程曄

浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314003

風濕清合劑聯(lián)合阿達木單抗-TNF抑制劑治療難治性類風濕性關節(jié)炎療效評價

程曄

浙江中醫(yī)藥大學附屬嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314003

目的：觀察風濕清合劑聯(lián)合阿達木單抗-腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑治療難治性類風濕性關節(jié)炎患者的臨床效果。方法：選取60例難治性類風濕性關節(jié)炎患者，采用隨機對照方法分為對照組和實驗組各30例，對照組采用阿達木單抗-TNF抑制劑治療，實驗組在對照組治療基礎上聯(lián)合風濕清合劑治療，比較2組的療效、DAS28、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)、僵硬時間、總膽固醇（TC）、紅細胞沉降率（ESR）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、C-反應蛋白（CRP）與生活質量評分。結果：治療后，實驗組DAS28、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)均少于對照組，僵硬時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。治療后，2組TC、TG、ESR及CRP均較治療前降低，HDL-C較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；2組各指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會功能、精力、精神健康以及總體健康8個方面的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：風濕清合劑聯(lián)合阿達木單抗-TNF抑制劑治療難治性類風濕性關節(jié)炎可以取得良好的治療效果，提高患者的生活質量。

類風濕性關節(jié)炎；風濕清合劑；阿達木單抗-腫瘤壞死因子抑制劑

類風濕性關節(jié)炎是臨床常見疾病，這種疾病是以關節(jié)滑膜慢性炎癥為主的自身免疫性疾病，患者發(fā)病后主要以關節(jié)疼痛為主，如果不采取積極有效的方法治療，將會導致軟骨破壞、關節(jié)間隙變窄，嚴重者甚至會出現(xiàn)關節(jié)畸形。常規(guī)藥物雖然能夠改善癥狀，減輕疼痛，但單純用藥難以從根本上治療疾病。近年來，風濕清合劑結合阿達木單抗-腫瘤壞死因子(TNF)抑制劑在難治性類風濕性關節(jié)炎患者中得到應用，且效果理想[1]。本研究選取本院診治的60例難治性類風濕性關節(jié)炎患者為研究對象，探討風濕清合劑結合阿達木單抗-TNF抑制劑治療難治性類風濕性關節(jié)炎患者的臨床效果，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準：參照1987年美國風濕病學會(ARA)修定的有關診斷標準擬定[2]，即符合以下7項中的4項即可確診為類風濕性關節(jié)炎：關節(jié)內(nèi)或周圍晨僵持續(xù)至少1 h；對稱性關節(jié)炎；腕、掌指、近端指間關節(jié)區(qū)中，至少1個關節(jié)區(qū)腫脹；有類風濕結節(jié)；血清類風濕因子陽性；至少同時3個以上關節(jié)區(qū)軟組織腫脹或積液；放射學可見改變，且其中第1～4項的病程至少持續(xù)6周。②中醫(yī)診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]與文獻[4]中的有關標準擬定濕熱蘊結型辨證標準。

1.2 納入標準 符合上述診斷標準，辨證屬濕熱蘊結型；無重大臟器功能障礙或認為會影響本次研究的其他疾?。换颊呒凹覍僮栽负炇鹬橥鈺?。

1.3 排除標準 ①感染性關節(jié)炎、結核性關節(jié)炎及痛風患者；②肝腎功能嚴重不全患者；③妊娠、哺乳期患者；④對試驗藥物過敏患者；⑤精神意識障礙患者。

1.4 一般資料 選取2015年1—6月在本院診治的60例難治性類風濕性關節(jié)炎患者，采用隨機對照法將患者分為對照組和實驗組。實驗組30例，男16例，女14例；年齡60.4～79.9歲，平均(68.7±2.0)歲。對照組30例，男15例，女15例；年齡60.5～80.4歲，平均(67.4±2.4)歲。2組性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 采用阿達木單抗-TNF抑制劑治療。方法如下：根據(jù)患者臨床癥狀、病史等，每2周皮下注射30 mg阿達木單抗-TNF抑制劑(上海中西制藥廠)，每2周用藥1次，連續(xù)使用24周。

2.2 實驗組 在對照組治療基礎上聯(lián)合風濕清合劑治療。風濕清合劑由本院自擬處方：蒼術、丹參各20 g，黃柏15 g，赤芍12 g，萆薢、土茯苓各10 g。由本院煎藥房制成合劑，每袋200 mL，每次口服1袋，每天3次，連續(xù)服用24周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①觀察2組患者治療前后的DAS28、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)以及僵硬時間。②觀察治療前后的總膽固醇(TC)、紅細胞沉降率(ESR)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)以及C-反應蛋白(CRP)。③根據(jù)SF-36生活質量評定量表，參考本院專家醫(yī)師意見自制生活質量問卷調查表，內(nèi)容包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會功能、精力、精神健康以及總體健康8個方面，每個方面滿分均為100分，得分越高，生活質量越高。

3.2 統(tǒng)計學方法 選用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理。計量資料以()表示，進行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結果

4.1 2組治療前后臨床特征比較 見表1 。2組治療前DAS28、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)以及僵硬時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，實驗組DAS28、關節(jié)壓痛數(shù)、關節(jié)腫脹數(shù)均少于對照組，僵硬時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.2 2組治療前后生化指標比較 見表2 。治療后，2組 TC、TG、ESR及 CRP均較治療前降低，HDL-C較治療前升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組各指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后臨床特征比較(，n=30)

表1 2組治療前后臨床特征比較(，n=30)

與本組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組別實驗組對照組時間治療前治療后治療前治療后DAS28 4.61±1.99 3.45±1.91①②4.93±2.11 3.65±1.89①關節(jié)壓痛數(shù)(個) 11±5 7±3①②11±7 9±3①關節(jié)腫脹數(shù)(個) 9±5 5±2①②9±6 7±3①僵硬時間(min) 41.24±17.84 30.45±15.24①②30.34±17.01 36.34±16.64①

表2 2組治療前后生化指標比較(，n=30)

表2 2組治療前后生化指標比較(，n=30)

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組別實驗組對照組時間治療前治療后治療前治療后TC(mmol/L) 5.43±1.30 4.46±1.75①②5.68±1.98 4.43±1.78①TG(mmol/L) 1.89±1.05 1.10±0.80①②1.97±1.13 1.35±0.89①HDL-C(mmol/L) 1.18±0.21 1.60±0.41①②1.17±0.45 1.27±0.87①ESR(mm/1h) 30.36±16.18 20.29±8.6①②28.41±15.71 21.07±9.29①CRP(mg/dL) 38.92±9.96 25.81±6.54①②38.41±11.20 30.24±9.46①

4.3 2組治療前后生活質量評分比較 見表3 。治療24周后，2組生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會功能、精力、精神健康以及總體健康8個方面的評分均高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；實驗組各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，說明經(jīng)過治療后，實驗組患者的生活質量更高。

表3 2組治療前后生活質量評分比較() 分

表3 2組治療前后生活質量評分比較() 分

與本組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療24周后比較，②P＜0.05

指標生理功能生理職能軀體疼痛情感職能社會功能精力精神健康總體健康實驗組 對照組治療前32.05±9.62 27.94±8.07 31.33±6.94 27.05±9.90 30.84±9.51 38.89±10.77 35.46±11.60 30.27±6.87 24周后40.97±9.84①②39.55±7.73①②40.18±8.02①②38.38±9.14①②40.48±77.72①②49.35±6.76①②44.15±6.51①②40.00±8.39①②治療前32.19±13.31 27.95±13.04 30.74±6.25 27.12±13.89 29.98±13.46 38.72±10.90 35.53±10.95 30.19±9.15 24周后37.27±10.66①35.38±11.13①37.14±5.64①31.88±13.78①33.64±9.03①46.71±10.83①40.67±10.45①35.75±9.61①

5 討論

難治性類風濕性關節(jié)炎的發(fā)病率較高，并且容易致殘，具有破壞性、進行性以及對稱性等特點，會對患者的生活質量造成較大影響。阿達木單抗是經(jīng)過國外大量實踐研究，被證實對難治性類風濕性關節(jié)炎具有良好療效的藥物[5～6]。對于程度較輕的難治性類風濕性關節(jié)炎，一般可以通過普通改善病情的抗風濕藥物(DMARDs)進行治療，但是該類藥物難以發(fā)揮明顯效果。

阿達木單抗-TNF抑制劑屬抗人TNF的人源化單克隆抗體，是人單克隆D2E7重鏈和輕鏈經(jīng)二硫鍵結合的二聚物，藥物能夠與P55和P75受體相互結合，并且能誘導和調節(jié)生物免疫應答[7]。該藥治療類風濕性關節(jié)炎的原理是通過特異性結合人體內(nèi)的TNF-α，阻止TNF-α與其細胞表面受體結合，從而阻斷TNF-α的生物學活性，最終減輕炎癥反應并減少破骨細胞激活，達到控制并緩解癥狀體征的目的。

風濕清合劑中丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、涼血消癰，蒼術健脾燥濕，黃柏清熱燥濕、瀉火排毒，赤芍活血化瘀、清熱涼血，萆薢祛風通痹、祛濁利濕，土茯苓清熱解毒，諸藥合用，對濕熱閉阻、瘀血阻絡引起的類風濕性關節(jié)炎療效顯著[8]。此外，風濕清合劑對類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病具有治療作用，該藥能顯著改善患者的癥狀和疾病活動程度。動物實驗也證實該類藥物能抑制關節(jié)炎癥和破壞，但確切作用機制仍未完全清楚。

本次研究結果顯示，實驗組臨床特征改善程度優(yōu)于對照組，生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、社會功能、精力、精神健康以及總體健康8個方面的評分均高于對照組，提示風濕清合劑聯(lián)合阿達木單抗-TNF抑制劑可以發(fā)揮不同治療藥物的綜合作用，達到優(yōu)勢互補，取得更佳的治療效果，從而有效促進患者恢復，延緩病情發(fā)展，更有效地提高患者的生活質量，值得推廣應用。

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[4]顏學桔，易釗旭，吳伊瑩，等.曠惠桃教授分型論治難治性類風濕性關節(jié)炎經(jīng)驗[J].新中醫(yī)，2013，45(5)：209-212.

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（責任編輯：吳凌）

Therapeutic Evaluation of Fengshiqing Mixture Combined with Adalimumab-TNF Inhibitor for Refractory Rheumatoid Arthritis

CHENG Ye

Objective：To observe the clinical effect of Fengshiqing mixture combined with adalimumab-TNF inhibitor on treating patients with refractory rheumatoid arthritis.Methods：Sixty cased of patients with refractory matoid arthritis were divide them into the control group and the experimental group adopting stochastic contrast method，30 cases in each group. The adalimumab-TNF inhibitor was given to patients in the control group，F(xiàn)engshiqing mixture was added in the experimental group on the basis of the treatment of the control group.Compared the clinical effect，Disease Activity Score 28 joint count (DAS28)，tender joint count，swollen joint count，rigid time，total cholesterol(TC)，erythrocyte sedimentation rate(ESR)，triglyceride(TG)，high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)，C-reactive protein(CRP)and reactive protein in both groups. Results：After treatment，DAS28，tender joint count and swollen joint count in the experimental group were all less than those in the control group，rigid time was shorter than that in the control group，differences being statistical significant(P＜0.05).After treatment，TC，TG and CRP in both groups were all lower than those before treatment，and HDL-C was increased comparing with that before treatment，differences being significant(P＜0.05).Compared every indexes in the two groups，differences were statistical significant(P＜ 0.05).The scores of eight aspects such as physiological function，physiological role，body pain，emotion function，energy，mental health and overall health in the experimental group were higher than those in the control group(P＜0.05).Conslusion：Fengshiqing mixture combined with adalimumab-TNF inhibitor in treating refractory rheumatoid arthritis can obtain good therapeutic effect，and improve life quality of patients.

Refractory rheumatoid arthritis；Fengshiqing mixture；Adalimumab-TNF inhibitor

R593.22

A

0256-7415（2016）05-0143-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.055

2016-02-01

程曄（1983-），男，主治醫(yī)師，主要從事骨傷科診斷與治療工作。