王國安，吳宏成

硬質(zhì)支氣管鏡的臨床應用

王國安，吳宏成

1897年德國喉科醫(yī)生 Killian第一次應用硬質(zhì)支氣管鏡（RB）取出患者吸入氣管的豬骨頭，從而避免了氣管切開。20世紀60年代中期，日本Ikeda發(fā)明了軟性支氣管鏡技術(shù)（FB），從而給支氣管鏡技術(shù)帶來了巨大變革。20世紀90年代，難以切除的肺癌發(fā)病率顯著增高，其中很多患者表現(xiàn)為中心氣道阻塞，法國肺科專家Dumon提出應用RB來進行各種介入治療。近年來，越來越多的肺科醫(yī)生重新開始對RB技術(shù)產(chǎn)生興趣，多數(shù)專家認為在介入肺臟病學專業(yè)領域里，RB是一項專門的技術(shù)。惡性腫瘤阻塞中心氣道患者數(shù)量的增多及其需要緊急疏通氣道更奠定了RB技術(shù)的基礎。RB操作過程中麻醉與通氣方法的改進已使這種操作過程成為一種常規(guī)治療。與FB相比，RB在診斷和治療中，良好的氣道通道保障及在有顯著出血時維持足夠的視野方面具有重大優(yōu)勢。FB和RB在處理復雜氣道疾病方面具有良好的互補作用。

1 RB的應用指征及患者選擇

1.1 RB的應用指征 （1）取異物（如堅果殼、牙齒、硬幣及骨頭等）；（2）咯血或血凝塊的取出；（3）氣管支氣管狹窄（外傷后、感染后、炎癥后、插管后或氣管切開后及肺移植后解剖性狹窄）；（4）氣管支氣管軟化；（5）氣管食管瘺；（6）中心氣道阻塞；（7）良性腫瘤（多發(fā)性乳頭瘤病、淀粉樣變性?。?；（8）惡性腫瘤（支氣管癌、腺樣囊性癌、類癌、黏液表皮樣癌及轉(zhuǎn)移癌）；（9）外壓（食道疾病、縱隔腫瘤、淋巴瘤、胸腺瘤、甲狀腺瘤、生殖細胞瘤及主動脈瘤）；（10）結(jié)構(gòu)性氣道疾病的診斷；（11）其他治療：支架、Y型支架、激光、電凝切、冷凍、氬離子束凝固、球囊擴張及光動力治療等。與FB相比，RB的優(yōu)勢包括維持氣道通道的能力、咯血的處理、更短的介入治療時間及大塊活檢標本的獲取。

1.2 RB術(shù)前評估 （1）病史和體檢，應注意是否有下列疾病存在：凝血疾病、合并存在的心肺疾病、顳下頜關(guān)節(jié)異常、頸部固定（頸髓疾病）及與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥；（2）輔助檢查：血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、血生化、凝血檢查、動脈血氣、胸部X線片及胸部CT掃描。對于有經(jīng)驗的醫(yī)生，雖然全身麻醉下RB是一個安全的操作過程，但大多數(shù)患者經(jīng)常會考慮全身麻醉對人體所帶來的風險。

1.3 RB的禁忌證 （1）不穩(wěn)定的心血管狀態(tài)；（2）威脅生命的心律失常；（3）合并難治性缺氧的急性呼吸衰竭；（4）頭頸部活動范圍顯著減?。唬?）上頜面創(chuàng)傷；（6）頭頸部畸形；（7）頸部固定（頸髓疾?。?；（8）未經(jīng)正規(guī)培訓的氣管鏡醫(yī)生、麻醉師及氣管鏡技師。

2 設備和技術(shù)

RB是一種具有不同長度及直徑的不銹鋼管，自Jackson時代以來沒有顯著的改變。成人RB一般長約40 cm，直徑9.0～14.0 mm，管壁厚度2～3 mm，通常直徑12～14mm的RB適合大多數(shù)的成人氣道。RB的近端由中央孔道和幾個側(cè)孔構(gòu)成，分別用于活檢鉗、吸引管及連接機械通氣；在RB遠端的管壁上開有一些裂孔以便通氣更好的彌散（注意短一些的RB遠端管壁上沒有裂孔，以便防止在治療氣管病變時通氣從聲門處泄漏）。RB遠端的斜面使其可以安全通過聲門，并且通過輕柔的螺旋式的推進，使其通過狹窄部位的機動性增強，此外還可以把這個斜面當作切除壞死腫瘤的工具。RB的中央孔道適于硬質(zhì)電視內(nèi)窺鏡、軟性支氣管鏡及各種支架釋放系統(tǒng)。視頻系統(tǒng)可以提供各種角度的放大圖像來觀察氣管、主支氣管及5個葉支氣管，0°角鏡頭是最常用的，亦可以應用FB通過RB來觀察更遠端及彎曲度大的上葉支氣管。RB的附屬器械包括硬質(zhì)吸引管、球囊擴張器及各種各樣的活檢鉗，還有多種支架推送器。使用RB的基本需求：（1）人員（麻醉醫(yī)師、支氣管鏡醫(yī)師、助手及巡回技術(shù)員）；（2）地點（支氣管鏡室或手術(shù)室）；（3）一般設備（可以進行通氣的RB、光源、視頻監(jiān)視器、0°及30°角的硬質(zhì)內(nèi)窺鏡、硬質(zhì)鉗、活檢及異物鉗等。

3 麻醉和通氣策略

有很多方法可以使RB在操作過程中達到成功的麻醉和良好的通氣，RB實際上是支氣管鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師在處理患者時的一個“共享氣道”，兩者共同的目標是維持一個安全有效的氣道。雖然在局部麻醉合并靜脈應用鎮(zhèn)靜藥的條件下亦可進行RB的操作，但全身麻醉更好。全身麻醉可以提供一個無痛及肌肉松弛的狀況，患者在手術(shù)過程中沒有任何肢體活動，并且醒后對手術(shù)過程沒有記憶?；颊叩谋O(jiān)測一般包括無創(chuàng)血壓、二導心電圖、持續(xù)脈氧飽和度、潮氣末二氧化碳波形及神經(jīng)刺激反應評估。在進手術(shù)室前可預先靜脈給予咪唑安定1～2 mg及芬太尼25～50g，以提供初始輕度的遺忘與鎮(zhèn)痛，亦需給患者吸入氧氣，手術(shù)前經(jīng)面罩給氧。誘導麻醉可以經(jīng)吸入或靜脈途徑給藥。在維持一定的自主呼吸時，吸入麻藥使全身麻醉的效果逐漸生效。大多數(shù)患者的靜脈麻醉誘導是應用異丙酚1～2 mg和芬太尼50～100g，在靜脈誘導麻醉時予患者面罩吸入100%的氧氣，然后以0.6 mg/kg的速度靜脈給予速效肌松劑（如羅庫溴銨），同時繼續(xù)給氧及吸入麻醉劑5 min。羅庫溴銨是一種非去極化的神經(jīng)肌肉阻斷劑，由于其有效的肌松作用及0～30 min的效應時間，使其成為最適于這種病例的肌松劑。當足夠的氧合及肌松效果達到后，即可開始RB的插入。當RB插入氣管后即可連接通氣系統(tǒng)進行通氣，氧氣和空氣都以50Psi進行空氧混合。這種混合氣體通過管道引入手動控制的噴射呼吸機內(nèi)，然后通過減壓來輸送一種壓力相對適中的氣流。這個噴射呼吸機通過連接管直接連入RB的一個側(cè)孔，噴射氣體進入RB，同時通過RB的其他孔道吸入室內(nèi)空氣。RB遠端的氧氣濃度由空氧混合器、文丘里效應及其他側(cè)孔吸入空氣的量決定，這個氧濃度通常是未知的。噴射呼吸機緩慢的將氣流壓入，直到看到胸廓隆起，然后釋放并滿足呼氣的時間。通常8～15次/min的通氣頻率可以提供合適的氧合及通氣量。雖然通過脈氧計可以滿意地監(jiān)測患者的氧合狀況，但在手術(shù)時間比較長的患者中，有創(chuàng)的動脈血氣監(jiān)測對確定合適的通氣量仍然是需要的。間斷的潮氣末二氧化碳波形監(jiān)測亦有助于通氣量的確定。

4 RB插入技術(shù)

RB插入常用的有4種方式。第1種是經(jīng)典技術(shù)：右手持住前述插入RB內(nèi)的硬質(zhì)內(nèi)視鏡及視頻接頭部分，左手大拇指緩慢放在患者的唇（牙齦）處，然后穩(wěn)定地將RB遠端插入口咽部。將中指抵住上牙部，同時食指抵住RB的前面，即可增加插入的穩(wěn)定性。RB遠端斜面朝向前面，與患者呈90°角垂直插入口咽部。當RB遠端到達舌根部并看到懸雍垂時，再輕緩的向前推進1～2cm，同時右手下壓RB，使之與患者呈平行方向。用RB前端斜面挑起會厭的前部，將聲帶暴露出來，此時將RB旋轉(zhuǎn)90°，然后緩慢插入近端氣管。進入氣管后再旋轉(zhuǎn)90°，使RB前端斜面朝向前面。應緩慢旋轉(zhuǎn)，將RB推進更深的部位，以免損傷氣管的后外側(cè)壁。第2種方法是應用直接喉鏡技術(shù)來協(xié)助插入，應用喉鏡暴露聲門，像插入氣管插管一樣插入RB，當通過聲門后，即將喉鏡撤出。第3種方法是氣管插管引導插入方法。第4種方法是軟鏡引導下協(xié)助插入，在電子支氣管鏡的引導下逐步暴露聲門，插入RB。

5 患者的恢復與術(shù)后監(jiān)護

在全身麻醉蘇醒及拔除RB的過程中，患者較有可能出現(xiàn)氣道相關(guān)并發(fā)癥，因此無論是在手術(shù)室還是轉(zhuǎn)到監(jiān)護室必須對這些患者給予嚴密的觀察與監(jiān)測，全身麻醉后的恢復是整個手術(shù)過程中至關(guān)重要的一個方面。

6 并發(fā)癥及其處理

在一個經(jīng)驗豐富的支氣管鏡及麻醉技術(shù)的團隊里，RB的并發(fā)癥是極為少見的，病死率 0.4%～1.0%。RB常見的并發(fā)癥有低氧血癥、心血管意外、氣管支氣管穿孔、食管穿孔、喉水腫、喉痙攣、聲帶損傷、牙齒損傷、氣胸、嚴重出血、縱膈氣腫及支氣管痙攣，直接由RB導致的并發(fā)癥少見（0.1%～1.8%）。以上大多數(shù)并發(fā)癥并非致命且可經(jīng)過處理解決，其中最常見的是與缺氧相關(guān)的心律失常，可以發(fā)生于術(shù)中或由全身麻醉引起。

7 展望

RB是治療中心氣道疾病的有力工具，由于需要介入治療的患者通常都是腫瘤晚期并且常并發(fā)呼吸功能不全，一些患者由于氣道阻塞而發(fā)生呼吸窘迫，因此安全和熟練的技術(shù)是介入治療成功的先決條件。與這一領域的專家充分溝通對提高技術(shù)水平很必要，有關(guān)這項技術(shù)的很多國家或國際性的指南都致力于進一步統(tǒng)一這項技術(shù)的操作規(guī)范及其在介入肺臟病學中的應用指征，以期更好地服務于患者。(參考文獻略，讀者需要可向編輯部索取)

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.003

R56

C

1671-0800(2016)01-0007-03

2015-12-20（本文編輯：陳志翔）

315040寧波，寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院

吳宏成，主任醫(yī)師，碩士研究生導師，浙江省醫(yī)學會呼吸病學分會委員，寧波市醫(yī)學會呼吸病學分會副主任委員。Email：doctorwu1967@126.com