高春鵬，俞鵬飛，劉錦濤，姜宏.上海中醫(yī)藥大學，上海 003；.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 5003

姜宏教授益氣活血法治療椎間盤突出癥經(jīng)驗介紹

高春鵬1，俞鵬飛2，劉錦濤2，姜宏2
1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203；2.蘇州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215003

腰椎間盤突出；重吸收；益氣活血；姜宏

姜宏教授現(xiàn)任衛(wèi)生部國家臨床重點?？?、全國重點中醫(yī)臨床科、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科主任，南京中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，其早年師從我國著名骨傷科專家施杞教授，繼承石氏傷科“以氣為主、以血為先”的學術(shù)思想，并融會吳門醫(yī)派“絡病學說”，在中醫(yī)藥治療腰椎間盤突出癥方面有自己獨特的見解，提出益氣活血法并擬消髓化核湯治療破裂型腰椎間盤突出癥，臨床療效顯著。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，現(xiàn)將其治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 審癥求因

1.1 從“虛”“瘀”辨證 腰椎間盤突出癥在中醫(yī)學并無確切病名，對該病的認識可見于“腰痛”“痹證”“痙證”“痿證”“腰腿痛”等病的論述中，如《素問·刺腰痛》云：“肉里之脈令人腰痛，不可以咳，咳筋縮急”，將此證歸為中醫(yī)學“痹證”范疇?！端貑枴け哉摗酚小帮L寒濕三氣雜至，合而為痹也”的論述。中醫(yī)學認為，該病乃因腎虛腰府失養(yǎng)，繼而感受風、寒、濕、熱之邪，痹阻經(jīng)絡；或因跌撲損傷，致經(jīng)脈阻滯，不通則痛；或素體腎精虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，不榮則痛?，F(xiàn)代醫(yī)學認為該病主要是在椎間盤發(fā)生退行性病變的基礎(chǔ)上，加之外力因素，使髓核等組織突破纖維環(huán)向椎管內(nèi)突出(或脫出)，刺激、壓迫鄰近的神經(jīng)根或脊髓而發(fā)病。其繼發(fā)的神經(jīng)根病痛則是因突出物壓迫導致神經(jīng)根內(nèi)缺血、水腫、瘀血，同時各種炎癥介質(zhì)的化學刺激導致血管擴張、血管通透性增高而產(chǎn)生微循環(huán)障礙，故而出現(xiàn)腰腿痛或麻木、感覺功能障礙。其病理機制符合中醫(yī)學“瘀血痰濕致痹”的病機，可見腰椎間盤突出癥多以“因瘀致痹、因虛致痹”的本虛標實為特點。由此，姜宏教授提出對本病的辨證應抓住“虛”“瘀”二字，治療上以補其虛，化其瘀為原則。

1.2 以氣為主，以血為先 《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述疾病是基于陰陽而歸于氣血，《素問·調(diào)經(jīng)論》中說到“人之所有者，血與氣耳”，氣屬陽，主動，主溫煦，主固攝；血屬陰，主靜，主濡潤，二者是構(gòu)成人體和維持人體生命活動的兩種基本物質(zhì)。《醫(yī)學真?zhèn)鳌分姓f：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不合，血非氣不運?！睂庋g的關(guān)系概括為“氣為血之帥”“血為氣之母”。二者相互依存，相互制約，相互為用，當氣或血發(fā)生病變時，?？上嗷ダ奂?，導致氣血失和的病理狀態(tài)，即《素問·調(diào)經(jīng)論》所說：“氣血不和，百病乃變化而生”。姜教授認為，人之氣血，無處不到，外受跌仆、閃挫等傷，內(nèi)則氣血、經(jīng)絡、臟腑必為之受病，腰椎間盤突出癥纖維環(huán)的破裂，髓核的突出是肢體受到外傷所致，而腰部疼痛、下肢放射痛、肢體麻木等癥狀則是“氣血傷于內(nèi)”的征象，此病“氣滯”“血瘀”二者俱現(xiàn)。姜宏教授繼承石氏傷科“以氣為主，以血為先”的理論觀點和吳門絡病學派“絡以通為用”的治療原則，指出氣血理論乃該病的基礎(chǔ)理論核心和治療關(guān)鍵，提出益氣活血法治療腰椎間盤突出癥并促進椎間盤突出物的重吸收。

1.3 兼顧脾腎，獨重痰邪 《素問·至真要大論》曰：“謹守病機，各司其屬……盛者責之，虛者責之?！敝嗅t(yī)歷代重視臟腑盛衰在腰痛發(fā)病中的地位，認為腰椎間盤突出癥涉及五臟虛損，尤其是脾腎二臟?！鹅`樞·邪氣藏府病形》：“有所用力舉重……則傷腎?！泵鞔蹩咸迷凇蹲C治準繩·腰痛》中說到：“腰痛有風、有濕、有寒、有熱、有挫閃、有瘀血、有滯氣、有痰積，皆標也。腎虛，其本也。”中醫(yī)認為腎藏精，主骨生髓，為“作強之官”，腰腿痛是腎虛之侯，腎虛為內(nèi)因。

《三因極一病癥方論》：“失志傷腎，郁怒傷肝，憂思傷脾，皆致腰痛者。以肝腎同系，脾胃表里，脾滯胃閉，最致腰痛?！薄端貑枴ゐ粽摗吩唬骸捌⒅魃碇∪?。”脾胃為倉廩，脾胃虛弱，氣血生化乏源，則筋骨與肌肉失養(yǎng)，經(jīng)脈欠充，不榮則痛；脾主運化水濕，脾失健運則導致水液停滯形成痰，聚于腰府，阻滯氣血，不通則痛。同時脾胃運化失常，氣血生化不足，無以滋養(yǎng)臟腑筋骨，則病損很難自愈。

《內(nèi)經(jīng)》將其病機用“風寒濕三氣雜至”一言以蔽之。然而，其病機紛繁復雜，邪實正虛，證多兼夾，且常會互為因果，更有“久病入絡”“久痛入絡”的臨床特點，因而姜宏教授提出“痰濕痹阻”的觀點。姜教授認為，風寒濕邪襲人肌表，寒性凝滯收引，濕性黏膩重著，痰濕交阻，痹阻經(jīng)絡，則出現(xiàn)腰部重濁疼痛，臀部及下肢麻木等不適，誠如朱丹溪所說：“麻是氣虛，木是濕痰死血”。臨床上髓核突出組織，刺激和壓迫鄰近的神經(jīng)根或脊髓而引發(fā)的腰腿痛麻，痛有定處或沿神經(jīng)走行走竄疼痛等臨床表現(xiàn)，又與《本草綱目》記載的“痰涎之為物，隨氣升降，無處不到……入經(jīng)絡則麻痹疼痛，入于筋骨則頭項胸背腰痛，手足牽引隱痛”相符。

2 治療經(jīng)驗

2.1 法隨機變，倡益氣活血 《素問·至真要大論》曰：“有余折之，不足補之”，同時，《素問·調(diào)經(jīng)論》提到：“經(jīng)脈者，所以行血脈而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。是故血和，則經(jīng)脈流行，營復陰陽，筋骨強勁，關(guān)節(jié)清利矣”。調(diào)補氣血使氣血歸于平衡，氣機得以順暢，瘀滯自得以化。腎主骨，脾主肌肉，腰為筋骨肌肉之合體，欲使腰屈伸俯仰轉(zhuǎn)側(cè)流利，在治療上除以益氣活血之外，亦當強調(diào)補腎健脾。此外，痰瘀譬如河之淤泥，欲使河道暢通，祛瘀為首務，益氣活血糾氣虛血弱之本，化痰祛瘀治邪實之標。姜宏教授總結(jié)近30年臨床經(jīng)驗，提出治療腰椎間盤突出癥的基本原則是益氣活血，逐痰通絡，健脾溫腎，整體調(diào)節(jié)。

2.2 衷中參西，化裁古方 姜宏教授在治療該病方面首倡益氣活血的治療大法，在效法古方《金匱要略》防己黃芪湯和《醫(yī)林改錯》補陽還五湯的組方思路的基礎(chǔ)上，化裁而成治療腰椎間盤突出癥的專方“消髓化核湯”(生炙黃芪各20 g，川芎、地龍各15 g，當歸、炒白術(shù)、防己、木瓜、威靈仙各10 g，水蛭、白芥子各6 g)，用其加減治療腰椎間盤突出癥。方中重用黃芪為君，《本草求真》言其“入肺補氣，入表實衛(wèi)，為補諸氣之最”。黃芪補脾肺之元氣，使氣旺以促血行濕散，祛瘀而不傷正。同時元氣充足不僅能固肌腠、守藩籬，而且氣充則氣主固攝津液之功得復，有助于突出髓核的回納，這與臨床椎間盤突出后發(fā)生重吸收的部分原因是突出組織回納的研究相符[1～3]。現(xiàn)代藥理學研究顯示，黃芪可提高自身免疫效應[4]。同時，以黃芪為君藥的益氣化瘀方劑能夠促進施旺細胞的增生及提高其再生功能，加快神經(jīng)軸突的生長，縮短神經(jīng)再生修復進程[5]。當歸養(yǎng)血和血，活血化瘀通絡而不傷血；《玉機微義》言，川芎“血中之氣藥”，上行頭目，下行血海，中開郁結(jié)，旁通脈絡，能行血滯于氣也，合當歸二藥皆辛溫之品，更合“絡以辛為治”的原則，使活血祛瘀之力彰并有行氣止痛之效。方中炒白術(shù)補氣健脾燥濕，防己長于祛濕能治水濕停滯之證，二藥合用有利水消腫之效。誠如丹溪翁所言：“治痰法，實脾土，燥脾濕，是治本之法?！倍尹S芪、白術(shù)合用，既可補脾胃而主運化，使氣血生化有源，又能補肺氣而實肌表，使外邪不易復侵。

先賢將痰瘀譬如河之淤泥，以疏浚之法化其瘀結(jié)，然“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”也，氣血既已平復，宜順其水勢而搜剔河底之淤泥，故加白芥子祛皮里膜外之痰。威靈仙，性猛急，善走而不守，宣通十二經(jīng)絡，在本方中的作用有二：其一，此藥軟堅散結(jié)消骨鯁，取象比類，對突出的髓核也應具有“消融”作用；其二，其辛散走竄之性又可引諸藥入絡。木瓜祛濕通絡、柔肝軟筋。地龍、水蛭乃血肉有情之品，以“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，二藥相合，通絡散結(jié)，祛瘀生新，并可增強熄風止痙之力。姜宏教授用此二藥治療腰椎間盤突出癥的“痙證”系列癥狀和體征—如腰痛牽及腿痛有“吊筋感”，直腿抬高試驗強陽性，腰肌痙攣等。現(xiàn)代藥理學證實威靈仙具有較強的鎮(zhèn)痛作用[6]，并根據(jù)其散結(jié)、消骨鯁功效，推測其對突出的髓核也有一定溶解作用；而木瓜中提取的木瓜凝乳蛋白酶，早已被用來作為髓核溶解劑用于腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療[7～8]；諸藥配合，起到益氣、活血、祛痰、通絡的功效。中醫(yī)功效與現(xiàn)代醫(yī)學中的促進髓核吸收、減輕神經(jīng)根水腫相一致，使外邪得除，痰瘀得消，瘀去而新生，痛自舒而元自復，諸癥可愈。

3 知犯何逆，隨證治之

所謂“知犯何逆，隨證治之”，姜宏教授在治療該病時，特別強調(diào)辨證施治。①若腰腿痛癥狀嚴重，腰部活動受限明顯，直腿抬高＜30°，腱反射亢進，以痹證合痙證論治，可在消髓化核湯中加入祛風止痙，化痰通絡類中藥，如：獨活、防風、細辛、制乳沒、全蝎、僵蠶等。②若腰腿酸痛，小腿連足背麻木，足拇背伸或跖屈肌力減退，腱反射減弱或消失，以痹證合痿證論治，應在消髓化核湯中加入填精益髓、甘潤滋補之品，如川牛膝、桑寄生、淫羊藿、秦艽、白扁豆等，另外需重用炙黃芪至60 g，因為黃芪對施旺細胞有促進修復作用[5]，對受壓迫損傷神經(jīng)的恢復有很大幫助。③若腰腿疼痛、小腿足背或足底麻木、肌張力增高、肌力減退并見，則為痹痙痿三證相夾雜。應在消髓化核湯中兼顧治痹治痙治痿。④痹證、痙證、痿證還可接踵而至，或先痹后痿、先痙后痿、先痹后痙后痿乃至三證雜至皆可能發(fā)生，臨床上需仔細觀察，對癥用藥。

4 中西合參，三期分治

在長期的臨床實踐中姜宏教授發(fā)現(xiàn)有部分腰椎間盤突出癥患者的體征、癥狀和體查不相符，容易造成誤診、漏診。因此在注重體格檢查的同時，必須根據(jù)患者具體情況進行腰部X線攝片、CT、MRI等相關(guān)輔助檢查，進一步辨證治療。根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合影像學表現(xiàn)，辨別破裂型和非破裂型、中央型和側(cè)方型，是否合并鈣化、狹窄、Modic改變、高信號區(qū)(HIZ)等，以增強治療方法的針對性，并將影像學分型與中醫(yī)辨證相結(jié)合，準確判斷預后，制定個體化的治療方案，提出“三期辨證”原則。

4.1 急性期 姜宏教授認為，根據(jù)腰椎間盤突出癥在各階段不同的臨床表現(xiàn)，其治療方法也不相同，將本病分為急性期、緩解期、恢復期。本病的急性期，由于突出組織周圍炎性反應強烈，或突出物周圍及神經(jīng)根水腫，使神經(jīng)根受壓明顯，常會出現(xiàn)腰腿疼痛劇烈，腰部活動明顯受限。根據(jù)臨床觀察，急性期一般持續(xù)20天以內(nèi)。此時當“急則治其標”，強調(diào)睡硬板床并絕對臥床、佩戴腰圍，并在前述中藥的基礎(chǔ)上，適當增加川芎、制南星、制川草烏、制乳沒等辛溫行氣、溫經(jīng)止痛類中藥。如癥狀較重，則應當酌情使用鎮(zhèn)痛藥、脫水劑、肌松劑等西藥控制急性癥狀，但值得指出的是，姜宏教授主張在該病急性期對疼痛的控制盡量少用非甾體抗炎藥，因為在椎間盤突出的早期，白介素、腫瘤壞死因子等化學性炎癥反應和新生毛細血管增生可導致單核巨噬細胞等炎性細胞的浸潤，從而加速突出椎間盤組織的吸收，大劑量的抗炎鎮(zhèn)痛藥可能會削弱炎性細胞對突出物的吸收吞噬作用[9～10]。

4.2 緩解期 本病的緩解期，由于炎性反應減弱，組織水腫漸消，神經(jīng)根受壓情況可好轉(zhuǎn)，癥狀趨于平穩(wěn)。但由于神經(jīng)根仍受突出髓核壓迫或損傷后尚未恢復，可出現(xiàn)下肢放射痛或下肢感覺障礙，可采用“緩則治其本”的原則。如20天左右無癥狀的反復，可認為進入緩解期。在緩解期可囑患者通過功能鍛煉，促進氣血流通，加快功能恢復。在中藥治療方面適當減少化瘀行氣止痛類的藥物，而重在益氣活血、滋補肝腎，常配伍藥物：淫羊藿、仙茅、女貞子、墨旱蓮、山藥、熟地、狗脊等。也可適當配合一些西藥，如神經(jīng)營養(yǎng)劑等促進損傷神經(jīng)的修復。

4.3 恢復期 本病的恢復期，癥狀基本消失，應加強相關(guān)功能鍛煉，鞏固療效，促進肢體功能康復，并為患者提供嚴格正規(guī)的運動治療，使患者掌握正確的功能鍛煉方法。

5 病案舉例

刁某，男，58歲，2012年2月21日初診。病史：腰痛連及右下肢1天，無法行走來診。診見：強迫體位，右下肢屈髖屈膝位，不能伸直，腰背肌肉緊張；查體：L4/5右側(cè)椎旁壓痛，放射至右小腿后外側(cè)，直腿抬高左70°、右20°，雙下肢感覺肌力正常?；颊咦杂X痛苦異常，舌下脈絡曲張、舌紫暗有瘀斑、脈弦。日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)評分7分。查MRI示：L4/5巨大破裂型突出(右側(cè)型)，突出率81.3%，西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥(L4/5)。中醫(yī)診斷：腰腿痛，證屬氣滯血瘀。治擬：①絕對臥床休息，佩戴腰圍，睡硬板床；②口服妙納，每次1片，每天2次，緩解肌緊張；甲鈷胺片，每次1片，每天3次，營養(yǎng)神經(jīng)；雷尼替丁，每次1片，每天2次，護胃治療；③中藥治法：益氣活血、逐痰通絡。處方：生黃芪、炙黃芪各20 g，當歸、炒白術(shù)、防己、木瓜、威靈仙各10 g，川芎、地龍各15 g，白芥子、制川草烏(先煎)各6 g，制乳香、制沒藥各5 g。取7劑，每天1劑，水煎服。囑患者忌食辛辣食物。3月1日二診：患者疼痛明顯緩解，右下肢可活動，右下肢伸直時疼痛仍然明顯，肢體酸軟，自訴有惡心、不思飲食、便溏癥狀，舌下脈絡曲張、舌紫暗、瘀斑較前減輕、脈弦細。此為氣滯傷人形、氣，致氣不運化水谷。加之傷藥礙胃則納差、便溏。治療：益氣活血、健脾理氣、逐痰通絡。處方：改炒白術(shù)20 g，加炒神曲(包)12 g，砂仁(后下)6 g，余宗前方。14劑，每天1劑，水煎服。后患者疼痛進一步緩解，癥狀減輕。治療：守上方繼服14劑。共接受治療3月，7月后隨訪，癥狀大部分緩解，查體：下肢放射痛不明顯，直腿抬高左90°、右85°，JOA評分22分。復查MRI示突出物大部分重吸收，突出率[9]5.9%、吸收率[9]92.7%。初、復診MRI見圖1 、圖2 。

[1]Bozzao A，Gallucci M，Masciocchi C，et al.Lumbar disk herniation：MR imaging assessment of natural history in patients treated without surgery [J].Radiology，1992，185：135-141.

[2]Keskil S，Ayberk G，Evliyaoglu C，et al.Spontaneous resolution of“ protruded” lumbar discs[J].Minim Invasive Neurosurg，2004，47：226–229.

[3]Gelabert-Gonzalez M， Serramito-GarciaR， Aran-Echabe E，et al.Spontaneous resolution of a lumbar disc herniation[J].Neurocirugia(Astur)，2007，18：138-140.

圖1 初診MRI結(jié)果圖

圖2 復診MRI結(jié)果圖

[4]姜宏，劉錦濤，惠礽華，等.黃芪對破裂型椎間盤突出重吸收動物模型的影響[J].中國骨傷，2009，22(3)：205-207.

[5]周重建，施杞，王擁軍，等.益氣化瘀方對腰神經(jīng)根壓迫模型神經(jīng)肌肉接合部施旺細胞的作用[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2002，10(6)：1-9.

[6]楊少輝，喬志芬，侯玉義.威靈仙及其制劑在骨傷科中的應用及研究進展[J].中醫(yī)正骨，2008，20(12)：59-60.

[7]趙樹進，袁進.木瓜凝乳蛋白酶溶核治療腰椎間盤突出癥的研究進展[J].廣東藥學院學報，2004，2(1)：65-67.

[8]鄭忠，吳建軍，李堅，等.木瓜凝乳蛋白酶治療腰椎間盤突出癥[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，17(3)：207.

[9]俞鵬飛，姜宏，劉錦濤.破裂型腰椎間盤突出癥非手術(shù)治療后的轉(zhuǎn)歸[J].中國脊柱脊髓雜志，2015，25(2)：109-114.

[10]Le Maitre CL，Hoyland JA，F(xiàn)reemont AJ.Catabolic cytokine expression in degenerate and herniated human intervertebral discsIL-1 beta and TNF-alpha expression profile[J].Arthritis Res Ther，2007，9：R77.

（責任編輯：駱歡歡）

R681.5+3

A

0256-7415（2016）05-0224-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.086

2015-12-29

國家自然科學基金項目（81473691）；江蘇省中醫(yī)藥管理局課題（LZ13148）

高春鵬（1987-），男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)骨傷科。

姜宏，E-mail：honghong751@126.com。