王君鰲，吳樹旭，李子祺，鐘庭開

廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東 廣州 510407

以生半夏生石膏為主藥治療急性痛風(fēng)臨床觀察

王君鰲，吳樹旭，李子祺，鐘庭開

廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東 廣州 510407

目的：觀察以生半夏、生石膏為主藥組方治療急性痛風(fēng)的臨床療效。方法：將70例患者隨機(jī)分為2組各35例，治療組以生半夏、生石膏為主藥進(jìn)行辨證治療，對(duì)照組予以消炎止痛并降尿酸藥物治療。觀察2組治療前后血清尿酸、C－反應(yīng)蛋白數(shù)值變化、疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分情況。結(jié)果：總有效率治療組為100%，對(duì)照組為94.26%；2組臨床療效經(jīng)Mannwhitney U檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后2組疼痛VAS評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；2組間VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后2組血尿酸、CRP均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；2組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：以生半夏、生石膏為主藥組方治療急性痛風(fēng)療效肯定。

急性痛風(fēng)；生半夏；生石膏；辨證治療

急性痛風(fēng)是近年來門診常見病和高發(fā)病之一，其發(fā)病主要與患者飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣相關(guān)。該病起病驟急，大多以第一跖趾關(guān)節(jié)為首發(fā)[1]，其次好發(fā)于足背、踝、膝、腕、肘等關(guān)節(jié)，發(fā)病處表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛，尤以夜間劇烈疼痛為主要特征。本病為代謝性疾病，是以嘌呤代謝異常引起血尿酸過高或波動(dòng)異常所導(dǎo)致。中醫(yī)學(xué)則歸之于痹證范疇，無論虛實(shí)總由濕、熱、痰、瘀蘊(yùn)結(jié)而成，治療上以祛濕、清熱、化痰、通瘀、消腫、扶正為主。筆者以生半夏、生石膏為主藥辨證組方治療急性痛風(fēng)，臨床收到了良好效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2015年3月在本院骨科門診急性痛風(fēng)就診患者，共70例。采用單盲法，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法按就診順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為2組，每組35例。治療組男21例，女14例；年齡跨度17～73歲，平均(44.14±15.90)歲；本次病程5～72 h；初次發(fā)作12例，復(fù)發(fā)23例；其中第一跖趾關(guān)節(jié)6例，踝關(guān)節(jié)9例，膝關(guān)節(jié)11例，腕關(guān)節(jié)4例，累及多關(guān)節(jié) 5例；血尿酸水平 398～720 μmol/L，平均(516.46±67.79)μmol/L；C－反應(yīng)蛋白(CRP)28～120.2 mg/L，平均(56.71±20.73)mg/L。對(duì)照組男19例，女16例；年齡20～75歲，平均(44.89±15.20)歲；病程5～72 h；初次發(fā)作者14例，復(fù)發(fā)者21例；其中第一跖趾關(guān)節(jié)9例，踝關(guān)節(jié)7例，膝關(guān)節(jié)9例，腕關(guān)節(jié)3例，肘關(guān)節(jié)1例，多關(guān)節(jié)者6例；血尿酸水平395～688 μmol/L，平均(514.29±69.97)μmol/L；CRP 26～104.6 mg/L，平均(57.95±19.49)mg/L。2組性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)[2]1997年制定標(biāo)準(zhǔn)：①整個(gè)關(guān)節(jié)呈暗紅色；②高尿酸血癥；③急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上并在24 h內(nèi)達(dá)到極甚期；④非對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫脹；⑤急性炎癥局限于個(gè)別關(guān)節(jié)；⑥第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛；⑦有可疑證實(shí)的痛風(fēng)結(jié)節(jié)；⑧單側(cè)跖關(guān)節(jié)急性發(fā)炎；⑨發(fā)作可自行終止。符合以上3項(xiàng)即可診斷為痛風(fēng)。

2 治療方法

2.1 宣教教育 通過問診，患者發(fā)病前幾乎都有飲酒、進(jìn)食河海鮮、老火湯、燒雞鴨鵝、豆類、菌類等食肥甘厚膩或高嘌呤食物，短則數(shù)小時(shí)內(nèi)即引起痛風(fēng)發(fā)作。故對(duì)患者明列忌口事項(xiàng)，每天飲水量2500～3500 mL，囑咐患者嚴(yán)格執(zhí)行。

2.2 對(duì)照組 口服依托考昔120 mg，每天1次；碳酸氫鈉1.0 g，每天3次；苯溴馬隆100 mg，每天1次；奧美拉唑20 mg，每天2次；局部外敷四黃水蜜(大黃、黃連、黃芩、黃柏、蜂蜜)8～10 h，每天1次。4天1療程，連續(xù)治療2療程。

2.3 治療組 根據(jù)中醫(yī)辨證分為陽證和陰證。陽證癥見口苦，口干，口臭，納差，腹脹，便臭，尿黃，舌質(zhì)胖大，或有齒痕、或偏紅，舌苔白厚膩、或黃厚膩、或厚膩滑，患處紅、腫、熱、痛，疼痛拒絕按壓，拒絕主被動(dòng)活動(dòng)。陰證癥見口干，微渴或不渴，面色晦暗，納差，腹脹，尿微黃或白，舌質(zhì)胖大、或有齒痕，舌苔或白、或膩、或厚、或交互夾雜，脈沉為主，患處微紅或不紅、腫脹、發(fā)熱或捫久覺熱、疼痛而拒絕活動(dòng)。以上諸癥不必全悉，但見一二具可用之。處方：生半夏20～45 g，生石膏20～60 g，白豆蔻15～20 g，厚樸10～30 g，土茯苓20～30 g，山慈姑10～15g，土貝母10～15g，威靈仙20～30g，萆薢15～20 g，川芎10～20 g，延胡索10～30 g。陽證：加生薏苡仁50～100 g，白術(shù)20～30 g，忍冬藤20～30 g，綿茵陳10～20 g，丹參10～30 g；陰證：加炒苡薏仁30～50 g，麻黃10～15 g，土炒白術(shù)15～30 g，扁豆20～30 g，生姜10～15 g。每天1劑，上藥共煎3次，取藥汁600 mL，分3次口服，以輕微利下為度。如若利下較甚，加入30 g粳米同煎或改為洗米水煎藥以緩和藥性。局部外敷四黃水蜜8～10 h，每天1次。4天1療程，根據(jù)患者癥狀調(diào)整湯劑藥量，連續(xù)治療2療程。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 治療前后血尿酸和CRP數(shù)值變化。記錄患者初診、末次復(fù)診進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分)。0分：無痛；3分以下：有輕微疼痛，能忍受；4～6分患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲影響睡眠。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以()表示，通過單樣本 Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。臨床療效評(píng)價(jià)采用Mann-whitney U檢驗(yàn)評(píng)價(jià)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]擬定。臨床痊愈：癥狀消失，無疼痛，關(guān)節(jié)紅腫消失，局部無任何反應(yīng)，活動(dòng)如常，主要理化檢查指標(biāo)正常；顯效：疼痛較前明顯減輕，能正常生活、飲食及睡眠，輕度腫脹，皮紋略有變化，而周徑無明顯變化，主要理化檢查指標(biāo)基本正常；有效：疼痛減輕，但仍不能忍受，日常生活、飲食及睡眠受到一定影響，關(guān)節(jié)紅腫有明顯變化，周徑大于健側(cè)，主要理化檢查指標(biāo)有所改善；無效：疼痛無減輕，腫脹無變化。

4.2 2組臨床療效比較 見表1 ?？傆行手委熃M為100%，對(duì)照組為 94.26%。2組臨床療效經(jīng)Mann-whitney U檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組疼痛VAS評(píng)分比較 見表2 。治療后2組疼痛VAS評(píng)分均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；2組間VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組疼痛VAS評(píng)分比較() 分

表2 2組疼痛VAS評(píng)分比較() 分

組別治療組對(duì)照組t值P n P 35 35治療前7.46±1.20 7.49±1.20治療后2.26±1.46 2.86±1.88 0.149＞0.05 t值16.28 12.28＜0.001＜0.001

4.4 2組治療前后血尿酸、CRP比較 見表3 。治療后2組血尿酸、CRP均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；2組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組治療前后血尿酸、CRP比較()

表3 2組治療前后血尿酸、CRP比較()

與同組治療前比較，①P<0.01

組別治療組對(duì)照組n 血尿酸(μmol/L) CRP(mg/L) 35 35治療前516.46±67.79 514.29±69.97治療后330.11±50.23①326.71±48.48治療前56.71±20.73 57.95±19.49治療后26.88±13.87①26.91±12.20

4.5 不良反應(yīng) 治療期間治療組初服2劑中藥，多數(shù)出現(xiàn)輕微瀉下，大便每天約2～3次，和預(yù)期符合，之后未再出現(xiàn)。對(duì)照組出現(xiàn)胃部隱痛癥狀5例，囑患者改飯后服藥后改善。

5 討論

社會(huì)的變遷促使人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣發(fā)生改變，導(dǎo)致近年來痛風(fēng)發(fā)病率急速上升，年齡分布逐漸向兩級(jí)延伸，發(fā)病間隔期越來越短。其病發(fā)急驟，夜間驟痛，痛如刀割噬咬，常以關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀[4]，故急性發(fā)作時(shí)嚴(yán)重影響患者日常生活，給患者帶來巨大身心痛苦?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)發(fā)作是由于血尿酸排泄減少和或嘌呤代謝障礙，導(dǎo)致體內(nèi)血尿酸鹽結(jié)晶沉積或濃度異常波動(dòng)，刺激病灶內(nèi)皮細(xì)胞活化，促使單核巨噬細(xì)胞黏附滲出，并吞噬尿酸鹽微晶體后分泌炎癥因子而誘發(fā)的免疫反應(yīng)[5]。

在治療上，主要是控制急性炎癥并降低血尿酸水平，從而抑制尿酸生成、促進(jìn)尿酸排泄等，以預(yù)防尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞、腎臟損害及痛風(fēng)石形成[6]。本病目前治療多首選非甾體類消炎藥、秋水仙堿。但長(zhǎng)期應(yīng)用以上藥物則會(huì)帶來毒副作用，如服用秋水仙堿患者約有80%在臨床癥狀完全緩解之前出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、腎功能衰竭，甚至死亡[6]。非甾體類消炎藥常見副作用包括胃腸道反應(yīng)、頭暈、蕁麻疹、白細(xì)胞減少等，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀、高血壓、腎臟損害、心律失常等[6]。

中醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)歸于痹證范疇。金元時(shí)期，朱丹溪在《格致余論·痛風(fēng)論》中提出“痛風(fēng)”病名，首次將痛風(fēng)作為一個(gè)疾病確立?！兜は姆ā吩唬骸按舐视刑?，風(fēng)熱，風(fēng)濕，血虛”，又曰：“肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)……”認(rèn)為本病乃血分風(fēng)、濕、熱、痰郁于關(guān)節(jié)而成。明代張景岳《景岳全書·腳氣》認(rèn)為：“外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈；內(nèi)由平素肥甘過度，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱，久則骨蝕。”進(jìn)一步闡明痛風(fēng)發(fā)作由內(nèi)外合因，以及會(huì)出現(xiàn)骨蝕的預(yù)后不良結(jié)局，這和現(xiàn)代痛風(fēng)發(fā)病機(jī)制與預(yù)后相一致。

筆者認(rèn)為，痛風(fēng)病機(jī)總由濕、痰、瘀、熱蘊(yùn)結(jié)而成，病性本虛標(biāo)實(shí)，與五臟相關(guān)，主責(zé)之于脾腎。初責(zé)之脾虛，久之及腎導(dǎo)致脾腎兩虛。嶺南氣候本濕熱抑脾，今人又多愛夜生活，生活節(jié)律混亂，飲食不節(jié)，恣食肥甘或嗜酒傷脾，不順于天，久之內(nèi)外合因，脾氣漸虛，失其健運(yùn)，釀生痰濕，痰濕內(nèi)聚，流注于關(guān)節(jié)、肌膚、下焦；脾虛日久，運(yùn)化無權(quán)，先天失養(yǎng)，傷及于腎，腎主水液，氣化失司，分清泌濁不能，亦不能以先天滋后天，導(dǎo)致脾腎兩虛，濕、痰進(jìn)一步加重積聚；有形無形之痰濕郁積經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)、肌膚腠理，氣血運(yùn)行不暢，不榮不通作痛；然濕性最易纏綿，最常與內(nèi)外熱邪相互勾結(jié)，且積久亦生熱，熱甚則腫，瘀而不通則紅、則痛。其與五臟相關(guān)者，心火旺則熱易行，心火弱則不生脾；肝火亢多暴虐，熱夾濕流注行；肝氣郁則乘脾；肺氣虛不生水，不相傅不行水，濕為水之漸，遂聚濕成痰停留于關(guān)節(jié)四肢百骸。

根據(jù)病機(jī)、臨床表現(xiàn)、舌脈象等，筆者將急性痛風(fēng)發(fā)作分為陽證和陰證兩類，治療上從濕、從痰、從瘀、從熱，以生半夏、生石膏為君藥配伍化痰祛濕、健運(yùn)脾胃、活血化瘀、利水消腫、舒筋活絡(luò)之藥祛濕、化痰、通瘀、清熱、消腫、扶正，以達(dá)標(biāo)本兼治。方中半夏生用為治濕痰要藥，長(zhǎng)于健脾燥濕化痰，能消有形無形之頑痰濕濁，是為君藥。因生半夏有毒，后世醫(yī)家多畏其毒，常炮制后用，如姜半夏、水半夏、制半夏等，生藥則極少用之。顏德馨等[7]認(rèn)為：生、熟半夏雖一字之差，但炮制后的半夏有效成分大量丟失，藥力大減，和生半夏相比，療效相差甚遠(yuǎn)。李可老中醫(yī)亦認(rèn)為制半夏純粹是藥渣子，沒有治療作用[8]?，F(xiàn)代藥理研究進(jìn)一步揭示炮制品與生半夏相比較，其生物堿、鳥苷、蛋白質(zhì)和總糖含量都有所降低[9]，其治療作用明顯不如生半夏。經(jīng)過煎煮的半夏毒性成分不耐熱，不溶或難溶于水[10]，因此其煎出液口服是安全的[11]。石膏辛甘寒，功專清熱除煩生津止咳，用于急性痛風(fēng)紅腫熱痛之甚者，用之即可熱退腫消而痛減，亦為方中之君藥。此二藥初始用量宜重不宜輕，急性痛風(fēng)者其舌象“污濁”多厚、膩、滑，甚或苔腐口臭，關(guān)節(jié)顯著紅、腫、熱、痛，因此用量輕則如隔靴搔癢貽誤病情，應(yīng)予以猛藥清之、化之，甚可微瀉之。其后再根據(jù)舌脈象和紅腫熱痛情況予以調(diào)整藥物用量，做到有理有節(jié)。至于陰證中更有石膏配伍生麻黃，二者相反為用，既制約石膏之過寒又能入腎溫陽，使之清瀉而不傷正。川芎、延胡索、丹參功在活血行氣化瘀消腫止痛?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，薏苡仁、土茯苓、萆解、防己、忍冬藤、威靈仙等中藥有抑制尿酸合成、改善循環(huán)、促排尿酸、抗炎鎮(zhèn)痛等作用[12]，故諸藥共奏臣、佐、使之功，助君藥健脾化痰，祛濕清熱。全方抓住急性痛風(fēng)臨床表現(xiàn)、舌脈象進(jìn)行綜合辨證論治，有的放矢，可以有效地改善患者紊亂的內(nèi)環(huán)境，特別是重用有輕微致瀉作用的石膏，使患者微微利下，使邪有出路，達(dá)到痰濕去、瘀熱清的目的。同時(shí)患者外用大黃、黃芩、黃連、黃柏制成的粉末調(diào)配蜂蜜外敷，以清熱燥濕、解毒消腫、化瘀止痛，以達(dá)內(nèi)外合治目的。

從2組最終治療效果來分析，雖然2組總體有效率均較高，但在癥狀改善的質(zhì)與量上，中藥治療明顯比單純運(yùn)用西藥消炎、降尿酸要好，蓋因西藥僅僅為靶點(diǎn)治療，而中藥則從整體觀念出發(fā)進(jìn)行全身綜合調(diào)節(jié)，通過改善患者失穩(wěn)的內(nèi)環(huán)境，使其通過自身調(diào)節(jié)同樣能夠達(dá)到炎癥止而尿酸降的最終目的，患者整體舒適、胃納、睡眠改善程度均較前者為好，且無明顯服藥不良反應(yīng)。綜上所述，基于精細(xì)辨證，以生半夏、生石膏為主藥組方治療急性痛風(fēng)療效肯定。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

R589.7

A

0256-7415（2016）05-0107-04

10.13457/j.cnki.jncm.2016.05.041

2015-11-012

王君鰲（1972-），男，副主任醫(yī)師，研究方向：骨與關(guān)節(jié)病變。