袁毅，嚴(yán)松，黃蘭，熊曼，舒從科，徐平，汪國(guó)友，扶世杰

(1．四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川　瀘州　646000; 2．銅仁市思南縣人民醫(yī)院，貴州　銅仁　565100)

10例肩袖鈣化性肌腱炎的關(guān)節(jié)鏡治療體會(huì)

袁毅1，嚴(yán)松2，黃蘭1，熊曼1，舒從科1，徐平1，汪國(guó)友1，扶世杰1

(1．四川醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院骨科，四川瀘州646000; 2．銅仁市思南縣人民醫(yī)院，貴州銅仁565100)

目的:探討關(guān)節(jié)鏡治療肩袖鈣化性肌腱炎的手術(shù)方法和臨床效果。方法:對(duì)10例肩袖鈣化性肌腱炎患者行關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清理術(shù)。術(shù)前均拍攝肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X線片，10例患者均行MRI檢查。所有患者均行關(guān)節(jié)鏡下鈣化清理術(shù)，3例行肩峰成形術(shù)，1例行肩袖修復(fù)術(shù)。分別在術(shù)前和最終隨訪時(shí)采用VAS疼痛評(píng)分、Constant－Murley評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果:隨訪時(shí)間1～4年，平均32個(gè)月，10例術(shù)后病情均顯著緩解，VAS疼痛評(píng)分由術(shù)前8.2±0.8分降至術(shù)后末次隨訪時(shí)1.4±0.6分(P＜0.01)，Constant－Murley評(píng)分由術(shù)前41±10.5分增加至末次隨訪時(shí)91±5.5分(P＜0.01)。所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后X線片顯示1例患者鈣化灶有少量殘留，但癥狀消失，12個(gè)月后殘留鈣化物吸收。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡下鈣化灶清理術(shù)有較多優(yōu)點(diǎn)，是治療肩袖鈣化性肌腱炎的有效方法。

肩袖肌腱炎;鈣化性;關(guān)節(jié)鏡

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151113.1236.012．htm l

肩袖鈣化性肌腱炎是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病率為20%～27%，約90%發(fā)生在岡上肌腱，好發(fā)于40～50歲從事輕微勞動(dòng)的人群。慢性發(fā)病者癥狀較輕微，僅感肩關(guān)節(jié)局部活動(dòng)時(shí)輕度針刺感;急性發(fā)病者臨床癥狀較重，肩部疼痛劇烈，功能受限，嚴(yán)重影響患者日常生活和工作。多數(shù)患者通過(guò)使用非甾體抗炎藥止痛，痛點(diǎn)局部封閉及物理治療可獲得較滿意的效果。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者手術(shù)清除肩袖鈣化灶是有效的治療方法。以往多采用開(kāi)放手術(shù)清除病灶，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，近年來(lái)我們采用肩關(guān)節(jié)鏡清除肩袖鈣化灶，取得較滿意的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組共10例，其中:男2例，女8例;年齡35～67歲，平均48歲;左側(cè)3例，右側(cè)7例，涉及優(yōu)勢(shì)側(cè)7例?；颊呒珀P(guān)節(jié)疼痛3個(gè)月至3年，平均12個(gè)月;患肩均有疼痛，6例疼痛劇烈，夜間影響睡眠，肩峰下滑囊、肩袖部位壓痛明顯;肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)均明顯受限。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正位、岡上肌出口位X線片及MRI檢查，影像學(xué)檢查根據(jù)Bigliani肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)顯示，Ⅰ型6例，Ⅱ型3例，Ⅲ型1例;肩部X線片檢查顯示肩峰下或偏外側(cè)的滑囊內(nèi)肩袖區(qū)域有一個(gè)或數(shù)個(gè)橢圓形或長(zhǎng)條形的高密度云霧狀鈣化影; MRI檢查提示均無(wú)明顯肩袖撕裂。鈣化灶位于岡上肌腱內(nèi)4例，岡上肌腱表面4例，岡上、岡下肌腱交界處1例，岡下肌腱內(nèi)1例。所有患者均在術(shù)前口服非甾體類(lèi)抗炎藥、局部封閉、理療等保守治療1～3個(gè)月無(wú)明顯緩解。肩關(guān)節(jié)疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analog scale，VAS)評(píng)分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能采用Constant－Murley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，采用“沙灘椅”半坐臥位，手術(shù)臺(tái)頭側(cè)抬高約60°。建立后側(cè)關(guān)節(jié)鏡入路，探查盂肱關(guān)節(jié):關(guān)節(jié)鏡由后方入路進(jìn)入(肩峰后外角下方2 cm，內(nèi)側(cè)1 cm)。建立前方入路(肩峰前外角下方2 cm)，檢查肱二頭肌腱長(zhǎng)頭、盂唇、關(guān)節(jié)軟骨有無(wú)合并損傷;探查肩袖關(guān)節(jié)面，觀察有無(wú)色澤改變，肩袖鈣化性肌腱炎通常在受累關(guān)節(jié)面存在“草莓斑”狀炎性充血點(diǎn)，本組10例均以此判斷鈣化灶的位置。用硬膜外針在鈣化灶處穿刺，通過(guò)針芯穿入PDS－Ⅱ線標(biāo)記。探查肩峰下間隙，使用刨削器徹底清除增生滑膜組織，順標(biāo)記線確定鈣化灶的位置。用較小直徑的刨削器清除鈣化灶。大多數(shù)情況下不需修補(bǔ)肩袖，但對(duì)于鈣化灶巨大、清理過(guò)程中造成肩袖破損大于1～1.5 cm的需行肩袖修補(bǔ)術(shù)。本組中1例患者進(jìn)行肩袖修補(bǔ)。對(duì)術(shù)前X線片提示Ⅱ型、Ⅲ型肩峰，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肩峰下狹窄、骨贅、有肩峰撞擊征象的行肩峰成形術(shù)。

1.3術(shù)后處理術(shù)后復(fù)查X線片，局部冰敷，口服非甾體類(lèi)抗炎藥止痛，指導(dǎo)患者早期開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，可在健肢的幫助下被動(dòng)外展上舉、內(nèi)收、后伸、內(nèi)外旋，并逐漸加大活動(dòng)范圍，鍛煉時(shí)要求弧度大，動(dòng)作慢。術(shù)后3 d局部腫脹消退即開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后2周內(nèi)爭(zhēng)取達(dá)到正常范圍。行肩袖修補(bǔ)術(shù)的患者，在術(shù)后4周開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)?；贾缧浜腿羌u進(jìn)性力量訓(xùn)練需持續(xù)2～3月，行肩峰成形術(shù)患者鍛煉中避免形成肩峰撞擊的角度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分別記錄患者術(shù)前及術(shù)后疼痛、日常生活活動(dòng)水平、肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)范圍、肌力，并行VAS疼痛評(píng)分及Constant－Murley評(píng)分。對(duì)術(shù)前、術(shù)后數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1術(shù)中所見(jiàn)關(guān)節(jié)鏡檢查示岡上肌腱內(nèi)4例，岡上肌腱表面4例，岡上、岡下肌腱交界處1例，岡下肌腱內(nèi)1例。

2.2療效本組10例患者術(shù)后疼痛即明顯好轉(zhuǎn)或消失，住院時(shí)間5～10 d，平均7 d。所有患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1～4年，平均32個(gè)月，術(shù)后全部獲得隨訪。術(shù)后X線片顯示10例中9例鈣化點(diǎn)完全消失，1例鈣化點(diǎn)少許殘存，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查X線片顯示殘留鈣化物消失，經(jīng)隨訪該患者最終結(jié)果良好。所有病例均在治療前及最后1次隨訪時(shí)進(jìn)行VAS疼痛評(píng)分、Constant－Murley評(píng)分，結(jié)果詳見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛、功能評(píng)分比較

術(shù)后VAS評(píng)分和Constant－Murley評(píng)分與術(shù)前比較都具有顯著性差異。

3　討論

肩袖鈣化性肌腱炎是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚［1］。術(shù)前完善影像學(xué)檢查是必不可少的，X線片表現(xiàn)與臨床癥狀不一定呈正相關(guān)。有的患者X線片顯示嚴(yán)重，但不一定產(chǎn)生疼痛等癥狀。對(duì)出現(xiàn)癥狀的肩袖鈣化性肌腱炎的治療，常用的方法有非甾體抗炎藥止痛、局部理療、痛點(diǎn)封閉。非手術(shù)治療無(wú)效或疼痛劇烈者常需手術(shù)治療。近年來(lái)，輔助超聲引導(dǎo)下穿刺治療、沖擊波治療等新治療方法也取得一定的療效。如Sabeti等［2］進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，在關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)中輔助超聲波定位較傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)定位更準(zhǔn)確，且可減少電離輻射，縮短手術(shù)時(shí)間，減少傳統(tǒng)手術(shù)的穿刺次數(shù)。Kachewar等［1］指出，當(dāng)保守療法不能有效減輕疼痛和其他癥狀時(shí)，使用體外沖擊波療法(extracorporeal shock wave therapy，ESWT)治療，可有效緩解疼痛和改善功能，有時(shí)甚至可獲得外科手術(shù)相似的療效。但關(guān)于體外沖擊波療法治療的療效尚存爭(zhēng)議，如Lorbach等［3］對(duì)1997—2004年行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的65例患者行回顧性研究顯示，術(shù)前行體外沖擊波治療的24例患者術(shù)后療效與未行體外沖擊波治療的患者無(wú)顯著性差異。大多數(shù)患者采用保守治療可取得較滿意療效，但是仍有約10%的患者療效較差。Wittenberg等［4］對(duì)100例肩袖鈣化性岡上肌腱炎的患者，分別行手術(shù)治療和保守治療，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療組比保守治療組具有更好的中期療效，且保守治療組患者主觀不適和功能障礙持續(xù)更長(zhǎng)的時(shí)間才能緩解。開(kāi)放手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是可供選擇的方式，可使患者的臨床癥狀改善達(dá)80%～100%［5］。

我們以往對(duì)肩袖鈣化性肌腱炎多采用口服藥物、理療、封閉等治療，部分患者取得了較滿意效果。對(duì)采用上述保守治療無(wú)效的患者，曾采用開(kāi)放手術(shù)清除病灶，術(shù)后患者疼痛、功能受限等明顯改善，但開(kāi)放手術(shù)切口長(zhǎng)度常大于5～7 cm，且術(shù)中需切開(kāi)三角肌、關(guān)節(jié)囊等軟組織。術(shù)中對(duì)肩關(guān)節(jié)的觀察范圍有限，常規(guī)手術(shù)器械對(duì)組織破壞較大，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，患者難以耐受疼痛，部分患者不愿遵循術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，無(wú)效或延遲康復(fù)訓(xùn)練可使患者術(shù)后并發(fā)粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，難以達(dá)到預(yù)期的臨床效果。因此近年來(lái)肩關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)因可有效清除病灶，又對(duì)患者損傷小、利于患者康復(fù)而備受青睞。

在行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前，需充分術(shù)前準(zhǔn)備以確定鈣化區(qū)域的位置、大小。術(shù)前應(yīng)拍攝肩關(guān)節(jié)正位和岡上肌出口位X線片，有條件者行MRI檢查進(jìn)一步明確其位置，了解有無(wú)肩袖損傷，全面評(píng)估肩關(guān)節(jié)病變情況。

本組1例患者術(shù)后遺留少量鈣化斑，術(shù)后患者功能恢復(fù)尚可，至術(shù)后12個(gè)月鈣化灶在X線片上已不顯示，提示鈣化灶可能緩慢吸收，但這并不意味著術(shù)者可以刻意保留少許鈣化灶。筆者認(rèn)為對(duì)于可以清除的鈣化灶應(yīng)盡量清除。對(duì)于是否行肩峰成形目前仍有爭(zhēng)論。在這次臨床研究中，采用的方法是術(shù)中觀察肩峰下表面有無(wú)撞擊表現(xiàn)，如存在毛糙、纖維化等撞擊表現(xiàn)，術(shù)前岡上肌出口位X線片Ⅱ型、Ⅲ型肩峰者，則行肩峰成形術(shù)。

肩關(guān)節(jié)鏡是一項(xiàng)近年來(lái)發(fā)展迅速的微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)者通過(guò)關(guān)節(jié)鏡可直接觀察肩峰下間隙有無(wú)增生退變、肩峰下滑囊有無(wú)炎性改變及有無(wú)肩袖撕裂等，可在明確診斷的同時(shí)行手術(shù)治療。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)只需在肩關(guān)節(jié)前后各取長(zhǎng)約0.5 cm切口即可穿刺進(jìn)入肱盂關(guān)節(jié)及肩峰下滑囊，對(duì)三角肌、關(guān)節(jié)囊等各層組織損傷小，術(shù)后可早期愈合。而且關(guān)節(jié)鏡可放大病灶數(shù)倍，有利于清楚觀察病灶，清除鈣化灶的同時(shí)盡可能減少對(duì)周?chē)M織的損傷。術(shù)后患者整體VAS評(píng)分較開(kāi)放手術(shù)低，患者在口服非甾體類(lèi)抗炎藥止痛的情況下即可耐受功能鍛煉，有效地防止術(shù)后患者因疼痛拒動(dòng)，減少粘

連性肩關(guān)節(jié)囊炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡治療肩袖鈣化性肌腱炎因其損傷小，康復(fù)快，臨床效果滿意，已逐步取代開(kāi)放手術(shù)成為首選治療方案。

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R686.1

B

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.021

扶世杰，270483309@qq．com

2015－03－09)