李 洪，余詩楊，鐘順才，譚海珠，李金怡

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都 610100）

房顫華法林抗凝伴出血52例臨床分析

李 洪，余詩楊，鐘順才，譚海珠，李金怡

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川成都 610100）

隨著房顫血栓風(fēng)險認(rèn)識的普及，華法林越來越多的被用于預(yù)防房顫血栓治療，雖然臨床要求病人密切監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶原時間（international normallized ratio，INR），但由于各種原因少數(shù)患者仍有出血并發(fā)癥發(fā)生。本文就此回顧性分析了相關(guān)病例并進(jìn)行了隨訪分析。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

病例選自2013年1月～2015年12月華法林抗凝治療的房顫患者，并發(fā)出血共52例，其中風(fēng)心病9例，換瓣膜術(shù)后3例，老年性心瓣膜病6例，非瓣膜性房顫34例，腦梗塞3例。年齡34～85歲，男性23例，女性29例。出血類型:皮下淤青21例，上消化道出血9例，牙齦和鼻出血8例，臀部血腫2例，腿部血腫2例。

1.2 臨床治療與分析方法

對房顫患者均進(jìn)行血栓及出血風(fēng)險評估，向患者及家屬交代抗凝、監(jiān)測INR的重要性及可能的并發(fā)癥，INR≤5出血量少的患者可以門診觀察，嚴(yán)重者需住院觀察。常規(guī)復(fù)查凝血象，血常規(guī)，肝腎功，電解質(zhì)等，有血腫的局部彩超評估出血情況。血色素低于6 g/dL，收縮壓低于90 mmHg時給以輸血治療，INR在4～10之間時，口服1.0～2.5 mg維生素K1，INR＞10口服5 mg維生素K1，同時密切檢測INR，觀察出血病人的臨床特點及預(yù)后，根據(jù)出血原因能否避免決定是否繼續(xù)華法林治療。

2 結(jié)果

并發(fā)出血的52例患者中INR≥3的有41例，其中9例INR無法顯示，血小板低于50×109/L 3例。依從性調(diào)查：12例沒有定期隨訪INR，4例為華法林超劑量用藥，3例院外同時服用血栓通、腦心通等活血化瘀藥物。消化道出血中8例為風(fēng)心病，1例為換瓣術(shù)后患者。臨床都有明顯的肝淤血。停服華法林43例，17例應(yīng)用了維生素K1，3例輸血治療。臀部血腫患者考慮與小診所肌肉注射壓迫時間過短有關(guān)，經(jīng)維生素K1治療，血腫均緩解吸收。腿部血腫1例為血管瘤破裂所致，該患者INR正常，經(jīng)加壓包扎后血腫吸收，1例INR延長，停服華法林，加壓包扎后血腫吸收。死亡1例，無顱內(nèi)出血，無腦梗塞復(fù)發(fā)。 7例患者反復(fù)多次出血，其中有 5例風(fēng)心病患者反復(fù)出現(xiàn)消化道出血。

3 討論

華法林抗凝機(jī)制是抑制維生素K參與的凝血因子在肝臟的合成。本組病例發(fā)現(xiàn)，出血患者INR異常占78.8%，二者有密切關(guān)系[1]，INR可以作為華法林出血風(fēng)險的重要指標(biāo)[2]。該組病例研究發(fā)現(xiàn)出血停止時間平均3.1 d，和其他出血原因不同，說明華法林并發(fā)出血患者只要早期發(fā)現(xiàn)，及時停服，盡早降低INR，多數(shù)患者預(yù)后良好。

消化道出血多見于風(fēng)心病患者，并發(fā)右心衰時INR波動大，原因考慮為華法林主要在肝臟代謝，肝淤血會導(dǎo)致凝血因子合成障礙，華法林代謝障礙，這可能是并發(fā)消化道出血的主要因素。應(yīng)積極糾正右心衰，減輕肝淤血，減少出血的發(fā)生，INR控制在1.6～2.0之間[3]。

一般INR小于3時出血應(yīng)考慮其它原因?qū)е碌某鲅?，該組病例也發(fā)現(xiàn)，部分出血病人INR在3以下，以皮下淤青牙齦出血常見。臨床發(fā)現(xiàn)停服華法林，出血能不同程度的緩解，INR調(diào)整到1.5～2.0后出血程度能改善。

另外，服藥的依從性[4]、INR監(jiān)測的依從性也是導(dǎo)致出血的因素，部分病人間斷服藥，導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能準(zhǔn)確判斷華法林的用量，間斷監(jiān)測INR導(dǎo)致不能及時調(diào)整華法林用量，用量過大而并發(fā)出血[5]。對服用華法林缺乏認(rèn)識，在小診所肌注用藥，自行使用活血化瘀藥物導(dǎo)致出血[6-7],可見患者及家屬應(yīng)用華法林時指導(dǎo)教育的重要性[8]。

綜上所述，華法林并發(fā)的出血只要及早發(fā)現(xiàn)，及時停用，盡快降低INR，短期內(nèi)可有效終止出血。對易復(fù)發(fā)出血的風(fēng)心病合并右心衰患者，提高服藥的依從性，監(jiān)測INR的依從性，增加指導(dǎo)教育至關(guān)重要，可明顯減少不必要的出血風(fēng)險。

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（2016-01-19收稿）

R543.7+5

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.02.014

李 洪（1968-），男，主任醫(yī)師。E-mail:156824036@qq.com