王文明，周蕾，郭茂

(瀘州市人民醫(yī)院，四川　瀘州　646000)

硬膜外注入生理鹽水用于硬脊膜穿破后頭痛的觀察

王文明，周蕾，郭茂

(瀘州市人民醫(yī)院，四川瀘州646000)

目的:觀察生理鹽水連續(xù)硬膜外泵入預(yù)防和治療硬脊膜穿破后頭痛。方法:選擇穿破硬脊膜患者60例。所有患者行L2～3或L3～4行硬膜外穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦脊液流出，立即退出穿刺針，行L1～2硬膜外穿刺置管，注入少量麻醉藥物完成剖宮產(chǎn)術(shù)。穿破硬脊膜患者隨機(jī)分成3組。A組預(yù)注生理鹽水20 mL后拔出硬膜外導(dǎo)管;B組保留硬膜外導(dǎo)管，接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，背景量2 mL/h，單次2 mL，配方為生理鹽水100 mL;C組術(shù)后行硬膜外注射20 mL生理鹽水，再接硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，配方同B組。觀察術(shù)后頭痛發(fā)病率、程度、持續(xù)時(shí)間及其他不良反應(yīng)。監(jiān)測(cè)術(shù)中和術(shù)后血壓、心率、呼吸及氧飽和度。結(jié)果:A組發(fā)生頭痛10例，B組發(fā)生頭痛5例。B組頭痛發(fā)病率、程度、持續(xù)時(shí)間都明顯低于A組(P＜0.05)，C組無(wú)一例頭痛發(fā)生。結(jié)論:生理鹽水預(yù)填充和持續(xù)泵入能有效預(yù)防和治療硬脊膜穿破后頭痛。

硬脊膜穿破;頭痛;生理鹽水填充

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151113.1340.048．htm l

硬膜外穿刺過(guò)程中，硬脊膜意外被穿破是麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥。術(shù)后頭痛則是硬脊膜穿破后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一?；颊哳^痛時(shí)只能平臥休息，抬頭或坐起則加重，常伴有頭暈、耳鳴、惡心、嘔吐、頸強(qiáng)直。術(shù)后頭痛給患者帶來(lái)很大痛苦，特別是年輕孕產(chǎn)婦，因自身精神緊張等因素，術(shù)后頭痛常會(huì)引起精神性疾病。本文通過(guò)生理鹽水預(yù)填充和泵入觀察孕產(chǎn)婦硬脊膜穿破后頭痛效果。

1　資料與方法

1.1一般資料我院2010年1月至2014年12月剖宮產(chǎn)9 000例，產(chǎn)婦年齡19～34歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。所有產(chǎn)婦行L2～3或L3～4行腰硬聯(lián)合穿刺。用16號(hào)穿刺針行硬膜外間隙穿刺，以0.75%羅哌卡因3 mL試驗(yàn)量，按擴(kuò)散平面小劑量追加，達(dá)到手術(shù)要求平面，局麻藥用量為6.5+1.2 mL。有2例麻醉平面超過(guò)T4水平，其余麻醉平面控制在T6平面下。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)及阻滯平面。所有產(chǎn)婦都安全完成手術(shù)。穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)穿破硬脊膜(腦脊液外漏)即刻退出穿刺針，行L1～2硬脊膜外穿刺置硬膜外導(dǎo)管。共60例硬膜外穿破，列為研究對(duì)象。將60例硬脊膜穿破后患者術(shù)后隨機(jī)分成3組，每組各20例。3組一般情況無(wú)顯著性差異，具有可比性。

1.2處理A組手術(shù)結(jié)束后預(yù)注生理鹽水20 mL拔除硬膜外導(dǎo)管;B組保留硬膜外導(dǎo)管接自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵，背景量2 mL/h，單次2 mL，配方為生理鹽水100 mL;C組術(shù)后硬膜外注射20 mL生理鹽水再接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，配方同B組。24 h后行硬膜外注射20 mL生理鹽水，48 h后再行硬膜外注射20 mL生理鹽水后拔除導(dǎo)管。所有產(chǎn)婦術(shù)后回病房去枕平臥休息12 h，監(jiān)測(cè)生命體征24 h。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者術(shù)后頭痛發(fā)病率、程度、持續(xù)時(shí)間及其他不良反應(yīng)、住院時(shí)間(天數(shù))。頭痛分級(jí):(1)坐起時(shí)稍感頭痛或頸部不適，臥位時(shí)癥狀消失為輕度;(2)坐起時(shí)頭痛劇烈，臥位時(shí)減輕或消失，能耐受，不用鎮(zhèn)痛藥為中度;(3)頭痛劇烈，臥位時(shí)不能改善，不能坐位為重度。

1.4統(tǒng)計(jì)分析計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

術(shù)后1～3 d，A組10例發(fā)生頭痛和頭暈、嘔吐(其中1例重度頭痛，持續(xù)6天后緩解)，持續(xù)85.1± 3.1 h，平均住院7.50 d;B組5例發(fā)生頭痛和頭暈、嘔吐，持續(xù)73.6±2.3 h，無(wú)重度頭痛發(fā)生，平均住院6 d。B組頭痛發(fā)生率顯著性低于A組(P＜0.05)。C組只有2例有頭暈癥狀，無(wú)頭痛發(fā)生，平均住院4 d，頭痛發(fā)生率顯著性低于A組和B組。術(shù)中、術(shù)后各組生命體征監(jiān)測(cè)無(wú)明顯差異。

3　討論

硬膜外阻滯最常見(jiàn)的并發(fā)癥是硬脊膜穿破，所致頭痛是硬脊膜穿透后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)76%～85%［1］。最為典型的癥狀就是體位性頭痛，即坐位或站位時(shí)頭痛加劇，平臥后頭痛減輕，表現(xiàn)為頭枕部、額部或兩側(cè)同時(shí)出現(xiàn)，也可以出現(xiàn)頸肩部，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)耳鳴、復(fù)視、眩暈，有惡心、嘔吐，頭痛多在術(shù)后48 h內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)7～14 d。因主要是硬脊膜穿透后腦脊液從穿破孔漏出，造成腦脊液丟失與生成速度失去平衡，腦脊液減少，顱內(nèi)壓降低而引起顱底血管和腦膜受到牽拉出現(xiàn)頭痛，或多種原因引起化學(xué)性刺激產(chǎn)生假性腦膜類頭痛，常給患者帶來(lái)很大痛苦［2］。

大量研究證明，硬脊膜穿透后頭痛發(fā)生與產(chǎn)婦年齡、性別有關(guān)，20～29歲女性頭痛發(fā)生率較高，特別是孕產(chǎn)婦更易發(fā)生頭痛。Ayad等［3］研究表明，硬脊膜穿透后孕產(chǎn)婦頭痛發(fā)生高達(dá)91.1%，車向明等［4］觀察硬脊膜穿破后改為全麻行靜脈自控鎮(zhèn)痛的9例婦產(chǎn)科患者術(shù)后全部發(fā)生頭痛。目前尚不清楚其真實(shí)原因。

硬脊膜穿透后頭痛常規(guī)治療包括去枕平臥休息、增加每日補(bǔ)液量及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，經(jīng)多年觀察證明療效多不顯著。因較長(zhǎng)時(shí)間臥床休息，孕產(chǎn)婦很難照顧和喂養(yǎng)嬰兒，給產(chǎn)婦帶來(lái)很大的精神壓力，甚至出現(xiàn)精神性疾病。針對(duì)硬膜穿透后頭痛的原因，目前效果最確切的治療方法就是硬膜外腔液體填充法［5］。2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)以專家共識(shí)意見(jiàn)同意此方法。臨床麻醉實(shí)踐證明硬膜外自體血填充有效率可達(dá)到90%，其機(jī)理可能是讓血液進(jìn)入硬膜外腔凝固形成血塊薄片堵住針眼，阻止腦脊液外漏而起效，但此法可造成背痛、心動(dòng)過(guò)緩和感染等并發(fā)癥，現(xiàn)在已較少使用。填充生理鹽水也是最常用最有效的治療硬膜穿破后頭痛的方法。通過(guò)一定容量生理鹽水使鞘膜受壓引起腦脊液壓力升高起效，但因生理鹽水吸收快，一次性注入只能暫時(shí)緩減頭痛，癥狀易反復(fù)。本文對(duì)3組進(jìn)行臨床觀察，證實(shí)硬脊膜穿破后一次性注入生理鹽水頭痛發(fā)生率仍高達(dá)50%，同時(shí)伴有眩暈、惡心、嘔吐等癥狀;硬膜外持續(xù)泵入生理鹽水組的頭痛發(fā)生率較低，癥狀輕微;預(yù)注生理鹽水聯(lián)合持續(xù)泵入組無(wú)一例頭痛發(fā)生，效果顯著。其原因系通過(guò)硬膜外腔負(fù)荷劑量和恒速輸注液體在硬膜外腔形成高壓或硬膜兩側(cè)壓力達(dá)到平衡來(lái)防止腦脊液漏的目的或減少腦脊液外漏，同時(shí)提高腦脊液、顱內(nèi)血管與顱內(nèi)結(jié)構(gòu)壓力梯度使腦脊液丟失及壓力變化，造成擴(kuò)張的顱內(nèi)靜脈收縮。A組、B組頭痛原因可能是泵入鹽水在硬膜外腔局部形成壓力不足，不能完全阻止腦脊液外漏引起。

綜上所述，生理鹽水硬膜外腔預(yù)填充聯(lián)合持續(xù)泵入能有效預(yù)防和治療硬脊膜穿破后頭痛。此方法簡(jiǎn)單有效，并發(fā)癥少，還能預(yù)防硬膜外腔的粘連，值得推廣。

［1］宋德福，楊拔賢，古妙寧．臨床麻醉意外和并發(fā)癥的預(yù)防與處理［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:173．

［2］王偉鵬，李立環(huán)，主譯．臨床麻醉學(xué)［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:625．

［3］AYAD S，DEMIAN Y，NAROUZE SN，et al．Subarachnoid catheter placement after wet tap for analgesia in labor: influence on the risk of headache in obstetric patients［J］．Reg Anesth Pain Med，2003，28(6):512－515．

［4］車向明，徐銘軍．硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于預(yù)防及治療硬脊膜穿破后頭痛［J］．首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28(3):406－408．

［5］包睿，鄧小明．硬膜穿破后頭痛的研究進(jìn)展［J］．國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2009，30(1):52－55．

R614.4+2

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.020

王文明，727941949@qq．com

2015－04－27)