胡如雪，徐堅(jiān)強(qiáng)，芮球紅

1.奉化市人民醫(yī)院輸血科，浙江 奉化 315500

2.寧波市李惠利醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 寧波 315040

3.寧波市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 寧波 315000

原發(fā)免疫性血小板減少癥患者特異性自身抗體種類對中醫(yī)藥結(jié)合地塞米松治療療效的影響

胡如雪1，徐堅(jiān)強(qiáng)2，芮球紅3

1.奉化市人民醫(yī)院輸血科，浙江 奉化 315500

2.寧波市李惠利醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 寧波 315040

3.寧波市第二人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，浙江 寧波 315000

目的：觀察原發(fā)免疫性血小板減少癥患者特異性自身抗體種類對中醫(yī)藥結(jié)合地塞米松治療療效的影響。方法：選取93例原發(fā)免疫性血小板減少癥患者作為研究對象，均采取補(bǔ)脾益腎方結(jié)合地塞米松治療方案。記錄不同特異性自身抗體種類患者的治療有效率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：93例患者中，總有效率為69.9%。其中IgG組中單一抗GPⅡb/Ⅲa陽性、單一抗GPⅠbα陽性、抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陽性及抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陰性的有效率分別為87.5%、41.2%、61.5%、72.3%，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IgM組單一抗GPⅡb/Ⅲa陽性、單一抗GPⅠbα陽性、抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陽性及抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陰性的有效率分別為85.7%、85.7%、63.6%、67.2%，組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。93例患者不良反應(yīng)發(fā)生率為8.6%，安全性較高。結(jié)論：原發(fā)免疫性血小板減少癥患者特異性自身抗體種類對中醫(yī)藥結(jié)合地塞米松治療的療效有一定影響，主要體現(xiàn)在IgG抗體，以抗GPⅠbα-IgG抗體療效較差。

原發(fā)免疫性血小板減少癥；特異性自身抗體種類；脾腎兩虛型；中西醫(yī)結(jié)合療法；地塞米松；補(bǔ)脾益腎方

原發(fā)免疫性血小板減少癥以自身血小板減少及出血為主要特征。該病由免疫介導(dǎo)，目前臨床研究顯示，發(fā)病原因包括遺傳、免疫、藥物及感染等，多為慢性，女性發(fā)病率高于男性[1]。隨著臨床研究的不斷深入，中西醫(yī)結(jié)合療法已經(jīng)在該病的臨床治療中得到廣泛應(yīng)用。有研究提出，原發(fā)免疫性血小板減少癥的特異性抗體以抗GPⅡb/Ⅲa及抗GPIbα抗體為主，且因患者特異性自身抗體種類的不同，中西醫(yī)結(jié)合治療的療效也存在較大差異[2]。本研究探析原發(fā)免疫性血小板減少癥患者特異性自身抗體種類對中醫(yī)藥結(jié)合地塞米松治療療效的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]中原發(fā)免疫性血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②急性期停用原治療血小板減少所用藥物后，血小板計(jì)數(shù)降低至(20～30)×109/L；③符合中醫(yī)脾腎兩虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)：紫斑色紫暗淡、反復(fù)發(fā)作，勞則加重，可伴鼻衄、齒衄，面色蒼白或萎黃，納差、心悸、氣短、頭暈?zāi)垦?、倦怠乏力，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。④簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在激素應(yīng)用禁忌證者；②入組前3月內(nèi)應(yīng)用過可能影響療效的相關(guān)藥物者；③心、肝、腎功能不全者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；⑤對治療藥物過敏者；⑥妊娠期或哺乳期女性；⑦未按規(guī)定用藥者。

1.3 一般資料 選取奉化市人民醫(yī)院、寧波市李惠利醫(yī)院及寧波市第二人民醫(yī)院2012年1月—2015年6月收治的93例原發(fā)免疫性血小板減少癥患者作為研究對象，男34例、女59例；年齡21～77歲，平均(43.1±7.4)歲；病程 0.8～3年，平均(0.5±0.2)年。根據(jù)患者特異性抗體種類進(jìn)行分組。

2 治療方法

2組治療方案均為中醫(yī)藥結(jié)合地塞米松治療。醋酸地塞米松片(重慶格瑞林藥業(yè)有限公司，規(guī)格：每片0.75 mg)：口服，前4天為每天40 mg，穩(wěn)定后減至每天10 mg，用藥總時(shí)間為4周。中醫(yī)治療：應(yīng)用自擬補(bǔ)脾益腎方，處方：仙鶴草30 g，黃芪、當(dāng)歸、黨參各20 g，熟地黃、肉豆蔻各18 g，熟附子、肉桂、山藥、阿膠(烊化)各12 g。每天1劑，水煎，分2次溫服，治療4周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者治療有效率。應(yīng)用改良單克隆抗體特異性俘獲血小板抗原法檢測患者抗原，明確有效與無效患者的抗原分布情況。記錄患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，不同自身抗體種類的有效率組內(nèi)比較應(yīng)用多組單向有序定性資料的秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識(2012年版)》[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：于治療后1周、2周、4周評估療效，患者BPC超過30×109/L，且與治療相比至少增加2倍、無出血癥狀，為有效；否則為無效。

4.2 2組特異性自身抗體種類的治療有效率 見表1 。93例患者中，總有效率為69.9%(65/73)。其中IgG組中單一抗GPⅡb/Ⅲa陽性、單一抗GPⅠbα陽性、抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陽性及抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα 雙陰性的有效率分別為 87.5%、41.2%、61.5%、72.3%，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=11.489，P=0.009＜0.05)。IgM 組單一抗GPⅡb/Ⅲa陽性、單一抗GPⅠbα陽性、抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陽性及抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陰性的有效率分別為85.7%、85.7%、63.6%、67.2%，組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=2.719，P=0.437﹥0.05)。

表1 2組特異性自身抗體種類的治療有效率 例(%)

4.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 93例患者中，共出現(xiàn)3例空腹血糖增高、2例大便潛血陽性、1例眼瞼水腫、1例滿月臉、1例低鈣血癥，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.6%(8/93)，未導(dǎo)致治療暫停，安全性較高。

5 討論

原發(fā)免疫性血小板減少癥屬中醫(yī)學(xué)血證、葡萄疫、衄血等范疇，其中久病入絡(luò)、勞倦過度、血瘀內(nèi)阻、臟腑失調(diào)為內(nèi)因，飲食不節(jié)、外感毒邪則為外在誘因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨髓中巨核細(xì)胞成熟障礙為原發(fā)免疫性血小板減少癥發(fā)病的根本原因[5]，中醫(yī)學(xué)理論中，腎主藏精，脾為氣血生化之源，腎脾皆虛為該病的主要病機(jī)[6]。

本研究受到以上思路的啟發(fā)，從腎論治原發(fā)免疫性血小板減少癥，在地塞米松基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)脾益腎方進(jìn)行治療，方中仙鶴草收斂止血、補(bǔ)虛；黃芪益氣健脾；當(dāng)歸補(bǔ)血和血；黨參扶正固本、健脾補(bǔ)氣；熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓；肉豆蔻行氣溫中；熟附子溫補(bǔ)脾腎、散寒止痛；肉桂補(bǔ)元陽、通血脈；山藥益氣補(bǔ)脾；阿膠滋陰補(bǔ)血。全方奏補(bǔ)脾益腎、行氣止血之功。另外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，仙鶴草具有止血、強(qiáng)心等作用，利于預(yù)防出血[7]。

此外，本研究根據(jù)患者自身抗體種類分為IgG組與IgM組后發(fā)現(xiàn)，IgG組中單一抗GPⅡb/Ⅲa陽性、單一抗GPⅠbα陽性、抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陽性、抗GPⅡb/Ⅲa+GPⅠbα雙陰性的有效率之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，IgM組中不同抗體類型的有效率之間則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。通過以上結(jié)果可知，患者自身抗體種類的不同對中醫(yī)藥結(jié)合地塞米松治療的療效有一定影響。自身抗體所致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除血小板免疫紊亂為原發(fā)免疫性血小板減少癥的主要病理機(jī)制[8]，不同血小板膜糖蛋白成分均可成為血小板自身抗原，對機(jī)體造成抗原刺激，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生血小板特異性自身抗體，并與自身抗原結(jié)合，導(dǎo)致致敏血小板被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬，最終引起血小板減少。有專家發(fā)現(xiàn)，GPⅡb/Ⅲa與GPⅠbα為血小板表面表達(dá)最多的膜糖蛋白，且原發(fā)免疫性血小板減少癥患者體內(nèi)存在的抗體種類較多，以IgG、IgM為主[9]。IgG抗體為血清及細(xì)胞外液中的主要抗體成分，具有較高的親和力且持續(xù)時(shí)間長，在機(jī)體免疫應(yīng)答過程中發(fā)揮激活補(bǔ)體、中和毒素作用。同時(shí)可與自然殺傷(NK)細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面Fc受體結(jié)合，發(fā)揮細(xì)胞毒作用及調(diào)理作用。IgM抗體為五聚體，半衰期短、相對分子質(zhì)量大，易與抗原結(jié)合，為機(jī)體抗感染的先頭部隊(duì)，免疫系統(tǒng)首先分泌的即是IgM抗體。IgG組患者中，抗GPⅠbα抗體陽性患者的有效率低于其他類型，提示抗GPⅠbα-IgG抗體陽性的原發(fā)免疫性血小板減少癥患者的療效較差。由此筆者推測，GPⅠbα與GPⅡb/Ⅲa可能為不同家族蛋白質(zhì)，所傳遞的信號不同，抗GPⅠbα抗體所介導(dǎo)的原發(fā)可能存在Fc段以外的途徑造成血小板破壞，最終介導(dǎo)原發(fā)免疫性血小板減少癥，但詳細(xì)機(jī)制有待進(jìn)一步研究探索。

綜上所述，原發(fā)免疫性血小板減少癥患者特異性自身抗體種類對中醫(yī)藥結(jié)合地塞米松治療的療效有一定影響，主要體現(xiàn)在IgG抗體，以抗GPⅠbα-IgG抗體療效較差，詳細(xì)機(jī)制有待深入研究。

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（責(zé)任編輯：吳凌）

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0256-7415（2016）05-0134-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.051

2016-01-09

胡如雪（1971-），女，副主任技師，研究方向：輸血相關(guān)技術(shù)。