劉美方，劉同換，盧富華

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征系統(tǒng)評價

劉美方1，劉同換1，盧富華2

1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

目的：系統(tǒng)評價真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征的療效。方法：計算機檢索CNKI、萬方、維普、CBM、Pumbed、Medline、Cochrane library、embase、WHO ICTRP、ChiCTR、clinical trials、Web of Sciences等數(shù)據(jù)庫（從建庫至2015年10月1日）。運用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊及改良Jadad評分法評估納入研究的質量，用專用軟件RevMan5.3版進行統(tǒng)計分析。結果：本研究共納入10個隨機對照試驗，10篇研究均為低質量試驗。Meta分析結果示：與對照組相比，真武湯組能有效治療原發(fā)性腎病綜合征（OR=5.52，95%CI［3.34，9.11］），降低24h尿蛋白定量（MD=-0.46，95%CI［-0.71，-0.22］），升高血清白蛋白（MD= 3.13，95%CI［2.52，3.75］），降低血清總膽固醇（MD=-1.43，95%CI［-1.98，-0.88］）、血清甘油三酯（MD=-0.58，95%CI［-0.88，-0.27］）、血肌酐（MD=-4.53，95%CI［-5.98，-3.08］）。結論：本研究得出真武湯能有效治療原發(fā)性腎病綜合征，降低24h尿蛋白定量，升高血清白蛋白，降低血清總膽固醇、血清甘油三酯、血肌酐，但由于納入的文獻質量普遍較低，尚需更高質量的研究來進一步驗證真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征的療效。

腎病綜合征；真武湯；系統(tǒng)評價

腎病綜合征是指各種原因所致的大量蛋白尿(＞3.5 g/d)，低白蛋白血癥(血漿白蛋白＜30 g/L)，水腫和(或)高脂血癥的臨床綜合征[1]，是腎臟疾病中十分常見的、治療比較棘手的臨床綜合征，在中醫(yī)學屬水腫范疇[2]。腎病綜合征可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類[3]，可由多種不同病理類型的腎小球疾病導致。目前，西醫(yī)主要以糖皮質激素治療為主，但長期使用激素會帶來很多副作用和并發(fā)癥，而中醫(yī)治療可以彌補純西藥治療的不足。

真武湯出自《傷寒論》，是溫陽利水的代表方，在原發(fā)性腎病綜合征的患者中使用機會比較多，本研究擬通過真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征的療效進行系統(tǒng)評價，為真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征的臨床應用及深入研究提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①試驗設計：臨床隨機對照試驗(RCT)；有無隨訪，是否采用盲法不限。②研究對象：符合腎病綜合征診斷標準，患者年齡、性別、病程、病例來源不限。③干預措施：治療組應用常規(guī)治療+真武湯，對照組為常規(guī)治療；治療組應用常規(guī)治療+真武湯，對照組為常規(guī)治療+西藥；治療組應用常規(guī)治療+西藥+真武湯，對照組為常規(guī)治療+西藥；④結局指標：有效率，24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血肌酐等。

1.2 排除標準 診斷為繼發(fā)性腎病綜合征，或未明確指出為原發(fā)性腎病綜合征者。

1.3 文獻檢索策略 計算機檢索CNKI、萬方、維普、CBM、ChiCTR、Pumbed、Medline、Cochrane library、embase、WHO ICTRP、clinical trials、Web of Sciences，從建庫至2015年 10月 1日，檢索詞包括真武湯、腎病綜合征、Zhenwu Tang、Zhenwu Decoction、Nephrotic syndrome，文獻檢索語種僅限于中文、英文。

1.4 評價方法

1.4.1 文獻數(shù)據(jù)提取 由兩名研究者獨立通過閱讀文獻標題及摘要，在剔除與題目無關的文獻后，獲取并閱讀可能符合納入標準的文獻，以確定是否真正符合納入標準。兩位研究者評價后對納入文獻進行交叉核對，意見不一致時通過討論或由第三位系統(tǒng)評價員決定是否納入。

1.4.2 質量評價 納入研究的方法學質量采用改良Jadad評分法，①隨機序列的產(chǎn)生：恰當(計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似方法)2分；不清楚(隨機試驗但未描述隨機分配的方法)1分；不恰當(采用交替分配的方法如單雙號)0分。②隨機化隱藏：恰當(中心或藥房控制分配方法、或用序列編號抑制的容器、現(xiàn)場計算機控制、密封不透光或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預知分配序列的方法)2分；不清楚(只表明使用隨機數(shù)字表法或其他隨機分配方案)1分；不恰當(交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組可預測性的措施)0分；未使用0分。③盲法：恰當(采用了完全一致的安慰劑片或類似方法)2分；不清楚(試驗陳述為盲法，但未描述方法)1分；不恰當(未采用雙盲或盲法不恰當，如片劑和注射劑比較)0分。④退出與失訪：描述退出與失訪的數(shù)目和理由1分；未描述退出與失訪的數(shù)目和理由0分。RCT總分為1～7分，4分及4分以上為高質量的研究，1～3分為低質量的研究；由兩名評價員獨立進行資料的質量評價，如意見不一致，討論協(xié)商解決。

2 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3版統(tǒng)計軟件進行Meta分析，對計數(shù)資料采用比值比(OR)，對連續(xù)型數(shù)據(jù)采用均數(shù)差(MD)，并用95%的可信區(qū)間(CI)表示療效效應量，P＜0.05認為有統(tǒng)計學意義。納入研究的試驗均進行統(tǒng)計學異質性檢驗，同質性較好(P＞0.10，I2＜50%)的研究采用固定效應模型分析；而有統(tǒng)計學異質性(P≤0.10，I2≥50%)的研究需要進一步分析異質性的來源，若異質性原因不明則采用隨機效應模型，若存在明顯的臨床或方法學異質性則不能進行數(shù)據(jù)的合并，僅作描述性分析。

3 結果

3.1 檢索結果 共檢索出中、英文文獻241篇，其中中文文獻240篇，英文文獻1篇；通過閱讀標題、摘要和全文，有231篇因下列原因被排除：不屬于臨床試驗；非隨機對照研究；重復；研究目的與本研究關系不密切。共計10篇[4～13]發(fā)表報告了660例原發(fā)性腎病綜合征患者的文獻符合納入標準而被收集用于本次研究。

3.2 納入研究基本特征 10個RCT中，9篇[4～11，13]文獻研究的療效采用了臨床有效率表示；5篇[7～10，12]文獻研究采用了24 h尿蛋白定量，5篇[7～10，12]文獻研究了采用血清白蛋白，4篇[8～10，12]文獻研究采用了總膽固醇，3篇[9～10，12]文獻研究采用了甘油三酯。2篇[9～10]文獻研究采用了血肌酐，10篇[4～13]文獻研究的治療療程從15天到224天不等。2篇[9～10]文獻明確提及不良副作用，其余未提及有無副作用報道，1篇[6]文獻明確提及無脫落，1篇[5]文獻提及脫落例數(shù)，余文獻未明確提及有無退出與失訪。研究質量評估表見下表。

表1 真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征的臨床隨機對照試驗方法質量學評估

3.3 療效評價

3.3.1 有效率 見圖1 。真武湯組與對照組比較，2組資料無統(tǒng)計學異質性(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果顯示，真武湯組有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(OR=5.52，95%CI[3.34，9.11]，P＜0.00001)。

圖1 真武湯組與對照組治療腎病綜合征有效率的Meta分析

3.3.2 24 h尿蛋白定量 見圖2 。真武湯組與對照組比較，2組資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.42，I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果顯示，真武湯組降低24 h尿蛋白優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-0.46，95%CI[-0.71，-0.22]，P=0.0002)。

圖2 真武湯組與對照組治療24 h尿蛋白定量的Meta分析

3.3.3 血清白蛋白 見圖3 。真武湯組與對照組比較，2組資料無統(tǒng)計學異質性(P=0.66，I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果顯示，真武湯組升高血清白蛋白的療效優(yōu)于真武湯組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=3.13，95%CI[2.52，3.75]，P＜0.00001)。

圖3 真武湯組與對照組治療血清白蛋白的Meta分析

3.3.4 血清總膽固醇 真武湯組與對照組比較，2組資料無統(tǒng)計學異質性(P=0.54，I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果顯示，真武湯組降低血清總膽固醇療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-1.43，95%CI[-1.98，-0.88]，P＜0.00001)。見圖4 。

圖4 真武湯組與對照組治療血清總膽固醇的Meta分析

3.3.5 血清甘油三酯 真武湯組與對照組比較，2組資料比較，2組資料無統(tǒng)計學異質性(P=0.43，I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果顯示，真武湯組降低血清甘油三酯的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-0.58，95%CI[-0.88，-0.27]，P=0.0002)。見圖5 。

圖5 真武湯組與對照組治療血清甘油三酯的Meta分析

基于納入系統(tǒng)評價的10[4～13]個試驗，本研究提示真武湯組治療腎病綜合征療效優(yōu)于對照組。與對照組比較，真武湯組能更好的改善24h尿蛋白排泄率，升高血清白蛋白，降低血清總膽固醇、血清甘油三酯、血肌酐。但是，本研究尚存在諸多不足，大部分研究未具體描述隨機方法，所以無法判斷納入研究是否為真正隨機；所有研究均未描述隱蔽分組及使用盲法。所以，存在選擇性偏倚、測量性偏倚和實施偏倚的可能性大。除了2篇[5～6]文獻研究提及有無失訪及脫落，余研究均沒有報道研究過程中是否存在病例的剔除、失訪及退出；所納入的研究中僅有2篇[9～10]文獻描述不良反應，并對比真武湯組與對照組的不良反應情況。

根據(jù)所納入和評價的文獻，我們認為真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征確有一定療效。但是，本研究所納入的文獻質量普遍不高，建議今后應多開展真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征的高質量多中心、隨機雙盲對照試驗，如應詳細描述隨機序列如何產(chǎn)生、如何進行隨機分配隱藏以減少選擇性偏倚；研究的納入及排除標準，應結合西醫(yī)相關診斷標準和中醫(yī)辨證分型；研究結果的評定不應僅限于原發(fā)性腎病綜合征的實驗室指標，可加入中醫(yī)證候分級評分；研究時可加入長期隨訪，關注真武湯的長

3.3.6 血肌酐 真武湯組與對照組比較，2組資料無統(tǒng)計學異質性(P=0.17，I2=47%)，采用固定效應模型分析，結果顯示，真武湯組在降低血肌酐方面優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(MD=-4.53，95%CI[-5.98，-3.08]，P＜0.00001)。見圖6 。

圖6 真武湯組與對照組治療血肌酐的Meta分析

3.4 安全性 2篇[9～10]文獻報告了治療組與對照組均出現(xiàn)了不良反應，包括庫欣樣體征、感染、消化道癥狀、痤瘡等，但是治療組低于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。余8項研究未報道是否出現(xiàn)不良反應。

3.5 敏感性分析 為考察上述結果的穩(wěn)定性，去掉治療組應用常規(guī)治療+真武湯，對照組為常規(guī)治療+西藥的研究及研究對象為小兒的文獻[12]，并未使真武湯治療原發(fā)性腎病綜合征的24 h尿蛋白量、血清白蛋白、血清總膽固醇、血清甘油三酯合并結果的意義發(fā)生逆轉，提示其結果穩(wěn)定。

3.6 倒漏斗圖分析 對以有效率為結局比較真武湯組與對照組的9項[4～11，13]隨機對照試驗進行倒漏斗圖分析，結果顯示倒漏斗圖明顯不對稱，考慮與存在發(fā)表偏倚、選擇性偏倚、小樣本研究等有關(見圖7 )。

圖7

4 討論

期療效情況；要注意報告真武湯的不良反應，才能對其療效和安全性予以客觀真實的評價。

[1]黃宇新，趙雄，胡仕暢，等.腎病綜合征中西醫(yī)結合治療進展[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2015，17(2)：219-221.

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（責任編輯：劉淑婷）

R692

A

0256-7415（2016）05-0289-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.108

2015-11-24

廣東省中醫(yī)院綜合標準化試點重點示范資助項目（YN2015BZ06）

劉美方（1988-），女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科學（治未病方向）。

盧富華，E-mail：lfh0307@126.com。