孟莉萍，張亦軍，胡華麗

影響腦卒中患者肢體功能康復(fù)的相關(guān)因素及護(hù)理策略

孟莉萍，張亦軍，胡華麗

腦卒中；肢體功能障礙；護(hù)理

腦卒中是老年人群的常見多發(fā)疾病，急性發(fā)作后高達(dá)86.5%的患者遺留有不同程度的肢體功能障礙[1]，嚴(yán)重影響患者的身心健康，降低了患者的生活質(zhì)量，因此采取科學(xué)的康復(fù)措施以最大程度的恢復(fù)患者的肢體功能障礙具有重要的臨床意義。然而，由于多方面因素的影響，患者肢體功能康復(fù)的效果不盡理想[2]?；诖耍疚奶接懥擞绊懩X卒中患者肢體功能康復(fù)的相關(guān)因素，并據(jù)此施以針對性的護(hù)理措施，效果良好。報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診；（2）均度過急性期，且存在不同程度的肢體功能障礙，但神志均清楚，檢查合作；（3）首次發(fā)?。唬?）具有齊全的臨床及隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他原因所致的肢體功能障礙；（2）合并嚴(yán)重的心、肝及腎等臟器功能不全，惡性腫瘤等。

1.2 一般資料 依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，收集2010年3月至2011年12月浙江醫(yī)院收治的腦卒中患者 637例（對照組），男396例，女241例；年齡45～73歲，平均(63.2±8.5)歲；其中腦缺血患者432例，腦出血患者205例?；仡櫺苑治鰧φ战M患者及其護(hù)理工作，歸納總結(jié)影響腦卒中患者肢體功能康復(fù)的相關(guān)因素，依據(jù)這些影響因素，對規(guī)章制度、工作流程等進(jìn)行具有針對性的優(yōu)化，并于2012年1月將優(yōu)化后的護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于腦卒中患者的臨床護(hù)理。

依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，另于2012年3月至2013年12月浙江醫(yī)院收治的腦卒中患者702例（觀察組），男461例，女261例；年齡43～75歲，平均(62.8±9.2)歲；腦缺血患者513例，腦出血患者189例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有觀察組患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，有可比性。

1.3 影響因素

1.3.1 患者因素 （1）角色不適應(yīng)，態(tài)度消極：腦卒中突然發(fā)生，患者往往難以接受，約50%以上患者伴有不同程度的心理障礙，或抑郁、焦慮、恐懼、悲觀，甚至自暴自棄放棄康復(fù)訓(xùn)練措施，錯失肢體功能康復(fù)的良好時機；（2）未能掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法：主要在于患者出院前未能掌握正確的康復(fù)訓(xùn)練方法，出院后多缺乏有效的康復(fù)指導(dǎo)，因而在不規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練模式下，康復(fù)的效果勢必事倍功半；（3）未能堅持持之以恒的康復(fù)訓(xùn)練：由于康復(fù)訓(xùn)練短期內(nèi)未見明顯改善，患者往往喪失規(guī)律康復(fù)訓(xùn)練的信心，未能堅持系統(tǒng)、長期的康復(fù)訓(xùn)練而功虧一簣。

1.3.2 家庭社會支持系統(tǒng) （1）家庭支持薄弱：由于經(jīng)濟(jì)因素、子女工作繁忙等因素的影響，部分患者的家庭支持力度有限，由此影響了穩(wěn)定期患者康復(fù)效果（；2）社會支持低下或缺失：患者罹患疾病后，多無法繼續(xù)從事原工作，不僅經(jīng)濟(jì)收入降低甚至中斷，社會保障更顯得過于薄弱。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，目前尚未深入到患者家庭，導(dǎo)致患者回歸社區(qū)后缺乏足夠的康復(fù)指導(dǎo)。

1.3.3 護(hù)理因素 （1）未能指導(dǎo)患者和/或家屬掌握必要的康復(fù)訓(xùn)練技巧：部分護(hù)士缺乏足夠的責(zé)任心，患者住院期間只是給予單純的護(hù)理及康復(fù)措施，并未指導(dǎo)患者和/或家屬掌握必要的康復(fù)訓(xùn)練技巧；（2）康復(fù)訓(xùn)練措施不到位：由于陳舊康復(fù)知識體系的影響，部分患者未能在早期得到康復(fù)訓(xùn)練，因而錯失了康復(fù)的最佳時機。部分患者雖然接受了康復(fù)鍛煉，但康復(fù)護(hù)理的效果大打折扣，未能達(dá)到預(yù)期的康復(fù)訓(xùn)練的效果。

1.4 干預(yù)措施 觀察組在腦卒中常規(guī)康復(fù)護(hù)理措施的基礎(chǔ)上，針對影響患者肢體功能康復(fù)的相關(guān)因素融入具有干預(yù)性的護(hù)理措施。

1.4.1 康復(fù)指導(dǎo) 住院期間，由康復(fù)治療師、護(hù)士對患者實施康復(fù)訓(xùn)練，并培訓(xùn)患者及其家屬，發(fā)放《腦卒中實用康復(fù)鍛煉圖解》及《腦卒中照顧者健康教育手冊》，確?；颊呒捌渲饕兆o(hù)家屬掌握基本、必要的康復(fù)訓(xùn)練手法；形成康復(fù)治療師、護(hù)士-患者-家屬三位一體的康復(fù)訓(xùn)練模式。出院后，由患者及其家屬實施康復(fù)鍛煉措施，不至于患者出院后中斷康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.2 肢體護(hù)理要點 邀請康復(fù)科對護(hù)士進(jìn)行多元化培訓(xùn)，以考核的形式確保每一個護(hù)士都掌握肢體康復(fù)護(hù)理的要點。根據(jù)患者實際病情，按照翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行的順序依次進(jìn)行，在此過程中注意保持良肢位擺放、被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，多為患者做肢體、關(guān)節(jié)、肌肉等部位的按摩訓(xùn)練和感覺刺激，防止患肢攣縮和關(guān)節(jié)脫位變形；患者患肢一旦出現(xiàn)主動運動，應(yīng)盡早開始自助運動訓(xùn)練；當(dāng)患者肌力達(dá)3級以上時，應(yīng)以主動鍛煉為主，包括床上翻身、坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練。當(dāng)患者具有坐位平衡適應(yīng)能力后再進(jìn)行站立訓(xùn)練，可采用站立床訓(xùn)練或人工站立訓(xùn)練，當(dāng)站立平衡良好能完成重心移動時，可進(jìn)行步行訓(xùn)練。

1.4.3 心理護(hù)理 在護(hù)理過程中，護(hù)士應(yīng)給予患者充分的理解和尊重，耐心的和患者進(jìn)行溝通，仔細(xì)觀察、了解患者的心理狀態(tài)，及時識別患者是否存在憂郁、恐懼、絕望等負(fù)性心理情緒。針對患者存在的負(fù)性心理情緒施以個性化的心理護(hù)理，如對于性情煩躁的患者，鼓勵患者宣泄消極的情緒，或通過其他方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，消除其心理壓力和急躁情緒；對缺乏信心的患者，幫助患者面對現(xiàn)實，可為其講授既往真實康復(fù)患者的實例；對于抑郁患者，應(yīng)適當(dāng)延長心理疏導(dǎo)的力度，耐心開導(dǎo)，使患者感受到真切的關(guān)心。通過心理護(hù)理，以消除患者的心理顧慮，使患者能以積極的心態(tài)接受康復(fù)訓(xùn)練。

1.4.4 爭取患者家庭社會系統(tǒng)的支持在對患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理的同時，積極做好患者家屬的工作，爭取患者的理解、配合和支持，在經(jīng)濟(jì)、精神、生活等方面盡可能的為患者提供充分的家庭、社會支持，給予患者更多的關(guān)心和鼓勵，從而讓患者感受到關(guān)心和愛護(hù)，增強其對抗疾病的信心，為患者的康復(fù)營造正向的治療氛圍。

1.4.5 出院隨訪 科室設(shè)立腦卒中出院患者隨訪小組，由科室護(hù)士長或副護(hù)士長擔(dān)任組長，由5～10名護(hù)士或主管護(hù)師組成。隨訪小組對出院患者制定家庭隨訪計劃，患者出院后通過電話、QQ或微信等方式為患者隨時提供幫助；每月到患者家庭進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)，了解患者康復(fù)訓(xùn)練情況及進(jìn)展，糾正錯誤的方法和技巧，指導(dǎo)制定下一步的康復(fù)訓(xùn)練方案。

1.5 評價指標(biāo) （1）肢體功能。于治療前及治療3個月后，采用簡式Fugl-Meyer肢體運動功能評定量表（FMA評分）[4]評定，其中上肢運動功能滿分66分，下肢部分滿分34分，分值越高表示肢體運動功能越好。（2）日常生活活動能力。于治療前及治療6個月后，采用巴塞爾指數(shù)量表（BI評分）[5]評定，滿分100分，分值越高表明日常生活活動能力越好。（3）患者滿意度。采用本院護(hù)理部質(zhì)控組設(shè)計的《護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表》，于患者出院前行護(hù)理滿意度評價。

1.6 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FMA評分比較 觀察組治療前FMA評分為（48.32±7.50）分，治療6個月后為（85.51±9.65）分；對照組分別為（49.10±8.20）及（64.60±10.02）分；兩組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（i=0.69，＞0.05），治療6個月后兩組FMA評分均較治療前均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（i=18.30、11.09，均＜0.01），且觀察組FMA評分高于對照組（i=4.65，＜0.05）

2.2 BI評分比較 觀察組治療前BI評分為（28.11±7.59）分，治療6個月后為（69.52±11.33）分；對 照 組 分 別 為（27.62±6.80）及（54.79±8.30）分；兩組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（i=0.26，＞0.05），治療6個月后兩組FMA評分均較治療前均增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（i=16.57、10.05，均＜0.01），且觀察組FMA評分高于對照組（i=4.34，＜0.05）

2.3 滿意度比較 對照組滿意度為72% ～100%，平均（89.07±2.75）%；觀察組滿意度為86%～100%，平均（97.93±1.35）%。觀察組患者滿意度高于對照組（i=4.78，＜0.05）。

3 討論

臨床研究表明[6]，腦卒中患者的腦功能損傷的恢復(fù)主要是在發(fā)病后 3個月內(nèi)。目前研究[7]認(rèn)為，只要患者生命體征穩(wěn)定、意識清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再發(fā)展，腦卒中急性發(fā)作48 h后即可開始進(jìn)行康復(fù)治療，包括針灸、肢體功能功能鍛煉等，對患者順利康復(fù)和減少后遺癥狀具有重要的臨床意義。既往腦卒中急性期后多遺留程度不一的肢體功能障礙，分析其因素可能是多方面的，基于此本文首先選取一定樣本量且有隨訪資料的腦卒中患者為研究對象，回顧性分析以歸納總結(jié)其主要原因，如患者角色不適應(yīng)、存在不良心理情緒、未能持之以恒、家庭社會支持系統(tǒng)薄弱、以及部分醫(yī)源性因素，這些因素在患者康復(fù)過程中普遍存在，但多未引起足夠的重視。針對上述因素，本研究從護(hù)理流程、患者-家庭-社會系統(tǒng)、出院后隨訪等層面進(jìn)行了優(yōu)化改善，并運用于后續(xù)患者的康復(fù)護(hù)理中。通過對患者及其家屬的康復(fù)指導(dǎo)，將患者納入康復(fù)治療的保障體系，籍此也有助于提高患者的家庭社會系統(tǒng)支持力度；通過加強培訓(xùn)，進(jìn)一步提高護(hù)士的康復(fù)護(hù)理技能，將新近且富有成效的研究成果納入康復(fù)護(hù)理措施之中；通過針對性的心理護(hù)理措施，使患者正確認(rèn)識疾病和人生，能以積極、樂觀的心態(tài)接受康復(fù)訓(xùn)練；通過定期、有效的家庭隨訪，不僅有助于糾正不良的康復(fù)訓(xùn)練方法，對患者持之以恒的堅持康復(fù)訓(xùn)練也是一種督導(dǎo)。結(jié)果表明，治療6個月后，觀察組FMA評分、BI評分及患者滿意度均高于對照組（＜0.05）。這與類似文獻(xiàn)[8]研究的結(jié)果是一致的。參考文獻(xiàn)：

[1]寧文帥,于鳳偉,楊洋,等.超早期康復(fù)護(hù)理模式在腦卒中偏癱患者中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(16):1490-1492.

[2] 馬國良.針灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練在老年腦卒中偏癱治療中的應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(18):4631-4632.

[3]中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2):146-153.

[4] 韓德雄,莊禮興,張鶯,等.用Fugl-Meyer量表評價靳三針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦梗死偏癱的療效[J].針刺研究,2011,36(3):209-214.

[5] 閔瑜,吳媛媛,燕鐵斌,等.改良Barthel指數(shù)(簡體中文版)量表評定腦卒中患者日常生活活動能力的效度和信度研究 [J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(3): 185-188.

[6]黃紅紅,王凌星,張泉香,等.強制性運動療法對腦卒中亞急性早期偏癱患者上肢功能恢復(fù)的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(11):838-841.

[7] 萬學(xué)文,趙樹華,薛鈞來,等.早期針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療急性腦卒中患者肢體偏癱的療效[J].中國老年學(xué)雜志,2013,33(9): 2175-2176.

[8]徐揚,胡桂芳,周平,等.三級康復(fù)整體護(hù)理方案對腦卒中偏癱患者運動功能康復(fù)的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(16):10-12.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.065

R473.5

B

1671-0800(2016)01-0121-02

2015-10-13（本文編輯：鐘美春）

310013杭州，浙江醫(yī)院

孟莉萍，Email：hzmengli 03@163.com