唐蕾，李勤

(遵義醫(yī)學院內(nèi)分泌專業(yè)，貴州　遵義　563000)

住院患者高血糖管理的研究進展

唐蕾，李勤

(遵義醫(yī)學院內(nèi)分泌專業(yè)，貴州遵義563000)

住院患者高血糖與較高的死亡率及不良預后息息相關(guān)，如果能在住院期間對患者的高血糖多加關(guān)注并給予恰當?shù)谋O(jiān)測治療，可以在一定程度上改善高血糖住院患者的預后。本文對住院患者高血糖管理的研究進展進行綜述。

住院患者;高血糖;糖尿病;血糖管理

優(yōu)先數(shù)字出版地址:http://www．cnki．net/kcms/detail/51.1688．R.20151228.1653.018．htm l

目前糖尿病(diabetesmellitus，DM)是繼腫瘤及心腦血管疾病之后又一嚴重威脅人們健康的疾病，伴隨著迅速增加的糖尿病患病率，住院患者中糖尿病及高血糖的比例也日益攀升。美國的糖尿病患者占總住院患者的12%～25%，我國約為15.1%［1］。早在4年前公布的一項美國最大規(guī)模住院患者血糖控制情況調(diào)查報告顯示:住院患者高血糖的發(fā)生率在重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)為32.2%，非ICU為32%［2］。國內(nèi)成人內(nèi)科ICU住院患者的高血糖發(fā)生率為26.3%［3］。住院患者高血糖已經(jīng)越來越被廣大學者關(guān)注。本文主要從院內(nèi)高血糖的定義、發(fā)生機理以及住院患者高血糖的不良預后、控制現(xiàn)狀、控制難度大的原因、如何應對院內(nèi)高血糖等方面進行闡述。

1　院內(nèi)高血糖定義

目前各個權(quán)威學術(shù)機構(gòu)對住院患者高血糖的定義已達成共識。美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會、美國糖尿病學會［4］、美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會［5］以及英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE)［6］等一致將住院期間任一時間點的血漿葡萄糖＞7.8 mmol/L作為住院患者高血糖的診斷標準。

2　發(fā)生高血糖的機理

在正常情況下，維持血糖的平衡需要神經(jīng)、激素以及肝臟的自身調(diào)節(jié)作用，升血糖和降血糖機理之間的相互作用使血漿葡萄糖維持在一定范圍之內(nèi)，這是維持機體正常代謝所必須的。血糖水平的高低取決于血液中葡萄糖增加的速率和組織攝取的速率，在正常機體調(diào)節(jié)機理下，二者是動態(tài)平衡的，一旦平衡被打亂，即可造成血糖異常［7］，如果升血糖機理占了優(yōu)勢，即可發(fā)生高血糖。住院患者的高血糖包括糖尿病性高血糖和非糖尿病性高血糖。

2.1糖尿病性高血糖指由于糖尿病疾病本身所引起的高血糖，即在胰島素的相對或絕對缺乏、胰島素抵抗的基礎上，糖原分解增多、糖異生作用增強、肝糖生成增多等因素共同作用所導致的高血糖。

2.2非糖尿病性高血糖主要指應激性高血糖、藥物性高血糖、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致的高血糖、急性胰腺炎引起的一過性高血糖等［8］。

2.2.1應激性高血糖產(chǎn)生機理為應激狀態(tài)下，機體一方面通過興奮下丘腦－垂體－腎上腺軸，使糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素等升糖激素分泌增多，另一方面通過降低胰島素與其受體的親和力，使糖異生增加，肝糖原和肌糖原分解增加，從而明顯增加糖的生成速率［9－11］。

2.2.2藥物性高血糖發(fā)生機理不盡相同，能引起血糖升高的藥物有糖皮質(zhì)激素、精神類藥物、利尿劑、兒茶酚胺類等。其中，糖皮質(zhì)激素是這些藥物當中對血糖影響最大的，它除了通過促進蛋白質(zhì)的分解、抑制其合成來加強葡萄糖異生過程之外，同時還有拮抗胰島素的作用，通過抑制胰島素與其受體的結(jié)合，從而減少外周葡萄糖的利用，結(jié)果使血糖升高［12］。

2.2.3能夠引起血糖升高的內(nèi)分泌疾病主要包括庫欣綜合征、甲狀腺功能亢進癥、肢端肥大癥、胰高糖素瘤、嗜鉻細胞瘤等。這些疾病升高血糖的機理分別是糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、生長激素、兒茶酚胺等升糖激素的分泌增多，從而導致血糖異常升高。

2.2.4急性胰腺炎致糖代謝異常的機理與胰腺急性炎癥反應時胰島細胞受損、機體應激反應及胰高血糖素過度釋放均有關(guān)系［12］。

3　住院患者高血糖的不良預后

不管是糖尿病還是非糖尿病所致高血糖，住院期間伴發(fā)高血糖已經(jīng)被證實與較高的死亡率和不良預后息息相關(guān)［13－14］。機體在高血糖狀態(tài)下，分解代謝加快所致負氮平衡、傷口愈合減緩、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)被破壞以及感染風險增高等均是引起不良預后的主要原因。早在1998年，Levetan等［15，13］的研究結(jié)果就顯示平均血糖水平在8.9～9.9 mmol/L的住院患者比平均血糖為4.9～5.5 mmol/L的患者死亡率要高3倍。接著，Garber等［16］的研究表明高血糖通過促進血栓形成、延遲傷口愈合，從而增加院內(nèi)感染、敗血癥以及移植術(shù)后的急性排斥反應，隨即增加并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率，使住院時間延長，加重醫(yī)療負擔。

3.1院內(nèi)高血糖增加腦卒中死亡率Kumar等［17］的研究結(jié)果表明，腦卒中患者入院時的高血糖是住院期間死亡的獨立危險因子;而王寧等［18］經(jīng)趨勢檢驗分析，伴隨入院血糖水平的升高，腦卒中患者住院期間發(fā)生死亡以及不良預后的危險性有所增加。這與Capes等［19］所進行的一項系統(tǒng)評述和Meta分析結(jié)果類似。

3.2院內(nèi)高血糖影響心血管疾病預后一項探討非糖尿病患者應激性高血糖與心血管疾病不良預后的研究顯示，入院時血糖水平在6.1～8.0 mmol/L之間的急性心肌梗死患者的死亡風險比血糖正常組高3.9倍，血糖水平在8.0～10.0 mmol/L之間的急性心肌梗死患者發(fā)生心力衰竭、心源性休克等的風險亦明顯增加［20］。李峰等［21］的研究亦顯示住院期間血糖水平與左心衰竭、心源性死亡發(fā)生的危險性呈顯著相關(guān)，這種相關(guān)性對于糖尿病患者和非糖尿病患者均是如此，血糖水平以及血糖異常的發(fā)生率與急性冠脈綜合征的危險程度呈正相關(guān)，高血糖已證實為急性冠脈綜合征患者獨立的危險因素。

4　控制住院患者高血糖改善預后

研究表明，只要在住院期間對患者的高血糖多加關(guān)注并給予恰當?shù)谋O(jiān)測治療，就可以在一定程度改善高血糖住院患者的預后。對于住院高血糖患者，不同血糖監(jiān)測頻次影響著患者住院時間長短、醫(yī)療花費及血糖控制。徐建祥等［22］將住院2型糖尿病(T2DM)患者分為5點血糖監(jiān)測組和7點血糖監(jiān)測組，比較2組患者住院時間長短、醫(yī)療花費多少及血糖控制情況方面的不同。結(jié)果，7點血糖監(jiān)測組患者較5點血糖監(jiān)測組住院時間明顯縮短，總住院費用、藥品費用、治療費用明顯降低;在血糖控制方面，7點血糖監(jiān)測組較5點血糖監(jiān)測組可以更有效地控制血糖平穩(wěn)達標，減少血糖波動。

研究表明，對外科重癥監(jiān)護室中住院時間超過5 d的患者進行強化血糖管理可以將死亡率由傳統(tǒng)治療的20.2%降低至10.6%，同時強化血糖管理使全體住院患者的死亡率下降了34%［23］;同樣，將血糖控制在6.0～8.0 mmol/L的危重癥患者比起血糖范圍在10～11.1 mmol/L的危重癥患者，在住院時間長短、呼吸機使用時間、院內(nèi)感染及死亡率等方面明顯減少［24］。潘英彩［25］的研究亦證明了這點。

此外，血糖控制狀況亦影響著孕婦及胎兒的預后，王立敏［26］的研究證實了這點。他將妊娠期糖尿病患者按照血糖控制情況分為控制滿意的A組和控制不滿意的B組，分別將其與妊娠期正常婦女的C組進行對比。結(jié)果顯示，A組只有妊高征的發(fā)病率高于C組，而B組產(chǎn)褥期并發(fā)癥如羊水過多、產(chǎn)后出血、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等均高于C組，而且B組圍生兒并發(fā)癥(如早產(chǎn)、窒息、血糖低、巨大兒等)亦高于C組。

5　住院患者高血糖管理現(xiàn)狀

住院期間的高血糖廣泛存在，然而眾多研究結(jié)果表明，目前住院患者的血糖管理情況并不理想。一項對美國24個州37家醫(yī)院1 718例使用胰島素治療的住院患者進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)［27］，連續(xù)2 d晨間(4點至8點)血糖值≥10 mmol/L的患者比例達到50%，連續(xù)3 d血糖值≥10 mmol/L的患者比例達到10%。胡耀敏等［3］在一項對2 631例內(nèi)科重癥監(jiān)護病房住院患者的臨床資料進行的回顧性研究顯示，住院高血糖患者中無糖尿病史的那部分患者中，有大部分的患者在住院期間未接受任何降糖治療。

6　控制住院患者高血糖難度大

在實際工作中，住院患者血糖控制面臨很多挑戰(zhàn)。大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)血糖監(jiān)測系統(tǒng)的缺乏是血糖管理面臨的首要問題，而對血糖的關(guān)注度低是住院患者血糖控制的最大障礙。多數(shù)住院高血糖患者入院原因并非糖尿病或其并發(fā)癥，控制血糖不是治療的首要目的，醫(yī)護人員無法將注意力集中到血糖問題上。一項對105例心胸外科ICU病房糖尿病患者的調(diào)查［28］說明了此點;一項針對非內(nèi)分泌?？谱≡夯颊? 020例糖代謝狀況的調(diào)查研究表明［29］，該院非內(nèi)分泌科空腹血糖受損的檢出率高達40.8%，而血糖監(jiān)測率、餐后2 h及糖化血紅蛋白的檢測率遠低于此，導致糖代謝異常的漏診，同樣說明醫(yī)護人員對高血糖的關(guān)注度不夠。此外，對治療方案的認知不足、患者病程長短的不可預測性、低血糖風險、不明確如何調(diào)整胰島素劑量以及患者飲食和進餐時間的不可預測性等均是住院患者高血糖控制的嚴峻挑戰(zhàn)［30］。當然，住院高血糖患者本身病情復雜也是血糖控制的難點。首先，肝腎等臟器功能的異常對降糖藥的使用有一定限制;再者，住院期間一些特殊用藥可能影響血糖代謝，如類固醇、奧曲肽等，改變這些藥物的劑量時應同時需要調(diào)整血糖治療方案;最后，就連患者在住院期間經(jīng)歷身體與心理上的不適和壓力、飲食量和結(jié)構(gòu)可能因病發(fā)生變化等，都能成為血糖代謝異常的誘因，而血糖異常又反過來影響原發(fā)病的治療效果［31，14］。

7　如何應對住院患者高血糖

建立住院患者綜合血糖管理系統(tǒng)，規(guī)范化監(jiān)測、控制高血糖迫在眉睫。雖然許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)意識到住院患者高血糖管理的必要性，但實施起來仍感困難重重。早在2004年，美國內(nèi)分泌學會(The Endocrine Society，ES)和美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學會(American Association of Clinical Endocrinologists，AACE)聯(lián)合發(fā)表了關(guān)于住院患者糖尿病及代謝管理的建議［16］。同年，美國糖尿病協(xié)會(The American Diabetes Association，ADA)發(fā)表了類似的指南［31］，明確醫(yī)療機構(gòu)應該將住院患者高血糖管理系統(tǒng)化。到2012年，ES、ADA等多個機構(gòu)就非急診住院患者高血糖的管理取得共識:首先提出了院內(nèi)高血糖的控制目標，接著分別從醫(yī)學營養(yǎng)學、藥物治療、低血糖的識別與處理等方面具體闡述了院內(nèi)高血糖管理工作的實施建議。值得一提的是，該指南最后強調(diào)了院內(nèi)高血糖控制計劃的推行需要醫(yī)院管理方的支持，提供政策導向，建立專門的管理系統(tǒng)，致力于改進院內(nèi)高血糖患者的血糖管理工作，該管理系統(tǒng)應包括提供精準的床旁血糖監(jiān)測設備、收集床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)、記錄藥物及胰島素使用情況的相關(guān)信息以及確保醫(yī)護人員對相關(guān)數(shù)據(jù)的正確評估。

由于國外與我國住院患者情況不甚一致，如由于各種原因，我國住院患者病情輕者比例較高，甚至新診斷糖尿病患者也被收入醫(yī)院治療，住院期間新發(fā)現(xiàn)的糖尿病較多等，因此患者病情差異很大。到2013年，中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會也發(fā)表了關(guān)于中國成人住院患者高血糖管理目標的建議［32］，明確指出血糖管理應當個體化，即:根據(jù)不同病情不同年齡患者將血糖控制目標進行分層，對于新診斷、病程不長、尚無并發(fā)癥及嚴重并發(fā)疾病的年輕高血糖患者，在患者依從性佳、醫(yī)療條件允許的前提下應當采取嚴格的血糖控制目標;對于那些已有心腦血管病患者或心腦血管病高危人群、低血糖高危人群、危重癥患者以及肝腎功能不全等特殊人群，則應適當放寬血糖控制目標。強調(diào)安全降糖是前提，在降糖與低血糖二者之間如何平衡，實現(xiàn)既安全、平穩(wěn)又有效的血糖控制策略，以期最大限度地獲得血糖控制帶來的益處及盡可能減少低血糖帶來的害處，是臨床實踐中的一大難題。該指南只提出了院內(nèi)高血糖控制目標的建議，而更詳細的血糖管理的實施尚未涉及。其實在此之前，國內(nèi)梁穎等［1］針對院內(nèi)非重癥高血糖患者的血糖管理提出建議，與國外的非急診住院患者高血糖的管理共識有諸多類似之處，即從院內(nèi)高血糖控制目標、藥物治療、低血糖風險與防范等方面闡述血糖管理的實施，但未提到相應的血糖監(jiān)測設備、記錄相關(guān)血糖數(shù)據(jù)信息等醫(yī)院管理方應當提供的支持。之后母義明［33］提出的住院患者的一體化血糖管理方案彌補了這一點，明確指出院內(nèi)高血糖管理工作推廣及實施需要院方及其他醫(yī)療機構(gòu)的資金及政策支持，人員、設備和其他物資是保證這個管理體系能夠正常運作的基礎。

8　展望

在未來的工作中，提升醫(yī)務人員對院內(nèi)高血糖的重視是規(guī)范院內(nèi)高血糖診治的第一步。在此基礎上，采用統(tǒng)一的方法收集和分析床旁血糖監(jiān)測數(shù)據(jù)及胰島素使用信息，提供高精度床旁血糖檢測儀器，并不斷對醫(yī)務人員能力進行評估，建立針對不同的疾病、醫(yī)療環(huán)境的院內(nèi)血糖綜合管理系統(tǒng)，以期最大程度地發(fā)現(xiàn)高血糖患者并給予及時的干預，逐漸減少高血糖對住院患者的威脅。

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R587.1

A

10.11851/j.issn.1673－1557.2016.01.002

成都大學青年基金(編號2014XJZ24)

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2015－05－26)