張路家　何潔瑩　張惠麗

510120 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

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無肝素血液碳酸液透析治療痛風(fēng)性腎病合并別嘌醇過敏綜合征一例

張路家何潔瑩張惠麗

510120 廣州，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

【摘要】中國漢族人由于HLA-B*58∶01陽性率高，易發(fā)生別嘌醇過敏綜合征。該文報道了一例82歲男性痛風(fēng)性腎病合并別嘌醇過敏綜合征患者，該例患者反復(fù)出現(xiàn)跖趾關(guān)節(jié)疼痛及血清尿酸升高10余年，近1年痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)增多，抗炎治療效果欠佳，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診予別嘌醇治療7 d后出現(xiàn)全身剝脫性皮炎，急診收入院后發(fā)現(xiàn)慢性腎衰竭(慢性腎臟病4期)、肝功能受損，常規(guī)的黃嘌呤氧化酶抑制劑和促進尿酸排泄藥物均不能使用。入院后予足量腎上腺皮質(zhì)激素靜脈滴注，積極無肝素血液碳酸液透析、抗感染等治療后，患者痛風(fēng)發(fā)作疼痛緩解，血清尿酸水平下降，皮膚皮損愈合，肝功能恢復(fù)。該例診治提示，中國漢族人在服用別嘌醇降尿酸時檢測HLA-B*58∶01非常重要，對于合并肝、腎功能損傷者不能使用促進尿酸排泄藥物，血液碳酸液透析是有效、安全的治療方式。

【關(guān)鍵詞】血液碳酸液透析；痛風(fēng)性腎?。粍e嘌醇過敏綜合征

痛風(fēng)性腎病(GN)是由于長期嘌呤代謝紊亂(嘌呤生成過多或排出過少)，導(dǎo)致血清尿酸升高，尿酸結(jié)晶而在腎臟引起的慢性損害。根據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)痛風(fēng)治療指南，黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI)是一線降尿酸藥物。對于中國漢族、韓國裔、泰國裔人群，由于HLA-B*58∶01陽性率高，別嘌醇過敏綜合征(AHS)發(fā)生率高，為痛風(fēng)治療帶來挑戰(zhàn)。對于慢性腎臟病(CKD)2~5期或者終末期腎病患者，美國指南推薦有痛風(fēng)發(fā)作或者有高尿酸血癥就應(yīng)該進行降尿酸治療；但是對于Ccr小于50 ml/min的患者，不推薦單獨使用促進尿酸排泄藥物。近年我科收治一名痛風(fēng)性腎病合并慢性腎衰竭(CKD4期)、伴嚴(yán)重AHS且合并金黃色葡萄球菌皮膚感染的患者，經(jīng)無肝素血液碳酸液透析治療成功。為提高該病診治水平，現(xiàn)將該病例的診治經(jīng)過總結(jié)報告如下。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者男，82歲。因痛風(fēng)10余年、加重1年，服用別嘌醇7 d后出現(xiàn)全身剝脫性皮炎于2014年3月5日收入我院急診科。患者在2013年因“反復(fù)雙下肢跖趾關(guān)節(jié)疼痛10余年”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷痛風(fēng)，輔助檢查示血清尿酸升高，患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院入院時自述血清尿酸水平長期波動于500~700 μmol/L。每次痛風(fēng)發(fā)作，自服雙氯芬酸鈉、地塞米松抗炎治療后緩解，拒絕規(guī)律降尿酸治療。近1年患者痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)逐漸增多，抗炎治療效果欠佳，查血清尿酸728 μmol/L，2014年3月28日患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診服用別嘌醇100~200 mg/d，7 d后出現(xiàn)全身剝脫性皮炎，遂急診收入我院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0余年，一直規(guī)律服用氨氯地平降壓，自述血壓維持于140~150/80~90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

入院體格檢查：體溫37.3℃，脈搏92次/分，血壓162/97 mm Hg ，呼吸22次/分?；颊呱裰厩逦?，消瘦，四肢及軀干見多發(fā)大水泡，間有大量皮損、脫屑，破潰面見少量膿血。雙足跖趾關(guān)節(jié)見多發(fā)質(zhì)硬不移動的隆起，考慮痛風(fēng)結(jié)石，左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心律整齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝、脾肋下未捫及，包塊未觸及。

二、輔助檢查

急診生化：血清尿酸582 μmol/L，血清肌酐342 μmol/L，血鉀5.54 mmol/L，血鈉147 mmol/L。肝功能：ALT 277 U/L，AST 102 U/L，總膽紅素46 μmol/L。入院后查血常規(guī)：紅細胞4.6×1012/L，白細胞11.7×109/L，血紅蛋白98 g/L，血小板148×109/L，中性粒細胞0.56，淋巴細胞0.11。血清肌酐295 μmol/L，血尿素氮17 mmol/L，血清白蛋白 32 g/L。尿蛋白0.5 g/L，pH 6.8，尿比密1.010。B 超示：雙腎縮小，左側(cè)92 mm×55 mm×47 mm，右側(cè)102 mm×59 mm×46 mm，皮髓交界不清，皮質(zhì)厚度12 mm，雙腎多發(fā)囊腫、腎內(nèi)見多發(fā)斑點狀強回聲團，輕度脂肪肝。

三、診治過程

入院診斷：①痛風(fēng)；②痛風(fēng)性腎??；③慢性腎衰竭(CKD4期)；④高血壓病(3 級，極高危)。入院后給予氨氯地平降壓，甲潑尼龍80 mg/d靜脈滴注，常規(guī)予奧美拉唑抑酸，鈣片及骨化三醇預(yù)防骨質(zhì)疏松，碳酸氫鈉堿化尿液，復(fù)方甘草酸苷護肝等。使用腎上腺皮質(zhì)激素(激素)3 d后患者出現(xiàn)高熱，體溫最高達39.6℃，寒顫，白細胞17×109/L，血清降鈣素原2.21 μg/L，考慮皮膚感染加重，結(jié)合患者腎功能較差，經(jīng)驗性使用頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉2 g，每日2次靜脈滴注抗感染?；颊咴谑褂每咕幬? d后體溫降至正常。血培養(yǎng)示：金黃色葡萄球菌。入院7 d后，患者皮損情況較之前明顯緩解，左側(cè)跖趾關(guān)節(jié)紅腫消退，疼痛消失，改為口服甲潑尼龍40 mg/d。復(fù)查血清尿酸水平上升至683 μmol/L，血清肌酐水平波動在223~352 μmol/L，尿量1 100~1 700 ml/d。入院后第10 d行血液碳酸液透析2 h，考慮患者皮損情況，全程未給予肝素抗凝，血流速度視透析器內(nèi)凝血情況及患者耐受程度調(diào)整，從150 ml/min逐漸增加至200 ml/min，無脫水。透析后復(fù)查血清肌酐182 μmol/L，血尿素氮11.4 mmol/L，血鉀3.2 mmol/L，血清尿酸527 μmol/L。入院后第12日再行血液無肝素碳酸液透析3 h，流速250 ml/min，透析后復(fù)查血清肌酐164 μmol/L，血尿素氮10.8 mmol/L，血鉀3.4 mmol/L，血清尿酸462 μmol/L?？紤]患者肝、腎功能情況，不能服用XOI和促排尿酸藥物，可能需要維持性血液透析，與患者家屬交待病情后，于入院后15 d在右頸內(nèi)靜脈置入半永久透析置管1條，入院后第16、19日再行2次血液無肝素碳酸液透析治療4 h，復(fù)查血清肌酐144 μmol/L，血尿素氮9.2 mmol/L，血清尿酸369 μmol/L，跖趾關(guān)節(jié)無疼痛，病情穩(wěn)定，予出院。出院前除健康宣教外，囑患者每周回院透析4 h，平時予碳酸氫鈉1 g，每日3次，堿化尿液，氨氯地平控制血壓等治療。2014年4月26日出院時患者仍然口服甲潑尼龍20 mg/d，出院20 d后停藥。患者出院后1周首次透析，體格檢查見皮損愈合良好，無滲血、滲液，不需要無肝素透析，可以滿足血液灌流量要求，而后每周均行血液透析2 h加血液灌流2 h，低分子肝素抗凝，隨訪6個月，血清尿酸水平波動于392~420 μmol/L，無痛風(fēng)發(fā)作。

討論

痛風(fēng)合并CKD的治療是十分棘手的問題，國際上對于別嘌醇在痛風(fēng)合并CKD患者中的安全性和有效性并沒有一致的意見。甚至對于AHS是否在CKD患者中有更高的發(fā)生率也沒有一致的結(jié)論[1]。ACR痛風(fēng)治療指南僅提出對于CKD4期或以上的患者使用別嘌醇時應(yīng)先檢測HLA-B*58∶01，本例患者在應(yīng)用別嘌醇前，由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有能力檢測該項目，未有檢測。新型XOI非布索坦盡管在肝腎功能正常的患者中有較低的皮疹發(fā)生率，但在CKD4期或以上患者的使用也沒有被推薦[2-3]。

由于亞裔HLA-B*58∶01基因陽性率明顯高于其他種族人群，相對而言合并CKD的痛風(fēng)患者如果對別嘌醇不耐受，治療較其他種族人群更為棘手。但是在長期維持性透析患者中，高尿酸血癥的發(fā)生率較高，可達到50%~56%，痛風(fēng)的發(fā)生率卻比同地區(qū)正常人群低[4-5]。維持性血液透析患者的痛風(fēng)發(fā)病率與透析充分性相關(guān)[6]。血液透析是降低血清尿酸水平，減少高尿酸血癥并發(fā)癥的有效方法。國內(nèi)曾有報道使用血液灌流聯(lián)合血液透析治療AHS，該例患者存在急性腎衰竭，治療后肝腎功能恢復(fù)正常，可繼續(xù)常規(guī)降尿酸治療[7]。本例為老年男性患者，既往有反復(fù)關(guān)節(jié)疼痛病史，并無使用過別嘌醇規(guī)律降尿酸治療，在初次使用別嘌醇7 d后出現(xiàn)全身剝脫性皮炎并感染，經(jīng)激素、抗感染、規(guī)律透析治療后好轉(zhuǎn)。由于長期未積極治療痛風(fēng)，本例患者已經(jīng)出現(xiàn)慢性腎衰竭，根據(jù)其血清尿酸、年齡、性別運用MDRD簡化公式計算所得的腎小球濾過率僅有15.96 ml/(min·1.73 m2)，屬于CKD 4期，不適合使用促尿酸排泄藥物。CKD 4~5期腎功能減退患者的痛風(fēng)治療，目前未有推薦的治療方案。尿酸是一種弱有機酸，分子量小，易溶于堿性溶液，難溶于水，透析器能夠通過對流彌散作用降低血清中尿酸的濃度。碳酸透析液中碳酸氫鹽的濃度為35 mmol/L，能夠直接增加血液中碳酸氫根的含量，減少尿酸鹽沉積，從而延緩尿酸結(jié)晶沉積對腎臟和關(guān)節(jié)的損傷，減少痛風(fēng)發(fā)作次數(shù)。本例患者年齡較大，依從性低，長期未規(guī)律治療，在不能使用XOI及促尿酸排泄藥物的情況下予規(guī)律碳酸液透析治療，取得了良好的療效，在控制痛風(fēng)發(fā)作同時可明顯改善腎功能。

本例的診治經(jīng)過提示，對反復(fù)痛風(fēng)發(fā)作、不能采用XOI和促尿酸排泄藥物治療且同時合并慢性腎衰竭的痛風(fēng)患者，及早規(guī)律使用血液碳酸液透析可以減少發(fā)作次數(shù)，維持較低的血清尿酸水平，減少高尿酸血癥的并發(fā)癥。

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(本文編輯：林燕薇)

Treatment of gouty nephropathy complicated with allopurinol hypersensitivity syndrome by bicarbonate hemodialysis: a case report

ZhangLujia,HeJieying,ZhangHuili.

DepartmentofNephrology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,ChinaCorrespondingauthor,ZhangLujia,E-mail:lucasays@163.com

【Abstract】The Han Chinese are susceptible to allopurinol hypersensitivity syndrome due to high positive rate of HLA-B*58∶01. The article reported an 82-year-old male patient diagnosed with gouty nephropathy complicated with allopurinol hypersensitivity syndrome. He suffered from recurrent metatarsophalangeal joint pain and hyperuricemia for over 10 years. In recent 1 year, the episode of gout became more and more frequent and was untreated with anti-inflammatory therapy. He presented with oxfoliative dermatitis at 7 days after allopurinol administration in a local hospital. Upon admission to our hospital, he was diagnosed with chronic kidney disease (CKD 4) and hepatic function injury. Conventional xanthine oxidase inhibitors (XOI) or uricosuric drugs were prohibited. After hospitalization, he was administered with an adequate dose of adrenocortical hormone via intravenous route. Following active bicarbonate hemodialysis and anti-infection therapy, gout symptoms were alleviated, serum uric acid level was decreased, skin lesions were healed and liver function restored to normal. The diagnosis and treatment of this case hint that it is necessary to conduct screening of positive HLA-B*58∶01 in the Han population when administered with allopurinol. Bicarbonate hemodialysis is an effective and safe treatment for patients who are complicated with liver and/or renal function injuries, and unsuitable for use of uricosuric drugs.

【Key words】Bicarbonate hemodialysis; Gouty nephropathy; Allopurinol hypersensitivity syndrome

(收稿日期：2015-12-05)

通訊作者，張路家，E-mail：lucasays@163.com

DOI：10.3969/j.issn.0253-9802.2016.03.017

·綜合病例研究·