因此，松解粘連，祛除痙攣，使椎體周邊肌腱、韌帶恢復正常功能，是取得療效的關鍵。針刀治療基于以上理論，通過針體刺入，利用刀的功能進行銳性切割，鈍性分離，松解粘連的組織，解除痙攣的肌肉，使局部恢復動態(tài)平衡，快速緩解脊柱疼痛，改善脊柱功能［8］。

3.3 針刀治療A S脊柱功能障礙的方法

3.3.1 定點 在AS脊柱功能障礙的針刀治療中，本研究根據(jù)病變最嚴重的椎體棘突或駝背最突出的椎體棘突下確定1點，松解棘間韌帶及棘上韌帶，然后以此點為中心，棘突左右旁開1.5寸，亦即足太陽膀胱經(jīng)循行線路上定兩點，松解橫突、椎小關節(jié)關節(jié)囊、豎脊肌、以及附著在橫突上的肌肉，以上3點為一個脊髓節(jié)段，再以此脊髓節(jié)段為準，選上下各一個脊髓節(jié)段，共計9個點為1次治療點。下次治療在以上治療脊髓節(jié)段以上或以下部位開始，一般要求將整個脊柱椎體棘突及兩旁足太陽膀胱經(jīng)部位松解一遍。

3.3.2 操作方法 AS患者因脊柱病變反復發(fā)作，背部痛閾較其他部位或其他疾病患者高，因此無需使用局麻藥，本研究通過快速操作來減輕患者的疼痛。在操作時，按照先上后下，先左后右的順序進行，定點后消毒，按針刀操作的四步規(guī)程進針，突破筋膜后，提起針刀至皮下，使針體與身體縱軸成30°上下各切割一刀，然后再提起針刀至皮下，針尖方向朝左，針體于身體橫軸成30°，切割一刀，提起針刀至皮下，調(diào)整針刀方向，針體與身體的橫軸和縱軸均成30°，上下各切一刀，共3刀，如此法，針尖方向向右切割3刀。3個脊髓節(jié)段共9刀，這種方法我們稱之為“三段九刀法”，在治療時，如果患者臨床癥狀較重，體質(zhì)較好，可3天后做另外三段，如果患者體質(zhì)較差，或者臨床癥狀不嚴重，可5天做另外三段，如此類推，整個脊髓節(jié)段松解完成算一療程，中間休息1周，開始第2個療程。

3.4 注意事項 1)AS病程較長，決定了其脊柱功能障礙不可能在短期內(nèi)得到徹底改善，因此在強直性脊柱炎的治療中，要有整體性、計劃性，遵循急則先治，緩則后治的原則，根據(jù)患者的具體病情制定個體化的針刀治療方案，并且告訴患者做好長期治療的思想準備，以增加治療的依從性，獲得最好的治療效果；2)雖然脊柱周圍針刀治療安全性較高，但也應注意針刀治療時勿進入皮下過深，在做棘突下點時勿損傷黃韌帶，背腰部橫突點治療時勿刺入胸腹腔；3)AS針刀松解要徹底，因為反復的附著點炎癥致軟組織粘連嚴重，如脊柱周邊的軟組織粘連壓迫脊神經(jīng)根，出現(xiàn)胸腹部的緊束感，呼吸時疼痛及胃腸功能紊亂時一定要松解完全，否則治療后癥狀緩解不明顯，或治療后容易復發(fā)；4)功能鍛煉是保持療效持久的重要條件。在針刀治療后，囑患者從第二天開始功能鍛煉，頸椎、胸椎、腰椎各個部位，不同方向，盡量達到最大正常范圍。

在尚無一種治法取得根本性治療的情況下，聯(lián)合治療仍為AS目前的治療策略，本研究顯示針刀聯(lián)合依那西普能夠明顯改善AS脊柱功能障礙，提高患者生活質(zhì)量，是一種比較有效的聯(lián)合治療方法。

［1］ 王勇，劉玉霞，劉忠建，等.針刀治療強直性脊柱炎療效觀察［J］.臨床誤診誤治，2010，23（8）：712-713.

［2］ V ander LS，H ans A，V al kenburg，et al.Eval uat i on of di agnost i c cri t eri a for ankyl osi ng spondyl i t i s：a proposal for m odi fi cat i on of t he N ew Y ork cri t eri a ［J］.A rt hri t i s Rheum，1984，27（4）：361-368.

［3］ 黃烽，張杰，鄭毅，等.依那西普治療活動性強直性脊柱炎多中心、雙盲、隨機對照臨床研究［J］.中華內(nèi)科雜志，2011，50（12）：1043-1047.

［4］ M achado P，Landew e，El i sabet h，et al.A nkyl osi ng spondyl i t i s di sease act i vi t y（A SA S）：defi ni ng cut off val ues for di seasse act i vi t y st at es and i m provem ent scores ［J］.A nn Rheum D i s，2011，70：47-53.

［5］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：119-123.

［6］ 張潔，張亞美，張江林，等.依那西普治療強直性脊柱炎的療效分析［J］.中國新藥雜志，2009，18（9）：1846-1849.

［7］ D avi s JC Jr，van der H ei j de D M，Braun J.et al.Effi cacy and safet y of up t o 192 w eeks of et anercept t herapy i n pat i ent i s w i t h ankyl osi ng spondyl i t i s［J］.A nn Rheum D i s，2008，67（3）：346-352.

［8］ 朱漢章.針刀醫(yī)學原理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：65-76.

Observation on Clinical Effects of Needle-knife Combined with Etanercept in Improving Spinal Dysfunction of Ankylosing Spondylitis

WANG Zhiming，LI Weiqing，TIAN Xuemei，CHEN Wenyu，WANG Juanjuan
Rheumatism Department of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine，Lanzhou 730050，China

Objective：To observe clinical effects of needle-knife combined with etanercept in treating spinal dysfunction of ankylosing spondylitis.Methods：Sixty patients were randomized into two groups，30 cases each group，the treatment group were treated with needle-knife combined with etanercept，the control group etanercept，Bath ankylosing spondylitis metrology index（BASMI），occiput to wall distance，finger to floor distance，mandible to sternum distance，thoracic activity，schober test and spinal activity of the patients were observed in both groups at the zero，fourth，eighth and 12th week.Results：In 12 weeks after treating，thoracic activity，schober test，spinal activity，BASMI，occiput to wall distance，finger to floor distance and mandible to sternum distance decreased in both groups，the difference showed statistical meaning when these indexes were compared with before treating （P＜0.05）；the difference had statistical meaning in the comparisons of BASMI，thoracic activity，schober test，spinal activity，occiput to wall distance，finger to floor distance，mandible to sternum distance between both groups after treating （P＜0.05）.Total effective rate of the treatment group was 96.67%，superior to 86.67%of the control group，and the difference showed statistical meaning（P＜0.05）.Conclusion：Needle-knife combined with etanercept could improve spinal dysfunction of ankylosing spondylitis effectively.

ankylosing spondylitis；spinal dysfunction；needle-knife therapy；etanercept

王智明（1972—），男，碩士學位，副主任醫(yī)師。研究方向：風濕性疾病的中西醫(yī)結合治療。

R593

B

1004-6852（2016）01-0119-04

2015-02-16