楊愛(ài)玲，周云仙，龐清江，范麗霞，單亞唯，劉江濤

椎間孔鏡治療老年患者腰椎間盤突出癥的早期康復(fù)護(hù)理效果

楊愛(ài)玲，周云仙，龐清江，范麗霞，單亞唯，劉江濤

高齡腰椎間盤突出癥；TESSYS椎間孔鏡；護(hù)理

腰間盤突出癥是老年常見病之一，導(dǎo)致腰背部及坐骨神經(jīng)痛，部分出現(xiàn)腿部放射性疼痛以及間歇性跛行，行動(dòng)困難，顯著影響患者生活質(zhì)量[1]。2014年3月至2015年6月寧波市第二醫(yī)院骨科施行經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)（TESSYS）[2]治療老年椎間盤突出癥患者，除常規(guī)護(hù)理工作，同期開展前瞻性評(píng)估和康復(fù)干預(yù)、術(shù)后早期循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練，獲得滿意的術(shù)后效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料收集寧波市第二醫(yī)院2014年3月至2015年6月腰椎間盤突出癥患者23例，所有患者臨床表現(xiàn)有不同程度的腰背痛，伴一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛或麻木感，腰部活動(dòng)受限，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，拇伸肌肌力減弱，跟腱反射減弱，小腿和足背外側(cè)皮膚感覺(jué)減弱。均經(jīng)MRI、CT、X光線片等檢查診斷明確，排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肺疾病、智能障礙配合欠佳、凝血功能障礙，伴明顯腰椎管狹窄、鈣化、不穩(wěn)及脊椎腫瘤等患者。其中男14例，女9例；年齡70～83歲，平均74.1歲。病程5～52個(gè)月，平均11.4個(gè)月；突出位于L3/4椎間盤2例，L4/5椎間盤12例、L5/S1椎間盤9例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前前瞻性護(hù)理評(píng)估和干預(yù)（1）術(shù)前評(píng)估患者及家屬的心理特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)。用通俗易懂的語(yǔ)言講解TESSYS椎間孔鏡術(shù)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和手術(shù)方法，讓患者與同類康復(fù)期患者進(jìn)行交流，使患者及家屬對(duì)手術(shù)充滿信心。并在術(shù)前晚間加強(qiáng)心理護(hù)理[3]，保證睡眠，能夠以最佳的狀態(tài)配合手術(shù)；（2）評(píng)估患者的精神、認(rèn)知狀態(tài)和手術(shù)耐受力，預(yù)計(jì)患者術(shù)中無(wú)法與術(shù)者進(jìn)行交流、或患者對(duì)疼痛十分敏感、無(wú)法耐受局部麻醉手術(shù)等情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生；（3）評(píng)估患者的支持系統(tǒng)，對(duì)一些子女因工作等原因忽視照顧的高齡患者，護(hù)理人員需與老人及其子女溝通，了解并滿足患者的需求；（4）前瞻性康復(fù)訓(xùn)練：包括術(shù)中體位訓(xùn)練、術(shù)后體位、疼痛控制及正確的翻身、直腿抬高鍛煉等各階段康復(fù)訓(xùn)練方法。

1.2.2術(shù)后早期循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練（1）術(shù)后6h后下肢肌肉等長(zhǎng)舒縮：每次舒縮持續(xù)5～10 s，20～30次為1組，每組間隔1～2 h，同時(shí)做足趾、踝關(guān)節(jié)背伸運(yùn)動(dòng)；（2）術(shù)后1 d直腿抬高鍛煉康復(fù)訓(xùn)練：仰臥，腰部墊一薄枕，雙上肢平放身體兩側(cè)，主動(dòng)進(jìn)行直腿抬高運(yùn)動(dòng)至不能上抬，他人輔助進(jìn)一步抬高5°～15°，每次抬30°～50°，持續(xù)5～10 s左右或患者感腰背部或患側(cè)肢體稍感不適或輕微疼痛后，慢緩放下，雙下肢交替進(jìn)行，連續(xù)20～30次，2～3次/d；（3）術(shù)后3 d增加腰背肌功能訓(xùn)練：患者仰臥，頭、雙肘和雙足根為支點(diǎn)，腰背挺伸騰空，首次由他人輔助托住背臀，10～30min，1～2次/d)循序漸進(jìn)下床鍛煉：術(shù)后次日在床上行功能煅練，在家屬攙扶下大小便，術(shù)后3 d帶腰圍下地活動(dòng)10～20 min，術(shù)后1周帶腰圍下地活動(dòng)2～3h，術(shù)后2周活動(dòng)時(shí)間增加到4～6h，之后根據(jù)恢復(fù)情況確定活動(dòng)時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1d的VAS評(píng)分[4]：無(wú)痛為0分、10分為劇痛、中間部分表示不同程度的疼痛；記錄術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[5]。ODI評(píng)定包括10項(xiàng)內(nèi)容：腰腿痛程度、日?；顒?dòng)生活自理能力、提舉重物、行走、坐立、站立況、睡眠、性生活、社會(huì)活動(dòng)、旅游等狀況，每個(gè)問(wèn)題6個(gè)選項(xiàng)，分?jǐn)?shù)最低0分，最高5分，得分越高越嚴(yán)重，ODI指數(shù)=實(shí)際得分/50（最高可能得分)×100%；按改良MacNab[6]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。優(yōu)：疼痛消失、不用服止痛藥；良：疼痛明顯好轉(zhuǎn)并能入睡，對(duì)生活無(wú)影響；可：疼痛減輕，夜間仍需服止痛藥，影響正常生活；差：疼痛無(wú)好轉(zhuǎn)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

患者術(shù)后疼痛較術(shù)前明顯緩解，術(shù)前VAS評(píng)分(7.69±1.41)分，術(shù)后 1 d (3.29±1.56)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=10.26，＜0.05)；患者術(shù)前ODI指數(shù)(77.06±1.97)%，術(shù)后3個(gè)月(29.18±9.20)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=15.21，＜0.05)；本組23例均獲隨訪，時(shí)間3～7個(gè)月，平均6個(gè)月，療效滿意。末次隨訪，根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)8例，良13例，可1例，差1例，優(yōu)良率91.30%。

3　護(hù)理

3.1椎間孔鏡術(shù)可減輕高齡患者的手術(shù)應(yīng)激TESSYS椎間孔鏡術(shù)在局麻下進(jìn)行，采用解剖工作通道，可以徹底摘除退變髓核，能夠直接摘除椎管突出物，使得脊髓和神經(jīng)根直接減壓，可以真正保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，而且也極大地減少了患者痛苦[2]。本組術(shù)后1d的VAS疼痛評(píng)分較術(shù)前顯著改善（＜0.05），表明椎間孔鏡手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激小，有利高齡患者術(shù)后恢復(fù)。而本組1例患者因病程較長(zhǎng)，神經(jīng)已黏連變性，雖術(shù)后給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物支持，仍未獲得滿意效果，所以在術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估、嚴(yán)格把關(guān)手術(shù)適應(yīng)癥。

3.2前瞻性護(hù)理評(píng)估和康復(fù)干預(yù)的臨床價(jià)值臨床實(shí)踐顯示，多數(shù)高齡腰椎間盤突出癥患者術(shù)前對(duì)手術(shù)持懷疑態(tài)度，擔(dān)心手術(shù)效果不好或擔(dān)心手術(shù)損傷神經(jīng)根造成癱瘓，容易產(chǎn)生緊張、懼怕等心理，所以非常有必要在術(shù)前開展前瞻性評(píng)估和康復(fù)干預(yù)。本研究針對(duì)高齡患者的特點(diǎn)，前瞻性評(píng)估患者的心理、精神、認(rèn)知、手術(shù)耐受力和支持系統(tǒng)，進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)和相應(yīng)知識(shí)傳授。術(shù)前晚間給予心理護(hù)理，有利于緩解患者的焦慮情緒，使其以更加積極的態(tài)度面對(duì)手術(shù)，從而促進(jìn)手術(shù)的順利開展[3]。本組23例高齡椎間盤突出癥患者均以良好的狀態(tài)接受手術(shù)，并在術(shù)前讓患者了解術(shù)后鍛煉的內(nèi)容和方法，為術(shù)后早期康復(fù)的實(shí)施打下基礎(chǔ)，具有臨床價(jià)值。

3.3高齡患者的早期康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)考慮循序漸進(jìn)和個(gè)體化高齡患者的接受力和術(shù)后耐受相對(duì)較差，術(shù)后早期得康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)注意循序漸進(jìn)。本研究針對(duì)高齡椎間盤突出患者設(shè)計(jì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，尤其在直腿抬高、腰背肌鍛煉和離床活動(dòng)的初期，都先由他人輔助執(zhí)行，使康復(fù)早期脊柱穩(wěn)定性得到充分保護(hù)，又能防止動(dòng)作錯(cuò)誤、意外損傷的發(fā)生。本組手術(shù)后3月ODI指數(shù)較術(shù)前改善，末次隨訪按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效滿意，可見有計(jì)劃地早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)高齡患者獲得椎間孔鏡術(shù)后長(zhǎng)期滿意療效有重要意義。但本組4例術(shù)后下床活動(dòng)2 ～4 d后出現(xiàn)腰腿痛，可能與手術(shù)區(qū)神經(jīng)根刺激出現(xiàn)神經(jīng)水腫等因素有關(guān)，經(jīng)脫水治療后癥狀緩解。由此值得思索對(duì)高齡患者如何進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，或考慮中醫(yī)綜合療法[7]的結(jié)合應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2016.02.066

R473.6

B

1671-0800(2016)02-0262-02

2015-10-10

（本文編輯：吳迪漢）

310053杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)(楊愛(ài)玲、周云仙）；寧波市第二醫(yī)院（楊愛(ài)玲、龐清江、范麗霞、單亞唯、劉江濤）

龐清江：Email：pqjey@ sina.com