李富建，冉崇福，劉永康，何學軍，劉昭政，王　云

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保膽取石術后再次行腹腔鏡膽囊切除術的臨床分析

李富建，冉崇福，劉永康，何學軍，劉昭政，王云

[摘要]目的探討保膽取石術后再次行腹腔鏡膽囊切除術的原因及方法。方法回顧性分析我院近5年收治的16例保膽取石術后行膽囊切除術患者的臨床資料，分析再次手術的原因，總結手術方法和特點。結果保膽取石術后再次手術的原因分別為：膽囊結石復發(fā)11例，膽囊萎縮伴膽囊炎3例，膽囊結石伴膽總管結石1例，膽囊腺肌癥1例。16例中，15例經(jīng)LC手術治愈，1例中轉開腹。結論保膽取石術后再次手術的主要原因為結石復發(fā)，再次手術選擇腹腔鏡下完成是安全可行的。

[關鍵詞]保膽取石；膽囊結石；腹腔鏡；膽囊切除術

膽囊結石的發(fā)病率高，在腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊結石治療“金標準”的今天，隨著對膽囊功能認識的進一步深入，越來越多的研究者提出盡可能地保留膽囊及其功能[1-2]。但由于保膽取石術后結石復發(fā)等原因，一部分患者不得不再次行膽囊切除術。為分析保膽取石術后再次手術的原因，總結再次手術的難點和特點，現(xiàn)回顧性分析我院2009年7月～2014年6月共收治的16例保膽取石術后再次行膽囊切除術患者的臨床資料，報道如下。

1　資料與方法

1.1病例資料本組16例中，男性9例，女性7例；年齡20～56歲，平均28.4歲；膽囊結石復發(fā)11例，另外5例分別為膽囊萎縮伴膽囊炎3例，膽囊腺肌癥1例，膽囊結石合并膽總管結石1例。主要臨床表現(xiàn)：反復右上腹脹痛不適14例（87.5%），腰背部疼痛3例（18.8%），梗阻性黃疸1例（6.25%），無明顯癥狀1例（6.25%）；合并慢性乙肝3例（18.8%）。既往手術類型：行經(jīng)腹腔鏡膽囊切開取石術5例，開腹經(jīng)膽道鏡膽囊取石11例。其中合并有下腹部手術史者4例，分別是剖宮產(chǎn)術3例，闌尾切除術1例；合并上腹部手術史1例，為上消化道穿孔修補術。保膽取石術距本次手術時間1～11年，平均4.2年，超過3年8例。開腹經(jīng)膽道鏡膽囊切開取石11例，原手術切口長4～6 cm，為右肋緣下斜切口；經(jīng)腹腔鏡膽囊切開取石術5例，戳孔疤痕分別位于臍周、右側肋緣下鎖骨中線處和劍突下。

1.2檢查與診斷本組所有病例均行彩超檢查，其中11例彩超檢查提示膽囊結石，膽囊壁增厚；3例提示膽囊萎縮伴膽囊炎；1例提示膽囊底部膽囊壁局部增厚，術后病理提示膽囊腺肌?。?例彩超提示膽囊結石伴膽總管擴張，后經(jīng)行核磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cho1angioPancreatograPhy，MRCP）檢查確診為膽囊結石伴膽總管結石。

1.3術中情況及手術方法本組16例均行腹腔鏡手術治療，其中1例因炎癥嚴重中轉開腹；1例伴有繼發(fā)性膽總管結石，先行內(nèi)鏡下括約肌切開（endoscoPic sPhincterotomy，EST）及取石后，再行LC術。手術在氣管插管靜脈復合麻醉下進行，建立CO2氣腹，常規(guī)三孔法操作，個別術中暴露困難者行四孔法操作?；颊呷☆^高腳低、右高左低位。

具體操作：有腹部手術史者，以肚臍為中心，盡量遠離手術切口建立氣腹；原切口離肚臍無安全操作距離者，于臍周小切口進腹，手指探查腹腔有無粘連，然后再經(jīng)切口置入戳卡建立氣腹。腹腔鏡入腹后，仔細進行腹腔內(nèi)探查，穿刺點有無副損傷，觀察腹腔粘連情況，為其他通道的建立尋找合適穿刺點，并逐步完成粘連分離。分離粘連后，膽囊三角顯示清楚者，可以采用順行切除膽囊的方法，分別解剖出膽囊動脈及膽囊管后，用生物夾夾閉膽囊動脈及膽囊管，切除膽囊。膽囊三角顯露困難者，此時不能一味追求膽囊三角的充分顯露，否則容易導致膽道損傷。術中以電凝鉤結合吸引器頭鈍性分離出膽囊動脈后，順逆結合切除膽囊，從而有效避免膽道損傷的發(fā)生。2例因膽囊萎縮明顯，無安全操作空間，在夾閉膽囊動脈后，采用逆行切除的方法，最后處理膽囊管。1例因膽囊萎縮且與周圍組織致密粘連，分離切除過程中，為避免損傷中轉開腹，開腹后發(fā)現(xiàn)膽囊管匯入右肝管。所有病例均放置腹腔引流管，在術后24～48 h確認無出血、膽漏后拔除。

2　結果

16例均順利完成手術，手術時間30～105 min，1例因炎癥嚴重中轉開腹。復發(fā)結石的11例患者中，單發(fā)結石2例，多發(fā)結石9例；膽固醇結石6例，膽色素結石4例，混合型結石1例。所有患者術后無膽漏及膽道損傷發(fā)生，術后住院時間3～7 d，平均3.4 d。

3　討論

自1882年Car1 Langebuch實施第1例膽囊切除術以來，膽囊切除術已經(jīng)成為膽囊結石治療的標準術式，腹腔鏡外科的快速發(fā)展使得這一術式得以廣泛開展。但由于腹腔鏡下膽道損傷發(fā)生率增加、膽囊切除術后Oddi括約肌功能紊亂以及結腸癌患病率增高等原因，近年來，國內(nèi)有學者提出保膽取石治療膽囊結石，該術式無需解剖膽囊三角，避免了膽道損傷并發(fā)癥，又保留了膽囊功能[1-2]。然而，由于未能從根本上消除結石復發(fā)的因素，一部分患者不得不再次行膽囊切除術[3-4]。

3.1保膽取石術后再次手術的原因分析目前的研究認為，膽囊收縮和舒張功能減弱、膽囊內(nèi)膽固醇過飽和、膽汁排空障礙是膽囊結石形成的主要原因。盡管口服牛磺熊去氧膽酸能夠明顯提高膽囊內(nèi)膽汁酸的濃度，防止膽固醇結晶析出，在降低結石復發(fā)率方面有顯著的效果[5]，但在膽囊結石成因的研究中，至今尚無一種能夠完全解釋膽囊結石成因的理論，因此，結石復發(fā)仍然是制約保膽取石最主要的難題[1，5]。本組16例中，11例為結石復發(fā)，復發(fā)結石患者中，6例膽固醇結石，5例為多發(fā)結石；6例中4例正規(guī)服用?；切苋パ跄懰?個月以上，1例在服用藥物過程中發(fā)現(xiàn)結石復發(fā)，因此，改變膽汁成分在預防結石復發(fā)方面有積極的作用。但引起結石復發(fā)的原因較為復雜，尚需在預防結石復發(fā)方面進行更多的臨床研究。另外，本組4例色素性結石的患者中，3例合并慢性乙肝，反復肝臟炎癥是否為導致結石復發(fā)的原因尚需進一步研究證實。

除外結石復發(fā)，慢性膽囊炎、尤其是萎縮性膽囊炎，也是患者再次手術的主要原因。膽囊萎縮多發(fā)生于舒張功能不良的膽囊，這部分患者的膽囊壁多較厚或伴有膽固醇沉積。盡管有研究認為，保膽取石術后大部分患者膽囊壁的炎性改變可以逆轉，表現(xiàn)為術后膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮和顯影率明顯改善[2]。我們也發(fā)現(xiàn)，3例萎縮性膽囊炎患者膽囊壁增厚并不十分明顯，僅1例膽囊壁可見膽固醇沉積，但3例均與周圍組織粘連較重。因此，手術本身造成的膽囊周圍粘連可能是膽囊反復炎癥、膽囊萎縮的原因。

另外，膽囊壁本身的病變也是再次手術的可能原因，本組中1例為膽囊腺肌癥。既往的研究認為，長期的炎癥刺激是膽囊壁發(fā)生病變的主要原因，尤其對于結石＞3 cm的膽囊結石患者，更應注思癌變的可能。周軍等[4]報道，保膽取石術后發(fā)生膽囊癌1例。因此，要注思監(jiān)測保膽取石術后膽囊壁的改變，尤其是年齡大的患者更應引起重視。

3.2保膽取石術后再次手術的操作要點術前要充分了解既往手術方式，合理選擇建立氣腹及通道的入路，順利建立氣腹是完成手術成功的關鍵。行保膽取石術大多數(shù)腹腔內(nèi)粘連局限于右上腹，時間越長粘連則會越輕，反之則重。經(jīng)腹腔鏡膽囊切開取石與經(jīng)皮小切口膽囊切開膽道鏡取石相比，后者腹腔內(nèi)、肝十二指腸韌帶區(qū)粘連更為廣泛、嚴重。合并腹腔其他手術史者，應選擇遠離切口瘢痕，在臍左側、臍上或臍下建立通道，通常小切口切開皮膚、皮下組織逐層進腹，用手指結合腹腔鏡探查腹腔內(nèi)粘連情況及程度，用手指經(jīng)小切口進腹緊貼腹膜輕輕滑過切口四周，判斷有無其他臟器粘連，此法可有效避免損傷腹腔內(nèi)臟器而帶來不必要的麻煩。

氣腹建立后，應根據(jù)鏡下情況選擇相對無粘連的區(qū)域置入手術器械，在直視下分離腹腔內(nèi)粘連，直至肝下膽囊區(qū)域。分離粘連時緊貼腹膜，找準間隙，遠離重要臟器，切忌視野不清楚的情況下進行大塊組織的離斷。膽囊區(qū)的粘連有輕有重，對于粘連較重、進腹后膽囊難以顯露的患者，應緊貼肝臟進行分離，分離過程中鈍性和銳性分離相結合。手術過程中需要注思以下幾點：一是正確判斷膽囊三角的位置，避免膽囊三角的誤判，特別是肝門有轉位的情況下；二是盡量緊貼膽囊壺腹部操作，當膽囊三角顯示不清時，不要一味強調(diào)膽囊管-肝總管-膽總管三管關系的清晰顯露，而是貼近壺腹部操作，操作過程中遇到較粗管道或者不確定的管道時要充分顯露，確認進入膽囊后再離斷，避免損傷副肝管及右肝動脈；也可逆行方式切除膽囊，此法最適用于萎縮性膽囊炎，此時膽囊三角操作空間相對較小且分離困難，強行分離可能造成不可預知的損傷[3]。三是要注思膽囊管內(nèi)結石的發(fā)現(xiàn)及處置，當術中發(fā)現(xiàn)膽囊管較粗或者在分離膽囊管過程中感覺質(zhì)地較硬時，要警惕膽囊管結石嵌頓的可能。膽囊萎縮和粘連是中轉的主要原因，但解剖上的變異容易導致的誤判，可能是術者決定中轉更為重要的原因。因此，對于腔鏡下膽囊三角顯露困難、解剖關系不清者，應果斷中轉開腹。

總之，保膽取石術后再次行膽囊切除術的原因較多，但主要為結石復發(fā)，再次手術選擇腹腔鏡下完成是安全可行的。

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C1inica1 ana1ysis of 1aParoscoPic cho1ecystectomy after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy

Li Fujian，Ran Chongfu，Liu Yongkang，He Xuejun，Liu Zhaozheng，Wang Yun

DePartment of Genera1 Surgery，HosPita1 452 of PLA，Chengdu，Sichuan，610021，China

[Abstract]ObjectiVe To discuss the causes and methods of 1aParoscoPic cho1ecystectomy（LC）after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy. Methods A retrosPectiVe ana1ysis was made in the c1inica1 data of 16 Patients who were treated by LC after ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy in the dePartment in the recent 5 years. The causes of the reoPeration were ana1yzed，and the oPeratiVe methods and characteristics were summarized. Resu1tsThe causes for reoPeration after the 1ithotomy inc1uded the re1aPse of cho1ecysto1ithiasis in 11 cases，atroPhy of ga11b1adder accomPanied by cho1ecystitis in 3 cases，cho1ecysto1ithiasis accomPanied by common bi1e duct stone in 1 case，and adenomyomatosis of ga11b1adder in 1 case. Among the 16 cases，15 ones were cured by LC，and 1 case was treated by oPen cho1ecystectomy. Conc1usion The re1aPse of ca1cu1us is the major cause for the reoPeration after the ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy. The reoPeration under 1aParoscoPy is safe and feasib1e.

[Key words]ga11b1adder-PreserVed 1ithotomy；cho1ecysto1ithiasis；1aParoscoPy cho1ecystectomy

收稿日期：（2014-08-26）

通訊作者：劉永康，E-mai1: 1iuyk100@163.com

基金項目：四川省衛(wèi)生廳科研課題資助（130561）

文章編號1004-0188（2016）02-0121-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.002

中圖分類號R 575.62

文獻標識碼A

作者單位：610021成都，解放軍452醫(yī)院普通外科