王一娜　尹瓊麗　古潔若

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院特診醫(yī)療中心

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臨床醫(yī)師對痛風(fēng)認(rèn)知的問卷調(diào)查

王一娜尹瓊麗古潔若

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院特診醫(yī)療中心

【摘要】目的了解我國風(fēng)濕科醫(yī)師對痛風(fēng)認(rèn)知現(xiàn)狀，提高醫(yī)師診治水平。方法對170名醫(yī)師進(jìn)行關(guān)于痛風(fēng)診治情況的現(xiàn)場問卷調(diào)查，并對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果一共回收159名醫(yī)師問卷。有20名醫(yī)師(12.58%)認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平一定升高；有17名(10.92%)認(rèn)為在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)降尿酸治療，72名(45.38%)認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解后立即開始降尿酸治療；有29名(18.07%)認(rèn)為痛風(fēng)患者降尿酸治療的目標(biāo)值<420 μmol/L，105名(66.27%)認(rèn)為<360 μmol/L。結(jié)論部分醫(yī)師對痛風(fēng)診治中已成共識的知識了解不夠全面，有待進(jìn)一步提高。

【關(guān)鍵詞】痛風(fēng)；高尿酸血癥；問卷調(diào)查

痛風(fēng)是一組尿酸代謝異常的異質(zhì)性疾病，它的特征是尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)或其他結(jié)締組織中沉積，臨床表現(xiàn)包括高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、痛風(fēng)性腎病、關(guān)節(jié)畸形和功能障礙等。隨著中國經(jīng)濟(jì)迅猛發(fā)展，人民生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，食物中嘌呤含量增高，高尿酸血癥患病率逐年上升，特別是在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的城市和沿海地區(qū)，高尿酸血癥患病率達(dá)5%～23.5%[1-4]。由于痛風(fēng)患病率高，危害大，該病越來越被重視。隨著專家共識的發(fā)表和繼續(xù)教育的完善，醫(yī)師臨床診治水平是否有提高？有沒有需要改進(jìn)之處？為此，我們進(jìn)行了問卷調(diào)查，以了解2014年我國臨床醫(yī)師對痛風(fēng)認(rèn)知的現(xiàn)狀。

對象與方法

一、 研究對象

研究對象為在2014年參加全國風(fēng)濕病年會醫(yī)師，將問卷發(fā)給醫(yī)師，填寫完畢現(xiàn)場收回，共發(fā)放170張問卷。

二、 問卷內(nèi)容

問卷分為兩個部分，第一部分是答卷者個人資料，第二部分包括痛風(fēng)和降尿酸治療的指征、開始時(shí)機(jī)、藥物選擇及目標(biāo)值；預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的藥物選擇、使用時(shí)間；無癥狀高尿酸血癥治療路徑；痛風(fēng)患者服藥依從性、維持時(shí)間、停用原因等。共33道選擇題目。要求按照自己的實(shí)際治療患者情況匿名填寫。

結(jié)果

一、 答卷者個人資料

一共回收159份問卷。被訪醫(yī)師遍布全國，其中三甲醫(yī)院151人，非三甲醫(yī)院8人；男66人，女93人；職稱：主任醫(yī)師36人，副主任醫(yī)師26人，主治醫(yī)師35人，住院醫(yī)師62人；每月診治痛風(fēng)病例數(shù)目0～5例、6～10例、11～20例、>20例各有29、32、37、61人；專業(yè)：風(fēng)濕科124人(77.99%)，內(nèi)科9人(5.66%)，其他科26人(16.35%)。

二、關(guān)于急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸水平問題

20名醫(yī)師(12.58%)認(rèn)為一定升高，139人(87.42%)選擇不一定升高。

三、 關(guān)于無癥狀高尿酸血癥是否需要治療問題

43名醫(yī)師(27.04%)認(rèn)為需要，12名(7.55%)認(rèn)為不需要，104名(65.41%)選擇“根據(jù)患者情況”。

四、關(guān)于無癥狀高尿酸血癥治療路徑問題

關(guān)于“無痛風(fēng)發(fā)作且無心血管危險(xiǎn)因素的高尿酸血癥患者，血尿酸多少需要降尿酸治療”，89名醫(yī)師(56.19%)選擇“> 540 μmol/L”；關(guān)于“無痛風(fēng)發(fā)作且有心血管危險(xiǎn)因素的高尿酸血癥患者，血尿酸多少需要降尿酸治療”，97名(60.36%)選擇“男>480 μmol/L，女>420 μmol/L”，見表1。

表1

醫(yī)師對無癥狀高尿酸血癥治療路徑認(rèn)知情況　例(%)

五、 降尿酸治療

醫(yī)師對降尿酸治療認(rèn)知情況見表2。

表2醫(yī)師對降尿酸治療認(rèn)知情況 例(%)

項(xiàng) 目人數(shù)降尿酸治療的指征 痛風(fēng)發(fā)作后34(21.38) 痛風(fēng)石20(12.58) 血尿酸>420μmol/L98(61.64) X線顯示侵蝕性關(guān)節(jié)炎5(3.14) 其他2(1.26)何時(shí)開始降尿酸治療 治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)進(jìn)行17(10.69) 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解后立即開始72(45.28) 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解后數(shù)周開始70(44.02)降尿酸藥物的選擇 苯溴馬隆111(69.81)

續(xù)表

項(xiàng) 目人數(shù) 別嘌醇18(11.32) 非布司他30(18.87)降尿酸治療的目標(biāo)值 360μmol/L以下131(82.39) 420μmol/L以下23(14.47) 越低越好5(3.14)痛風(fēng)患者降尿酸治療的目標(biāo)值 420μmol/L以下29(18.24) 360μmol/L以下105(66.04) 300μmol/L以下25(15.72)

六、 關(guān)于預(yù)防治療的認(rèn)知度調(diào)查

對于“開始降尿酸治療時(shí)，是否同時(shí)給予秋水仙堿或NSAID預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作”：52名醫(yī)師(32.70%)認(rèn)為需要秋水仙堿，41名(25.79%)認(rèn)為需要NSAID，62名(38.99%)認(rèn)為需要聯(lián)合秋水仙堿和NSAID，僅有4名(2.52%)認(rèn)為不需要。

對于預(yù)防多長時(shí)間，24名醫(yī)師(15.09%)選擇“1～2周”，27名(16.98%)選擇“2～4周”，63名(39.62%)選擇“2～3個月”，21名(13.21%)選擇“3～6個月”，24名(15.09%)選擇“6個月以上”。

七、 關(guān)于痛風(fēng)患者堅(jiān)持服用降尿酸藥物的時(shí)間

56名醫(yī)師(35.22%)選擇“<3個月”，38名(23.90%)選擇“3～6個月”，29名(18.24%)選擇“6個月～1年”，36名(22.64%)選擇“>一年”?；颊咄Ｓ媒的蛩崴幬锏闹饕蚴牵?3名(8.18%)選擇擔(dān)心藥物副作用，16名(10.06%)選擇“不愿長期吃藥”，47名(29.56%)選擇“認(rèn)為痛風(fēng)只是偶爾發(fā)作，問題不大”，83名(52.20%)選擇“尿酸正常了或者關(guān)節(jié)不痛了自行停藥”。

討論

隨著人們生活水平的提高，無癥狀高尿酸血癥和痛風(fēng)患者比例越來越高，目前痛風(fēng)診療的現(xiàn)狀不盡如人意。本文通過現(xiàn)狀調(diào)查，了解醫(yī)師對高尿酸血癥和痛風(fēng)診療的認(rèn)知情況。

關(guān)于急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸水平問題，因應(yīng)激反應(yīng)及內(nèi)源性激素，使得尿酸從尿中排出增多，加上停用影響尿酸藥物等原因，11%～49%的急性痛風(fēng)患者血尿酸水平可能在正常范圍內(nèi)，但仍有20名(12.57%)認(rèn)為一定升高。所以不認(rèn)識血尿酸作為痛風(fēng)急性發(fā)作期的診斷價(jià)值意義有限這一點(diǎn)，有可能將急性痛風(fēng)誤診為其他疾病。

一般醫(yī)師都知道，血尿酸增高可引起痛風(fēng)發(fā)作，但血尿酸驟然減少，致使已形成的結(jié)晶從關(guān)節(jié)滑膜脫落，也會引起痛風(fēng)。臨床中常常遇到急性痛風(fēng)發(fā)作的患者被給予降尿酸治療的。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，仍然還有10.69%的醫(yī)師認(rèn)為在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)要進(jìn)行降尿酸治療。其實(shí)上述做法是錯誤的。在急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)，應(yīng)該避免血尿酸濃度波動過大，也就是說，正在使用降尿酸藥物的不要停用，尚未使用的暫不使用。但與2010年全國風(fēng)濕病年會參加者的調(diào)查問卷比較，已經(jīng)有了明顯的進(jìn)步，2010年有半數(shù)以上的醫(yī)師認(rèn)為“痛風(fēng)急性發(fā)作時(shí)應(yīng)立即停用正在使用的降尿酸藥物”。本次問卷調(diào)查表明經(jīng)過這幾年的不斷學(xué)習(xí)，我們在這方面的知識普及率大大提高。

關(guān)于“無癥狀高尿酸血癥是否需要治療”這個問題，一直有爭議。目前有大量研究證據(jù)表明了高尿酸血癥的危害。高尿酸血癥與代謝綜合征、高血壓病、2型糖尿病、心血管疾病、慢性腎病、痛風(fēng)等密切相關(guān)，是上述疾病發(fā)生發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但還缺乏直接證據(jù)證實(shí)[5]。本次調(diào)查中43名醫(yī)師(27.04%)認(rèn)為需要，12名(7.55%)認(rèn)為不需要，104名(65.41%)選擇“根據(jù)患者情況”。盡管2013年高尿酸血癥和痛風(fēng)治療的中國專家共識中，已經(jīng)制定了高尿酸血癥治療路徑，但是大多數(shù)醫(yī)師在積極治療無癥狀高尿酸血癥這一問題上態(tài)度并不堅(jiān)決，需要做進(jìn)一步的研究。

關(guān)于何時(shí)開始降尿酸，選擇“痛風(fēng)發(fā)作后”的醫(yī)師有34名(21.38%)，2010年調(diào)查問卷中有59.2%醫(yī)師認(rèn)為在“第一次痛風(fēng)發(fā)作后”即應(yīng)開始降尿酸治療。主流觀點(diǎn)是痛風(fēng)每年至少復(fù)發(fā)兩次，說明對降尿酸治療開始指征的認(rèn)識有了大幅度提高。有關(guān)文獻(xiàn)表明約60%的患者一年內(nèi)會復(fù)發(fā)痛風(fēng)，也有部分患者數(shù)年內(nèi)痛風(fēng)不再發(fā)作，個別患者終生不再復(fù)發(fā)，過早用藥可能得不償失[6-8]。

在痛風(fēng)急性發(fā)作期不應(yīng)該開始降尿酸治療已成共識[7]。但我們的調(diào)查中，仍有17名(10.69%)認(rèn)為在治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎同時(shí)進(jìn)行，72名(45.28%)認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解后立即開始，只有44.02%認(rèn)為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎緩解后數(shù)周開始。這與2010年調(diào)查數(shù)據(jù)接近，可見半數(shù)以上的醫(yī)師仍然對于痛風(fēng)發(fā)作時(shí)要盡量避免尿酸波動這一觀點(diǎn)認(rèn)識不夠。

開始降尿酸治療時(shí)，同時(shí)給予秋水仙堿或NSAID預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作已成共識[6,8]。本調(diào)查中有52名醫(yī)師(32.70%)認(rèn)為需要秋水仙堿，41名(25.79%)認(rèn)為需要NSAID，62名(38.99%)認(rèn)為需要聯(lián)合秋水仙堿和NSAID，僅有4名(2.52%)認(rèn)為不需要預(yù)防用藥。說明絕大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)識到降尿酸治療開始時(shí)，需要預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作。對于預(yù)防多長時(shí)間尚無統(tǒng)一答案，文獻(xiàn)中提及的有預(yù)防1個月、3個月、6個月及持續(xù)預(yù)防直至尿酸水平正常，且3～6個月無急性痛風(fēng)發(fā)作[6-11]。而本調(diào)查中有約40%醫(yī)師選擇2～3個月，分別約15%的醫(yī)師選擇1～2周、2～4周及6個月以上的時(shí)間。這個問題尚需通過大樣本、前瞻性、長期觀察。

關(guān)于降尿酸治療的目標(biāo)值，有131名醫(yī)師(82.39%)選擇“360 μmol/L以下”，這與專家共識是一致的[12]。與2010年調(diào)查比較，同意這一目標(biāo)值的醫(yī)師人數(shù)提高了約30%。但還有約15%的醫(yī)師認(rèn)為目標(biāo)值為“420 μmol/L以下”。提示部分醫(yī)師仍沒有認(rèn)識到降低血尿酸水平會大大減少痛風(fēng)復(fù)發(fā)[6,13]。極少數(shù)醫(yī)師認(rèn)為越低越好。專家共識認(rèn)為有痛風(fēng)發(fā)作降尿酸治療目標(biāo)值應(yīng)該控制在300 μmol/L以下，有利于尿酸鹽結(jié)晶的溶解。但是血尿酸水平是否越低越好？有沒有其他潛在風(fēng)險(xiǎn)？目前觀點(diǎn)尚不統(tǒng)一。

對于降尿酸藥物的選擇，有111名醫(yī)師(69.81%)首選苯溴馬隆，有18名(11.32%)選擇別嘌醇，有30名(18.87%)選擇非布司他。本次調(diào)查中苯溴馬隆為醫(yī)生首選藥物，而在2010年調(diào)查中選擇別嘌醇和苯溴馬隆醫(yī)師分別為52.7%和44.8%。為什么別嘌醇不再是臨床降尿酸藥物的首選？已經(jīng)有研究證實(shí)別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重超敏反應(yīng)和HLA-B*58∶01緊密相關(guān)，2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會建議：亞裔人群在使用別嘌醇之前，應(yīng)進(jìn)行HLA-B*58∶01快速PCR檢測，2008年我國臺灣地區(qū)已經(jīng)對準(zhǔn)備使用別嘌醇的患者實(shí)施該基因的檢測，禁止對陽性結(jié)果的患者使用該藥[14-15]。因此建議有條件時(shí)在用該藥之前先進(jìn)行基因檢測[12]。實(shí)際上，很多醫(yī)院由于條件限制不能對該基因進(jìn)行檢測。結(jié)合問卷答案來看，半數(shù)以上醫(yī)師都擔(dān)心別嘌醇引起的嚴(yán)重超敏反應(yīng)，還有近20%的醫(yī)師選擇非布司他，從而影響了別嘌醇在降尿酸治療中的一線藥物地位。

從本問卷調(diào)查分析來看，對一些已經(jīng)達(dá)成共識的觀點(diǎn)，比如“急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)血尿酸水平不一定升高”，“急性痛風(fēng)發(fā)作時(shí)正在服用降尿酸藥物的患者不要停用，尚未使用的患者暫不使用”，“開始降尿酸治療時(shí)，應(yīng)該給予秋水仙堿或NSAID預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作”等，還有10%～20%的醫(yī)師回答不正確。與2010年調(diào)查相比較，比例明顯下降。這說明近年隨著專家共識的發(fā)表和繼續(xù)教育的完善，醫(yī)師對高尿酸血癥和痛風(fēng)診治的認(rèn)知情況明顯好轉(zhuǎn)。

但本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)對于無癥狀高尿酸血癥治療路徑的認(rèn)識需要進(jìn)一步加強(qiáng)。專家共識認(rèn)為無痛風(fēng)發(fā)作且無心血管危險(xiǎn)因素的高尿酸血癥患者，血尿酸>540 μmol/L需要降尿酸治療[12]。本次調(diào)查還有近40%的醫(yī)師認(rèn)為不需要干預(yù)；無痛風(fēng)發(fā)作且有心血管危險(xiǎn)因素的高尿酸血癥患者，血尿酸>420 μmol/L(男)或>360 μmol/L(女)需要降尿酸治療，本次調(diào)查僅21.38%醫(yī)師選擇正確。當(dāng)然，除了觀點(diǎn)認(rèn)識不足，由于一般無癥狀高尿酸血癥患者可持續(xù)10～20年，許多患者甚至終生痛風(fēng)不發(fā)作。對于大多數(shù)無癥狀高尿酸血癥的患者，預(yù)防治療的風(fēng)險(xiǎn)可能高于獲益?？梢姾芏噌t(yī)師在無癥狀高尿酸血癥相關(guān)問題上，持有不同看法，除了加強(qiáng)這方面知識的學(xué)習(xí)，需要更多的直接證據(jù)來說服大家。還有一些正在討論的問題，如“尿酸治療的目標(biāo)值是否越低越好”，當(dāng)然也可以借鑒國外的結(jié)論和觀點(diǎn)，更重要的是我們應(yīng)該進(jìn)行大樣本、前瞻性實(shí)驗(yàn)，從而獲得適合我國國情的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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(本文編輯：楊江瑜)

Questionnaire survey of cognition status of clinicians on gout

WangYina,YinQiongli,GuJieruo.

DepartmentofVIPMedicalCenter,theThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630,ChinaCorrespondingauthor，GuJieruo,E-mail:gujieruo@163.com

【Abstract】ObjectiveTo investigate the cognition status of physicians from the Department of Rheumatology on gout in China, aiming to enhance the diagnosis and treatment efficacy. MethodsAn on-spot questionnaire survey related to the diagnosis and treatment of gout was conducted among 170 physicians. Survey data were statistically analyzed. ResultsIn total, 159 questionnaires were collected. Twenty physicians (12.58%) considered that the level of blood uric acid would be definitely increased upon the acute onset of gout. Seventeen (10.92%) responders revealed that the uric-lowering drugs should be delivered during the treatment of acute gouty arthritis. Seventy two participants (45.38%) considered that uric-lowering drugs should be administered immediately after the symptoms of acute gouty arthritis were mitigated. Twenty nine physicians (18.07%) suggested that the level of blood uric acid should be controlled < 420 μmol/L, whereas 105 (66.27%) considered the target level <360 μmol/L. ConclusionsPartial physicians fail to comprehensively understand the medical consensus on the diagnosis and treatment of gout and their clinical skills should be strengthened.

【Key words】Gout; Hyperuricemia; Questionnaire survey

(收稿日期：2015-08-06)

通訊作者，古潔若，E-mail：gujieruo@163.com

DOI:10.3969/j.issn.0253-9802.2016.03.014

·臨床研究論著·