潘　旭，李　強

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶　400016)

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·經(jīng)驗與總結·

乳酸與降鈣素原在體外循環(huán)術后評估中的應用

潘旭，李強

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，重慶400016)

[摘要]目的：探討乳酸、降鈣素原在體外循環(huán)手術后預后評估中的價值。方法：以我院2013年12月至2015年3月收治的186例心臟病患者為研究對象，收集患者術后0 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h和72 h不同時間點檢測乳酸水平及術后第1天、第2天、第3天、第5天檢測降鈣素原水平，統(tǒng)計分析乳酸及降鈣素原與患者預后之間的關系。結果：單因素分析發(fā)現(xiàn)術后乳酸及降鈣素原的最高值均與患者體外循環(huán)術后的意外事件呈正相關，在多因素分析中也得到了證實，且與乳酸的相關性更強。結論：乳酸及降鈣素原可作為體外循環(huán)術后患者的有效監(jiān)測指標，對患者的術后病情變化有一定的評估價值。

[關鍵詞]乳酸；降鈣素原；體外循環(huán)；預后；評估

隨著心臟疾病的發(fā)病率越來越高，體外循環(huán)心臟手術也越來越多。作為體外循環(huán)術后患者，由于術前手術時間長、創(chuàng)傷大、手術操作復雜、主動脈阻斷時間長等情況，術后容易引發(fā)全身組織損傷、多器官功能受損，導致預后不良。作為心外科的醫(yī)生，手術成功只是第一步，及時發(fā)現(xiàn)術后的病情變化并盡早干預，減少并發(fā)癥，往往對患者的預后起著重要的作用。在心外科的長期發(fā)展中，希望可以找到合適的指標來判斷患者的預后，及時發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。乳酸是目前體外循環(huán)術中、術后判斷病情、指導處理的重要指標[1]。降鈣素原(procalcitonin，PCT)則是近年發(fā)展起來的監(jiān)測指標[2]，其在監(jiān)測高齡患者體外循環(huán)心臟術后的臨床研究相對較少。隨著重癥及手術難度的加大，術后電解質的調節(jié)，呼吸機監(jiān)測治療等諸多因素的影響，單一指標的監(jiān)測難以準確地分析患者術后的病理生理變化，因此需要綜合分析多種指標，以便做出更加準確的判斷。本文通過測定患者心臟術后乳酸及PCT的最高值，探討乳酸及PCT在監(jiān)測患者體外循環(huán)心臟術后并發(fā)癥的預測價值。

1資料和方法

1.1資料收集收集2013年12月至2015年3月在重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心胸外科住院患者的資料。以“體外循環(huán)手術”為主要檢索條件，在醫(yī)院病案科人員的協(xié)助下進行檢索，基本資料以Excel導出，同時在病案資料庫中收集相關數(shù)據(jù)。

1.2納入標準(1)年齡>18歲；(2)術前測定乳酸及降鈣素原均在正常范圍內(nèi)；(3)術前肝腎功能無明顯異常；(4)排除術前心功能Ⅳ級病例；(5)排除手術當天死亡病例；(6)術中使用藥物種類及灌注方式大致相同；(7)術后監(jiān)護室治療均由同一組醫(yī)生完成，所用藥物載液成分相同。

1.3乳酸及PCT數(shù)據(jù)收集以患者術后進入胸外科監(jiān)護室觀察治療為起點，收集患者進入監(jiān)護室0 h、2 h、6 h、12 h、24 h、48 h和72 h不同時間點分別采集動脈血樣本測血氣分析得到的乳酸值，取其最高值。在術后第1天、第2天、第3天、第5天測定降鈣素原值，取其最高值。

1.4數(shù)據(jù)分析根據(jù)患者的最高乳酸值、最高降鈣素原、年齡、性別、術前心功能、術中循環(huán)總時間、主動脈阻斷時間分別進行分組，統(tǒng)計術后常見的各系統(tǒng)的并發(fā)癥；以死亡或轉出ICU為觀察終點，運用單因素檢驗分析各單因素與術后并發(fā)癥及死亡的關聯(lián)度，然后進行二元logistics回歸分析，比較各影響因子的相關性。采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。單因素分析用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，然后進行二元logistics回歸分析各因素對患者術后意外事件及死亡的關聯(lián)。

2結果

2.1基本情況最初檢索出237例，通過納入標準選出186例體外循環(huán)下施行手術的患者為研究對象，其中：男77例，女109例；年齡47±12.0歲；風濕性心臟病120例，先天性心臟病24例，感染性心內(nèi)膜炎6例，心臟瓣膜病7例，主動脈夾層13例，心臟腫瘤6例，冠心病8例，馬方綜合征2例；心功能Ⅰ級17例，Ⅱ級106例，Ⅲ級63例。

2.2術后意外事件循環(huán)系統(tǒng)意外事件(惡性心律失常、頑固性高血壓或低血壓、低心排綜合征)10例，消化系統(tǒng)意外事件(急性肝功能損傷、不明原因腹痛)11例，泌尿系統(tǒng)意外事件(肌酐升高3倍以上，需要使用藥物甚至透析改善腎功能)7例，術后感染(術后體溫升高或感染指標明顯升高，需要升級抗生素)23例，呼吸功能不全(氧合指數(shù)多次低于250或超過48 h未能脫機者)10例，神經(jīng)系統(tǒng)意外事件5例，多器官功能損傷者3例，二次手術3例，瓣漏1例，自發(fā)性氣胸1例，縱隔積液1例。

2.3單因素分析乳酸、PCT及其他混雜因素與不良事件的關系以乳酸5 mmol/L為界分組，升高組90例，出現(xiàn)并發(fā)癥60例，死亡5例；正常組96例，出現(xiàn)并發(fā)癥16例，無死亡者。χ2=48.057，P<0.05，RR=4.000。以降鈣素原2 ng/mL為分界值，升高組84例，出現(xiàn)并發(fā)癥49例，死亡4例；正常組102例，出現(xiàn)并發(fā)癥27例，死亡1例。χ2=19.221，P<0.05，RR=2.204。分別以體外循環(huán)總時間平均值119.3±60.3 min和主動脈阻斷平均時間81.7±45.2 min為分界點分組，根據(jù)術前心功能級別分為3組，以及根據(jù)18～40歲、41～60歲、60歲以上3個年齡段分組進行單因素統(tǒng)計分析，結果顯示RR越大，相關性越強。

2.4二元Logistic回歸分析對上述因素進行分析，設定無并發(fā)癥=0，并發(fā)癥=1，得出logitP =2.236-2.027×術后最高乳酸-0.944×術后最高降鈣素原。得出在各因素中，只有術后乳酸最高值及降鈣素原最高值對并發(fā)癥有統(tǒng)計相關性，且乳酸的系數(shù)大于降鈣素原的系數(shù)。說明在體外循環(huán)術后的并發(fā)癥預測中，術后乳酸值對并發(fā)癥的評估價值大于降鈣素原。

2.5各因素與術后死亡的統(tǒng)計分析術后乳酸與死亡的分析，升高組死亡5例，正常組未出現(xiàn)死亡，χ2=7.137，P<0.05，使用Fisher精確檢驗，P=0.025，說明乳酸與死亡是有統(tǒng)計學相關性的。同理得出其他幾個因素與死亡無相關性。

3討論

葡萄糖在細胞質無氧條件下轉化成丙酮酸，丙酮酸在有氧條件下進入三羧酸循環(huán)最終生成ATP、二氧化碳和水。正常情況下，通過體內(nèi)的調節(jié)機理，乳酸波動在正常范圍內(nèi)，在組織低灌注、應激狀態(tài)、動脈血氧含量降低等情況下，糖的有氧過程受阻，三羧酸循環(huán)無法順利完成，使得無氧酵解的途徑被激活，產(chǎn)生大量乳酸，糖原轉化為強酸性的丙酮酸、乳酸，從而形成高乳酸血癥[3]。乳酸質量分數(shù)>3.0 mmol/L為高乳酸血癥，>5.0 mmol/L時則為乳酸酸中毒[4]。低心排綜合征、血容量不足、心包填塞、血糖升高、肝臟代謝功能障礙等原因均可導致動脈血乳酸的增高，尤其是體外循環(huán)時的低灌注壓力、低溫和血液稀釋可以使組織無氧代謝增加，導致乳酸的明顯升高[5]。Hajjar等[6]認為，早期乳酸監(jiān)測對體外循環(huán)術后患者并發(fā)癥的評估具有重要意義。從上述分析可以看出，以乳酸酸中毒的標準作為分界點分組，通過單因素卡方檢驗得出乳酸在術后并發(fā)癥的預測中具有統(tǒng)計學相關性，且乳酸的RR值及回歸系數(shù)最高，說明在幾種因素的比較中，乳酸對預后的評估價值最大。

降鈣素原是無激素活性的降鈣素的前肽物質，由CALC21基因編碼，其半衰期為25～30 h，在體內(nèi)穩(wěn)定性好。PCT的升高與麻醉、體溫變化和手術的整個持續(xù)時間等有關。PCT在體外循環(huán)術后開始升高，且術后發(fā)生全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)的患者PCT明顯高于非SIRS患者[7]，而體外循環(huán)手術可誘發(fā)非感染性SIRS，血液成分與體外循環(huán)管道非生理性的人工界面接觸，心肌缺血再灌注損傷，激活體內(nèi)多種免疫細胞，使得體內(nèi)整個細胞因子網(wǎng)絡被激活[8]，可引發(fā)感染、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等并發(fā)癥。因此降鈣素原對于體外循環(huán)手術患者術后并發(fā)癥的評估具有重要的意義。Hensel等[9]1998年發(fā)現(xiàn)所有急性肺損傷患者PCT的質量分數(shù)顯著增加，相關文獻報道[10]PCT的增高可預測體外循環(huán)術后急性呼吸窘迫綜合征。Sinning等[11]對152例主動脈瓣置換術后的患者研究提示，術后發(fā)生SIRS可顯著增加術后的死亡率。目前對于降鈣素原對體外循環(huán)術后并發(fā)癥預測的警戒值并不統(tǒng)一。Meisner等[12]認為，當PCT質量分數(shù)>2 ng/mL時，術后早期感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加。而Kerbaul等[2]則認為PCT>5 ng/mL時，并發(fā)癥的可能性更大。我們選擇以 2 ng/mL為分界點分組，得出PCT與術后并發(fā)癥有統(tǒng)計學意義。在今后的工作中，還需要大規(guī)模臨床統(tǒng)計工作進一步明確心臟術后PCT與體外循環(huán)手術并發(fā)癥的關系。

對死亡的相關性分析中乳酸具有統(tǒng)計學意義，說明乳酸為體外循環(huán)術后患者死亡的獨立危險因素。

通過對乳酸及降鈣素原與各個系統(tǒng)并發(fā)癥進行分析，可以看出乳酸對并發(fā)癥的影響范圍相對更廣泛，對循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、術后感染、泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥均有一定的意義，而降鈣素原主要是對呼吸系統(tǒng)、術后感染及泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥有一定的影響，且在呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)的RR值比較中，乳酸均大于降鈣素原，說明影響因素更大，這與平時的臨床工作經(jīng)驗基本相符。在實際臨床工作中，對于呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的問題，我們更多地會關注乳酸值，而在全身炎癥反應方面我們更多關注降鈣素原。在術后感染方面，PCT的參考價值大于乳酸，目前臨床中PCT降鈣素原作為一種新的炎性標識物，在外科術后感染的判斷及抗生素的合理使用已得到廣泛認可。PCT可作為感染檢測的指標應用于體外循環(huán)術后患者，可診斷術后早期感染，明確發(fā)熱原因，評估病情并指導用藥。

綜上所述，乳酸和PCT是體外循環(huán)術后并發(fā)癥的重要監(jiān)測指標，且乳酸的評估價值大于PCT。乳酸可以更加準確地評估心臟手術后最常見、最危險的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，對死亡的預測具有重要意義，PCT則主要反映術后全身炎性反應，及時測定乳酸及PCT，二者聯(lián)合分析可以更加全面地評估病情。因此，我們應該更多地注重乳酸及PCT的綜合分析，及時發(fā)現(xiàn)問題，從而采取針對性治療并加強監(jiān)護，這樣可以及時有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的治愈率。

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Prognostic Value of Lactate and Procalcitonin for Patients Received Extracorporeal Circulation Operation

PAN Xu, LI Qiang

(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing400016,China)

[Abstract]Objective:To explore the prognostic value of lactate and procalcitonin in patients after extracorporeal circulation operation.Methods:Collected 186 cases of patients between December 2013 and March 2015 above the age of 18，recorded the lactate level in 0 h, 2 h,6 h,12 h,24 h,48 h and 72 h postoperatively and the procalcitonin level in 1,2,3,5 days postoperatively,then used statistical analysis method to explore the relationship between them and prognosis of patients.Results:According to the single factor analysis, postoperative lactate and procalcitonin were positively correlated with the the complications of patients, it was also comfirmed in multiple factors analysis,the correlation of lactate is stronger than other.Conclusion:Lactate and procalcitonin can be used as the effective monitoring indicators of postoperative patients after cardiopulmonary bypass,Lactate and procalcitonin have certain value of evaluation about the patients’postoperative condition changes.

[Keywords]lactate;procalcitonin;extracorporeal circulation;prognosis;assessment

(收稿日期：2015-09-14)

[中圖分類號]R654.1

[文獻標識碼]A

DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2016.02.012

通信作者：李強, 545340962@qq.com

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