馬奕，冷靜，王莉

產(chǎn)科彌散性血管內(nèi)凝血子宮切除術(shù)后護(hù)理體會(huì)

馬奕，冷靜，王莉

產(chǎn)科；彌漫性血管內(nèi)凝血；子宮切除；術(shù)后；護(hù)理

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被激活，導(dǎo)致微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，繼發(fā)纖維蛋白溶解功能增強(qiáng)的臨床綜合征。產(chǎn)科DIC多在妊高癥、巴氏水腫胎、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、羊水栓塞等誘因下發(fā)生，發(fā)病急，病情進(jìn)展快，如得不到及時(shí)救治，死亡率高［1-3］。子宮切除術(shù)是治療產(chǎn)科DIC的重要手段，能夠提高產(chǎn)婦及新生兒的存活率［4］。然而，在子宮切除術(shù)后產(chǎn)婦并未完全脫離風(fēng)險(xiǎn)，仍需嚴(yán)密觀察病情并積極治療。目前有關(guān)產(chǎn)科DIC子宮切除術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，我科自2013年以來(lái)對(duì)18例產(chǎn)科DIC產(chǎn)婦進(jìn)行子宮切除術(shù)，現(xiàn)將其術(shù)后護(hù)理觀察要點(diǎn)及體會(huì)總結(jié)匯報(bào)如下。

1 病例資料

2013年8月～2015年12月筆者醫(yī)院共對(duì)18例產(chǎn)科DIC產(chǎn)婦行子宮切除術(shù)治療，患者年齡26～42（32.8±6.2）歲，孕周28～42（38.2±3.8）w。其中初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；原發(fā)?。喝迅甙Y6例，胎盤(pán)早剝6例，前置胎盤(pán)4例，妊娠合并重癥肝炎1例，羊水栓塞1例。臨床表現(xiàn)除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為陰道出血18例，出血量500～4000 ml，平均2800 ml；合并血尿8例，消化道出血4例，腹腔內(nèi)出血2例。所有患者均有休克表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少（16例），凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)（18例），纖維蛋白原減少（12例），D-二聚體增高（13例）。18例均在積極抗休克的基礎(chǔ)上給予急診子宮切除術(shù)，其中治愈15例（83.3%），死亡3例，1例為合并重癥肝炎，1例為合并羊水栓塞，1例出現(xiàn)感染性休克而死亡。新生兒存活16例，死亡2例。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 護(hù)理觀察術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度，低流量吸氧，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)休克或再出血。術(shù)后每30 min觀察患者意識(shí)、脈搏、呼吸、血壓、面色一次，如患者出現(xiàn)煩躁不安、脈搏細(xì)速、血壓下降、呼吸急促、面色蒼白等休克表現(xiàn)時(shí)，立即通知醫(yī)生給予及時(shí)診治。待病情穩(wěn)定后，延長(zhǎng)至每1 h監(jiān)測(cè)1次。嚴(yán)密觀察有無(wú)陰道出血并記錄出血量。術(shù)后留置尿管，記錄每小時(shí)尿量，觀察尿的顏色、性狀，觀察有無(wú)肉眼血尿。觀察患者皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、紫癜，觀察有無(wú)嘔血、黑便、便血等消化道出血表現(xiàn)；有無(wú)腹痛、腹脹。

2.2 導(dǎo)管的護(hù)理術(shù)后詳細(xì)記錄深靜脈導(dǎo)管、尿管、胃管等導(dǎo)管的體外長(zhǎng)度，保持導(dǎo)管通暢，妥善固定，防止導(dǎo)管脫落、阻塞等。每日對(duì)深靜脈穿刺部位進(jìn)行消毒、換藥，輸液完畢后應(yīng)用肝素封管。每日用0.9%氯化鈉液250 ml進(jìn)行膀胱沖洗。每日詳細(xì)記錄導(dǎo)管相關(guān)院內(nèi)感染登記表，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

2.3 靜脈輸液的護(hù)理產(chǎn)科DIC子宮切除術(shù)后補(bǔ)液量較多，并且患者往往存在血容量不足，給外周靜脈穿刺帶來(lái)一定的困難，因此，本組均行深靜脈穿刺置管。每日測(cè)量中心靜脈壓，根據(jù)補(bǔ)液量及患者血壓、心率及中心靜脈壓情況確定輸液速度，合理安排膠體液及晶體液比例，保持液路通暢，保證液體足量、勻速輸入。

2.4 術(shù)后功能性訓(xùn)練待患者病情穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性出血，休克得以糾正，并且各臟器功能得到恢復(fù)后，進(jìn)行功能性訓(xùn)練。首先在床上適當(dāng)活動(dòng)，指導(dǎo)患者翻身；拔除尿管后，安排患者盡早下床活動(dòng)；待胃腸道功能恢復(fù)后，指導(dǎo)患者進(jìn)食，肛門(mén)排氣后24 h內(nèi)進(jìn)流食，然后逐漸過(guò)渡到半流食、軟食、普食。新生兒存活者指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。

2.5 心理護(hù)理術(shù)后向患者及家屬講明子宮切除是為了保存生命而不得已的手段，使患者及家屬理解并接受子宮切除的現(xiàn)實(shí)。護(hù)士每日至床旁與患者進(jìn)行交流，傾聽(tīng)患者講述，了解患者目前的心理狀況并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者恐懼、擔(dān)憂、焦慮、抑郁、煩躁、失落等不良情緒。并對(duì)產(chǎn)婦家屬尤其是產(chǎn)婦配偶做好思想工作，取得他們的理解和配合。引導(dǎo)產(chǎn)婦家屬多理解和體諒產(chǎn)婦，給予無(wú)微不至的關(guān)心、安慰和照顧，減輕產(chǎn)婦的心理壓力。

3 體會(huì)

產(chǎn)科DIC病情復(fù)雜，多合并陰道大量出血導(dǎo)致失血性休克，為了保存生命往往需要在不得已的情況下急診行子宮切除術(shù)。本組資料中均出現(xiàn)陰道出血并且出現(xiàn)休克表現(xiàn)，均急診手術(shù)切除子宮。盡管手術(shù)室急救及精心護(hù)理能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高存活率［5-6］，然而，子宮切除術(shù)后患者并未完全脫離風(fēng)險(xiǎn)。本組在子宮切除術(shù)后有3例死亡，其死亡原因分別為羊水栓塞、合并重癥肝炎、合并感染性休克。因此，產(chǎn)科DIC子宮切除術(shù)后仍需精心護(hù)理。

我們體會(huì)：（1）產(chǎn)科DIC患者在子宮切除術(shù)后、尤其是24 h內(nèi)，仍需以危重病管理，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)再發(fā)出血、休克表現(xiàn)，有無(wú)多臟器功能不全征象［7-8］。本組中在子宮切除術(shù)后24 h內(nèi)再次出現(xiàn)消化道出血3例，表現(xiàn)為嘔血伴血壓下降，心率增快，脈搏細(xì)速，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予積極治療后出血停止，患者痊愈出院。3例死亡患者均在出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予積極治療，盡管最終因病情危重死亡，但均未出現(xiàn)護(hù)理失誤，未引發(fā)醫(yī)療糾紛。（2）產(chǎn)科DIC子宮切除術(shù)后患者輸液量多、留置導(dǎo)管多，增加了護(hù)理工作的量和難度。針對(duì)該種情況，我們均安排專(zhuān)職護(hù)士進(jìn)行護(hù)理，嚴(yán)格各種護(hù)理規(guī)章制度，未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、脫落、感染等并發(fā)癥的發(fā)生。（3）產(chǎn)科DIC子宮切術(shù)后產(chǎn)婦經(jīng)歷了大出血及急診手術(shù)的雙重打擊，嚴(yán)重影響著各臟器功能恢復(fù)。因此，應(yīng)對(duì)子宮切除術(shù)積極進(jìn)行功能康復(fù)性訓(xùn)練。（4）這些產(chǎn)婦一方面擔(dān)心生命受到威脅，并且在沒(méi)有思想準(zhǔn)備的情況下不得已而切除子宮，因此，對(duì)產(chǎn)婦的心理打擊更大［9-10］，往往存在焦慮、緊張、恐懼、不安等不良心理。心理干預(yù)有助于消除手術(shù)對(duì)女性生理及性功能改變的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，保持良好心理狀態(tài)，可消除不良情緒［14-15］。因此，產(chǎn)科DIC子宮切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行合理的心理護(hù)理。

總之，產(chǎn)科DIC子宮切除術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行精心的護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征，并適時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)，以促進(jìn)產(chǎn)婦的康復(fù)。

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R 473.71

A

1004-0188（2016）05-0579-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.05.045

2016-01-27）

430015武漢，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（馬奕，王莉）；湖北省第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科（冷靜）

王莉，E-mail:546381966@qq.com