禹琦

(三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院超聲科，重慶　404000)

血液透析患者動(dòng)靜脈通路彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)100例分析

禹琦

(三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院超聲科，重慶404000)

目的:探討對(duì)血液透析患者進(jìn)行動(dòng)靜脈通路彩色多普勒超聲(CDUS)觀察和監(jiān)測(cè)的價(jià)值。方法:對(duì)100例血液透析患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行超聲檢查，分析結(jié)果并總結(jié)其臨床應(yīng)用價(jià)值。結(jié)果:100例患者中，72例未見(jiàn)異常;28例異常者中血管狹窄21例，內(nèi)瘺頭靜脈端閉塞2例，頭靜脈近吻合口處斑塊形成3例，內(nèi)瘺量明顯增大伴心衰癥狀1例，靜脈炎1例。21例血管狹窄者中13例伴血栓形成，4例伴靜脈瘤樣擴(kuò)張及血栓形成，1例伴離心血流的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放致手臂腫脹，1例手臂腫脹者超聲可見(jiàn)段血管通路未見(jiàn)狹窄，經(jīng)CTA證實(shí)為內(nèi)瘺側(cè)頭臂靜脈狹窄，余2例為單純性血管狹窄。結(jié)論:作為監(jiān)測(cè)血液透析通路的輔助檢查方法之一，彩色多普勒超聲可評(píng)估血管通路功能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有或無(wú)臨床癥狀的相關(guān)并發(fā)癥，協(xié)助臨床醫(yī)師制定治療方案，評(píng)估治療后效果，發(fā)揮著重要的臨床意義。

血液透析;動(dòng)靜脈通路;超聲;并發(fā)癥

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20160104.1729.006．htm l

血液透析是腎功能衰竭尿毒癥患者主要治療方法之一［1］，透析通路的正確選擇是維持血液透析的基本保證。已有大量文獻(xiàn)報(bào)道人工動(dòng)靜脈通路是維持性血液透析的首選血管通路［2－3］。然而血管通路成功建立后并非一勞永逸。透析期間，各種并發(fā)癥可致通路的功能障礙［1］。近年來(lái)，彩色多普勒超聲(color doppler ultrasonography，CDUS)檢查已逐漸應(yīng)用于血液透析患者人工動(dòng)靜脈通路的術(shù)前評(píng)估及術(shù)后監(jiān)測(cè)中［2－3］。本研究旨在通過(guò)對(duì)我院100例終末期腎衰患者的動(dòng)靜脈通路行彩色多普勒超聲檢查，評(píng)價(jià)其在術(shù)后監(jiān)測(cè)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料與方法

1.1一般資料100例均為2012年1月至2015年1月在我院行維持性血液透析的終末期腎病患者，其中:男42例，女58例;年齡18～83歲;動(dòng)靜脈通路均為自體前臂頭靜脈－橈動(dòng)脈端端吻合或端側(cè)吻合，造瘺時(shí)間為1個(gè)月至3年。

1.2儀器和方法采用SIEMENSACUSON x300彩色多普勒超聲儀，選擇線陣探頭，頻率5～12 MHz。患者取仰臥位，充分暴露術(shù)側(cè)手臂，按照肱動(dòng)脈向動(dòng)靜脈吻合端、鎖骨下靜脈順序進(jìn)行掃查。在二維模式下評(píng)估血管走行，觀察腔內(nèi)有無(wú)血栓及斑塊，測(cè)量其管徑及動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度(intima－media thickness，IMT)，彩色多普勒觀察管腔通暢度及血流方向，頻譜多普勒測(cè)量局部血流速度、阻力指數(shù)及血流量。本研究選取上臂肱動(dòng)脈、前臂中段橈動(dòng)脈、吻合口處、前臂中段頭靜脈、狹窄處近心端、狹窄處、狹窄處遠(yuǎn)心端測(cè)量上述參數(shù)。

2　結(jié)果

本組100例患者中，72例血管通路未見(jiàn)異常，28例發(fā)生了不同類型的并發(fā)癥。28例具并發(fā)癥者中血管狹窄21例，內(nèi)瘺頭靜脈端閉塞2例，頭靜脈近吻合口處斑塊形成3例，內(nèi)瘺量明顯增大伴心衰癥狀1例，靜脈炎1例。21例血管狹窄者中13例伴血栓形成，4例伴靜脈瘤樣擴(kuò)張并血栓形成，1例伴離心血流的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放致手臂腫脹，1例手臂腫脹者超聲雖可見(jiàn)段血管通路未見(jiàn)狹窄但經(jīng)CTA證實(shí)為內(nèi)瘺側(cè)頭臂靜脈狹窄，余2例為單純性血管狹窄。

本組狹窄患者中12例行內(nèi)瘺重建術(shù)，1例在超聲引導(dǎo)下行球囊擴(kuò)張術(shù)。伴血栓的患者于內(nèi)瘺重建術(shù)前在超聲引導(dǎo)下行溶栓治療或內(nèi)瘺重建術(shù)中行血栓取出術(shù)。內(nèi)瘺量增大患者2例行血管縮窄術(shù)。3例患者因每次于透析后癥狀好轉(zhuǎn)，暫未接受手術(shù)治療而密切隨訪。余出現(xiàn)并發(fā)癥而未影響血液透析者，已于體表標(biāo)記病變部位，透析穿刺時(shí)避開(kāi)該部位，避免血管的損傷縮短內(nèi)瘺壽命。斑塊形成者同時(shí)密切隨訪血鈣水平。以上經(jīng)治療后的患者內(nèi)瘺恢復(fù)使用。

3　討論

血液透析治療是腎功能衰竭尿毒癥患者的首選治療方法，該方法可提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)該類患者的壽命。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較其他血管通路(如人工血管、長(zhǎng)期導(dǎo)管等)并發(fā)癥少，是尿毒癥患者的首選及維持性的血管通路［4］，其功能的維護(hù)理應(yīng)受到足夠的重視。

造瘺術(shù)后血管通路并發(fā)癥有:狹窄、栓塞、反復(fù)穿刺部位形成血栓靜脈炎或血管局限性擴(kuò)張等。本組研究中，血管局部狹窄是最常見(jiàn)的(部分為單發(fā)，部分為多發(fā))。本組13例狹窄發(fā)生于頭靜脈靠吻合口處，3例發(fā)生于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口處，3例發(fā)生于前臂中段頭靜脈，1例發(fā)生于鎖骨下靜脈，1例發(fā)生于頭臂靜脈。狹窄早期，患者透析量可不受影響，但US可發(fā)現(xiàn)血管通路已有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變:狹窄處遠(yuǎn)心端為高速血流(流速≥350 cm/s或高于狹窄處近心端3倍以上，阻力指數(shù)高低不一。若阻力指數(shù)≥0.7，則提示該處近心端仍有梗阻，否則提示血管通暢)。值得注意的是，受儀器自身因素影響，頭臂靜脈為該項(xiàng)檢查的盲區(qū)。本組中1例手臂腫脹患者超聲檢查可見(jiàn)段內(nèi)瘺血管通路無(wú)狹窄，但該側(cè)頸內(nèi)靜脈流速明顯降低且血流時(shí)有反向，鎖骨下靜脈頻譜不隨呼吸搏動(dòng)改變，經(jīng)CTA檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)頭臂靜脈狹窄。本組以下幾種并發(fā)癥均繼發(fā)于狹窄:(1)狹窄伴血栓形成;(2)靜脈瘤樣擴(kuò)張;(3)離心血流方向的側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放致手臂腫脹; (4)血管閉塞。因此對(duì)血管狹窄應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)，早處理，盡可能地延長(zhǎng)血管通路的使用壽命。

有文獻(xiàn)報(bào)道理想內(nèi)瘺血流量以400～600 mL/min為宜［5］，若流量過(guò)大可造成回心血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重，從而導(dǎo)致心力衰竭。本組中3例透析時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀患者均是首次發(fā)生，內(nèi)瘺術(shù)前心功能未見(jiàn)異常。US測(cè)得該組內(nèi)瘺血流量均大于1 200 mL/min。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6］，終末期腎病患者本身存在發(fā)生急慢性左心衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格控制患者的透析流量。

尿毒癥透析患者經(jīng)常合并高磷血癥、鈣磷乘積升高［7］。而鈣磷乘積增高和高磷血癥加上血鈣升高是心臟鈣化和轉(zhuǎn)移性鈣化的重要危險(xiǎn)因素，容易引起心律失常、傳導(dǎo)紊亂和猝死。本組斑塊形成患者在超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲或中強(qiáng)回聲后伴聲影，與粥樣硬化斑塊并無(wú)差異。尿毒癥患者多合并糖尿病及高血壓，超聲檢查斑塊的缺陷在于不能區(qū)分鈣化灶是由于血管疾病導(dǎo)致內(nèi)膜粥樣硬化后形成的斑塊還是過(guò)量的血鈣沉積于血管形成的斑塊。而后者形成的斑塊是否會(huì)隨著血鈣水平的控制而得到改善還有待進(jìn)一步研究。

4　結(jié)論

彩色多普勒超聲作為一種方便、無(wú)創(chuàng)、高效、準(zhǔn)確、重復(fù)性強(qiáng)的檢查方法，通過(guò)術(shù)后監(jiān)測(cè)血管通路的解剖形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)病變部位進(jìn)行定位、定性診斷，從而協(xié)助醫(yī)生制定臨床解決方案，并評(píng)估治療后效果，在臨床應(yīng)用中發(fā)揮著重要的作用，值得臨床推廣。

［1］WANG H Y，WU C H，CHEN C Y，et al．Novel noninvasive approach for detecting arteriovenous fistula stenosis［J］．IEEE Trans Biomed Eng，2014，61(6):1851－1857．

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Clinical Value of Color Dopp ler Ultrasonography on M onitoring of Arteriovenous Channel in 100 Cases of Blood Dialysis

YU Qi
(Ultrasonic Department，Three Gorges Medical College Affiliated Hospital，Chongqing 404000，China)

Objective:To investigate the clinical value of Color doppler ultrasonography on monitoring of arteriovenous channel in 100 cases of blood dialysis．M ethods:100 patients with arteriovenous fistula(AVF)for blood dialysis were examined with ultrasonography．The resultswere analysed and the value of ultrasonography on AVFwere evaluated．Results:Among the 100 patients，there was no significant complication in 72 patients;in 21 patients were with stenoses;in 17 patients were accompanied with thrombs;4 patients were accompanied with dilatation of the vessels;1 patient was accompanied with centrifugal collateral circulation and arm turgidity;1 patient was accompanied with internal fistula side head arm vein stenosis and arm turgidity confirmed by CTA but there was not fundby ultrasonography;2 patients were only blood vessel stenosis;3 patients were found plaques in the cephalic vein near the anastomosis;1 patient had heart failure caused by the increased blood flow;1 patient had phlebitis．Conclusion:As a kind ofmethods for monitoring vascula access，CDUS provides an important information of AVF’s function and complications of symptom accompanied with or not，can guide the clinical treatmentand evaluate the effects in time．

blood dialysis;arteriovenous access;ultrasonography;complications

R445.1

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.024

E－mail:3538472@qq．com

2015－04－13)