張蓓蓓

·衛(wèi)生管理·

醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作研究進展

張蓓蓓

醫(yī)院；醫(yī)療保險；管理；研究進展

基本醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)院工作的一部分。醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的好壞直接關(guān)乎醫(yī)院、患者及社會的利益。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療保險制度也在不斷改革和深化，而定點醫(yī)療機構(gòu)以及醫(yī)保工作者也應(yīng)不斷地探索新的有效的醫(yī)療保險管理方法，從而提高醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)療費用。筆者就近年來關(guān)于醫(yī)院醫(yī)療保險管理工作的研究進展作一綜述。

1 管理理念不斷更新，人才培養(yǎng)更重視

醫(yī)院醫(yī)療保險管理首要是更新管理理念以及人才培養(yǎng)。關(guān)于理念的更新，程宏［1］認為精細化管理是實現(xiàn)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展的前提，可以從技術(shù)創(chuàng)新、服務(wù)創(chuàng)新及管理創(chuàng)新3個角度來探索中國式的醫(yī)保精細化管理之道。所謂精益化管理是來源于企業(yè)管理，既是一種管理方式，又是一種管理理念。近年來，精益化管理已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)的多個部門。我院醫(yī)保團隊也認為把精益化管理應(yīng)用于醫(yī)保工作能更好調(diào)動人的能動性，更好發(fā)揮團結(jié)協(xié)作精神，并能更好實現(xiàn)互利“三贏”。同時我們也初步提出了如何把精益化管理工作應(yīng)用于醫(yī)保工作［2］，但是效果如何有待于進一步研究探索。蔣阿風(fēng)等［3］提出運用PDCA循環(huán)原理建立醫(yī)院醫(yī)保管理模型。PDCA循環(huán)包括計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）、處理（action，A）4個階段，是對持續(xù)改進、螺旋式上升的一種科學(xué)總結(jié)，現(xiàn)在已成為質(zhì)量改進不可缺少的工具。他們的研究顯示，運用PDCA循環(huán)原理建立醫(yī)保管理模型后，醫(yī)護人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)提高率達61.29%（P＜0.01），填寫《南京市基本醫(yī)療保險知情同意書（自付比例＞130%的藥品、自付比例540%的診療項目）》比例從不足50%上升到100%，參保患者對門診咨詢的滿意度從97.06%上升到99.70%（P＜0.01）。醫(yī)?？傤~增長率逐漸放緩，且醫(yī)保支付額從2010年的超指標19%到2011、2012年達到醫(yī)保指標范圍內(nèi)，呈結(jié)余狀態(tài)。以上結(jié)果提示，該管理方法應(yīng)該在醫(yī)保管理工作中進一步推廣。最近，我們探索了品管圈管理模式在醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用［4］。品管圈是日本質(zhì)量管理專家提出來的管理概念。我們通過成立品質(zhì)圈小組、確定主題、制訂目標、調(diào)查分析、剖析原因、制定措施、實施改進、效績檢驗、活動總結(jié)幾個環(huán)節(jié)，探索了把品管圈的管理模式應(yīng)用于醫(yī)保工作中。研究結(jié)果顯示，在品管圈實施后，明顯提高了病患對醫(yī)保工作的滿意度。關(guān)于人才培養(yǎng)，朱曉舟等［5］認為，醫(yī)保部門管理人員，也需要進一步完善自身，以適應(yīng)新的政策和新的體制，更好地響應(yīng)醫(yī)保政策。他們提出多部門、多崗位輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，學(xué)歷教育與繼續(xù)教育并重、實踐與理論并重，以及進一步完善相關(guān)配套政策等建議，以促進醫(yī)保管理人才的培養(yǎng)。

2 醫(yī)院部門間協(xié)同不斷提高，政策貫徹落實更有保障

醫(yī)院醫(yī)療保險管理關(guān)鍵是醫(yī)保政策的落實。醫(yī)保工作涉及醫(yī)院醫(yī)療、護理、藥劑、信息技術(shù)、衛(wèi)生統(tǒng)計等多個部門的協(xié)同。其中，臨床醫(yī)生對醫(yī)保政策的認識與執(zhí)行有效與否，更是關(guān)乎醫(yī)院醫(yī)保政策的執(zhí)行好壞。因此，目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)十分重視臨床醫(yī)生醫(yī)保政策的培訓(xùn)。文光慧［6］研究認為，探討和分析主診醫(yī)師負責(zé)制中醫(yī)保工作的具體問題，對完善醫(yī)保管理和醫(yī)院服務(wù)具有積極作用。而胡慶華等［7］研究認為，加強醫(yī)保工作的護理管理，對正確執(zhí)行醫(yī)保政策、監(jiān)控醫(yī)保指標、規(guī)避醫(yī)保風(fēng)險以及增加醫(yī)院經(jīng)濟和社會效益具有十分重要的現(xiàn)實意義。

3 控費機制不斷探索，付費制度更合理

醫(yī)院醫(yī)療保險管理的核心是控制醫(yī)療費用的不合理增長。目前，我國常見的醫(yī)保付費制度主要包括：按項目付費、按病種付費、按人頭付費、按服務(wù)人次付費以及醫(yī)保總額預(yù)付。而醫(yī)?？傤~預(yù)付制度較為普遍，它有助于減少過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費用過快增長，同時提升醫(yī)保績效［8］。總額預(yù)付下如何加強醫(yī)保管理與政策落實是否到位，直接關(guān)系到控制醫(yī)保費用的關(guān)鍵所在。張樂輝等［9］研究建立了多維度、多方法、多指標和多部門的醫(yī)?？傤~預(yù)付管理體系，在住院業(yè)務(wù)管理中，引入按疾病診斷相關(guān)組（DRGs）管理工具，實行病組管理；在門診業(yè)務(wù)管理中，引入同級同類醫(yī)院科室比較方法，實行崗位管理；引入全面預(yù)算管理理念，建立了“病源-運營-財務(wù)-績效”四軸聯(lián)動機制，優(yōu)先控制藥品支出；嘗試開展重點患者群與藥品耗材供應(yīng)商的管理。陳士敏等［10］為適應(yīng)醫(yī)?！翱傤~預(yù)算”支付方式改革，探索了醫(yī)保總額預(yù)付制下的醫(yī)療高值耗材規(guī)范化管理。他們借助信息化技術(shù)，建立了包括供應(yīng)商、臨床使用科室、物資管理部門及相關(guān)的醫(yī)保、物價等部門的供應(yīng)鏈物資管理平臺，并與HIS的收費系統(tǒng)進行有效結(jié)合，對高值耗材使用的各個環(huán)節(jié)全過程進行監(jiān)控與管理，使得重復(fù)品種被砍掉了三分之一，招標價格比原來下降了12%，從而確保了患者的利益。

總之，隨著醫(yī)療保險制度的不斷改革和深化，如何做到合理控制醫(yī)療費用的同時確保醫(yī)療質(zhì)量，是定點醫(yī)療機構(gòu)與每個醫(yī)保工作者必須面對的共同課題。各種新的管理方法、理念、模式等，都有待于進一步研究探索，并在實際工作中檢驗、推廣。

［1］程宏.醫(yī)保精細化管理模式的國際啟示和借鑒［J］.中國醫(yī)療保險，2014，10：32-35.

［2］張蓓蓓，李勇，楊波，等.精益化管理在醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用［J］.西南國防醫(yī)藥，2013，23（11）：1245-1246.

［3］蔣阿風(fēng)，包思敏，張云，等.基于PDCA循環(huán)的醫(yī)院醫(yī)保管理研究［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014，42（5）：539-542.

［4］張蓓蓓.品管圈管理模式在醫(yī)保管理工作中的應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息，2015，28（20）：319-320.

［5］朱曉舟，姚輝，楊靜.新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理人才培養(yǎng)的思考［J］.國外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2014，3l（3）：142-144.

［6］文光慧.我院規(guī)范主診醫(yī)師負責(zé)制中醫(yī)保管理的做法［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（1）：24-26.

［7］胡慶華，胡罡.淺析護士長在醫(yī)保工作中的管理作用［J］.醫(yī)療裝備，2014，27（10）：76-77.

［8］劉憶.醫(yī)?？傤~預(yù)付制度在醫(yī)保管理中的意義［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12（22）：396-397.

［9］張樂輝，魏永祥，陳方，等.我院應(yīng)對醫(yī)?？傤~預(yù)付的管理實踐［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30（12）：910-912.

［10］ 陳士敏，郭航遠，周敏.探索醫(yī)保總額預(yù)付制下的醫(yī)療高值耗材規(guī)范化管理［J］.醫(yī)院管理論壇，2013，30（12）：25-27.

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1004-0188（2016）09-1082-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.09.047

2016-05-12）

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