劉一鴻，安瑞華

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外一科，黑龍江哈爾濱 150001)

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·綜 述·

銩激光在泌尿外科中的應用現狀

劉一鴻，安瑞華

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外一科，黑龍江哈爾濱 150001)

銩激光在泌尿外科中的應用已經有10余年的歷史。其在前列腺手術中的優(yōu)良表現給泌尿外科醫(yī)生留下了深刻的印象。如操作簡單、安全性高、止血效果佳、切割精度高，并發(fā)癥少等優(yōu)點使銩激光的應用前景廣闊。近年隨著銩激光設備的不斷完善，泌尿外科醫(yī)生對銩激光操作更加熟練，加之手術方法的不斷探索創(chuàng)新，銩激光在泌尿外科的應用更加廣泛。本文介紹銩激光在泌尿外科中的應用現狀。

泌尿外科；銩激光；前列腺增生癥；膀胱腫瘤；應用

1 銩激光簡介

在過去的20多年，激光技術在治療良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)、膀胱腫瘤(bladder cancer，BC)、尿石癥、尿路狹窄、以及外生殖器損傷等泌尿外科疾病中已經越來越受認可。第一篇報道激光在泌尿外科中應用的文章是在1976年由STAETHLER等撰寫的[1]。當時曾使用過的一些類型的激光因其大量的并發(fā)癥、不確切的治療效果，大多數已經被改良甚至淘汰?，F今，隨著科技的發(fā)展、設備的進步、更多的臨床試驗、生產商對泌尿外科醫(yī)生臨床需求更好的理解以及泌尿外科醫(yī)生不斷積累的手術經驗，激光技術已經開始向傳統(tǒng)的手術方法發(fā)出了挑戰(zhàn)。銩激光就是其中一個強勁的挑戰(zhàn)者。

作為一種新型激光，銩激光是近些年的研究熱點，其優(yōu)勢已經被大多數外科醫(yī)生所熟知。而其相比其他激光最有意義的優(yōu)勢在于：①可在脈沖或連續(xù)波兩種模式下進行。連續(xù)波模式切割效率較高,主要適用于前列腺手術；脈沖模式主要適用于輸尿管狹窄和尿道狹窄切開等精細的操作。②銩激光可以產生有效的組織凝固和汽化及良好的止血效果。由于其良好的止血作用,外科操作幾乎在無血視野下進行。同時,由于其能量可以大量被水吸收,熱損傷主要在表層組織中產生,從而限制了組織穿透深度,故可對組織進行精確汽化切割。上述兩個最重要的優(yōu)勢使得銩激光在泌尿外科的應用前景必然十分廣闊。

2 銩激光的應用

2.1 銩激光在治療良性前列腺增生癥中的應用 BPH是老年男性常見的疾病，經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate，TURP)是BPH患者手術治療的金標準。但在過去10年中，各種類型的激光手術日漸替代了TURP。相比于其他類型的激光，銩激光對組織的熱損傷更小、手術更安全。并且銩激光有著更優(yōu)秀的切割、汽化效率及止血效果。以上特點使其非常適合前列腺手術[2]。

銩激光最初應用于BPH的治療是由BACH和夏術階報道的[3-4]。這兩篇報道顯示銩激光具有良好的止血效果，同時可提高患者的尿流率、殘余尿量、國際前列腺癥狀評分、生活質量評分。術后血紅蛋白下降方面也優(yōu)于TURP。根據目前銩激光手術原理，基本可以將手術方法分為3類：①純汽化術，術語為“銩激光前列腺汽化術(thulium laser vaporization of the prostate，ThuVaP)”，②基于切除技術基礎上的汽化切除術，術語為“銩激光前列腺汽化切除術(thulium laser vaporesection of the prostate，ThuVaRP)”，③剜除術，術語為“銩激光前列腺汽化剜除術(thulium laser vapoenucleation of the prostate,ThuVEP)”[5]。但近些年，人們在銩激光前列腺汽化剜除術的基礎上結合開放性前列腺剜除手術中用手指剝離腺體的類似經驗，又發(fā)明了一種純剜除術，術語為銩激光前列腺剜除術(thulium laser enucleation of the prostate,ThuLEP)[6]。銩激光技術在前列腺手術中的安全性和有效性已經被大量文獻所證實，其中最值得一提的新技術就是ThuLEP。

ThuLEP在2010年由HERRMANN等最先報道，并將其與其他的激光剜除技術做對比[3]。其特點即應用鈍性分離的技術剜除腺體(用激光光纖尖端逆向的將腺體從其外科包膜上剝離開)，而非使用能量剜除。在整個剝離的過程中，隨時準備用銩激光對出血的外科包膜進行止血，以此來保持手術視野清晰。ThuLEP可以使用任何能源止血，并不局限于銩激光。因此ThuLEP已經發(fā)生了一些變化，其他激光例如綠激光也應用其中[7]。但銩激光對于ThuLEP來說仍是最適合的激光。因為在手術開始時，需要在膀胱頸5、7點位置做縱行的切口，銩激光可以提供一個清晰的、出血相對少的切口。加之，在處理包膜出血上銩激光優(yōu)秀的止血性能也是必須的。最后，其表淺滲透深度保證了外科包膜周圍組織免受不必要的損傷[5]。

ThuLEP相比于傳統(tǒng)的經尿道手術(例如TURP)有幾個優(yōu)勢。第一，其具有和開放性手術類似的徹底性(即腺體完全摘除)，長期治療效果好、復發(fā)率低。另外，其緊貼在前列腺包膜上方剜除，可為術者提供清晰的解剖學標記，可為術者提供定位定向的參考。這一點在剜除較大體積的前列腺上尤為重要。因為在較大的前列腺手術剜除中，不可能始終看到精阜和膀胱頸。此外，鈍性分離減少了對周圍組織的熱損傷，這可能減少了術后發(fā)生膀胱刺激癥狀的機率。最后，銩激光凝血效果極好，術后血紅蛋白下降很少(0.5～1.27 g/dL)，這一點與現有文獻報道是一致的?，F有的隨機對照實驗中顯示THuLEP術中出血和輸血比率比TURP低很多(0.95vs.1.81 g/dL，0%vs.3.85%),并且療效與鈥激光相似[8-9]。在術中，ThuLEP與其他經尿道手術有著共同的手術風險，如包膜穿孔、在組織粉碎時膀胱壁損傷或穿孔。包膜穿孔在ThuLEP中通?？梢员苊猓驗殁g性分離不僅使風險降到最小，而且也可使包膜顯露良好[6]。在所有的文獻中只有1例出現包膜穿孔[5]。在使用粉碎器時，膀胱壁損傷的機率達到5.56%[9]。術后二次導尿的比率在各文獻中報道不一。但其發(fā)生率仍比其他的前列腺手術要低[8-9,10-11]。

目前有關ThuLEP的文獻指出，ThuLEP除了對小體積前列腺(<50 mL)和年齡>80歲伴有嚴重器質性疾病患者的治療失敗率較高外，對其他體積前列腺的治療均有良好的效果[11]。就目前的現有文獻可知，ThuLEP的療效在前列腺體積<80 mL效果與鈥激光相似，同時在任何體積下其均可媲美TURP[8-9]。

現今，銩激光治療BPH的方法很多，在眾多方法中ThuLEP是最有獨特特點的。關于它的相關研究報道比較有限，只有短期及中期隨訪的隨機對照試驗，并沒有長期隨訪的文章。而且也沒有文獻為這種手術方法定義適應證。因此，其仍需大量的研究。

2.2 銩激光在治療膀胱腫瘤中的應用 盡管之前人們嘗試運用激光治療BC療效不錯，但損傷腸道的風險較高，故而激光治療BC未能很好發(fā)展。如今隨著銩激光被應用于臨床，激光治療膀胱腫瘤又被再次用于臨床[12-13]。

傳統(tǒng)治療BC的經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of the bladder tumors，TURBT)，手術方法為分散切割，不能一次性整個切除腫瘤(需要把腫瘤組織切成小塊，這就給了腫瘤細胞播散的機會)。故而可以說這是一種違背腫瘤外科治療原則的技術[11]。銩激光則為泌尿外科醫(yī)生提供了新的選擇。銩激光治療BC主要方法有膀胱腫瘤汽化術、膀胱腫瘤剜除術。膀胱腫瘤汽化術對于患有低級別非肌層浸潤性膀胱腫瘤的老年患者尤為適用，這種方法可獲得一定的療效、患者易耐受、并發(fā)癥發(fā)生風險低、并因不需要全身麻醉而適合在門診開展[15-16]。有報道提及汽化術在利多卡因局部麻醉下就可以有良好的手術效果[17]。但汽化術無法為腫瘤分期留存標本，故并不被推薦用于原發(fā)BC患者的治療。與汽化術相比，膀胱腫瘤剜除術也能達到腫瘤根治的效果，其方法是先圍繞腫瘤邊緣2～5 mm處做一個圓形切口做為標線。在標線的輔助下，可對膀胱組織進行整塊的鈍性分離。分離的深度以看到逼尿肌橫紋肌纖維為標準[18]。也許是因為銩激光治療BC避免了直接切割腫瘤組織，使腫瘤組織沒有有播散的機會，銩激光術后膀胱腫瘤的復發(fā)率似乎沒有傳統(tǒng)TURBT那么高了，并發(fā)癥也少了[19]。

銩激光治療膀胱腫瘤似乎可以替代傳統(tǒng)的TURBT，但目前的研究大多并非隨機對照研究，此外，銩激光為末段照射式激光，因而對處理位于膀胱頸口的一些位置隱蔽，視野狹小的膀胱腫瘤比較困難[20]。因此銩激光完全替代TURBT，仍然需要進行大型前瞻性隨機對照研究和積累長期隨訪資料。

2.3 銩激光在尿石癥中的應用 現代激光技術已經是治療尿路結石中不可或缺的工具。銩激光碎石機制為光熱效應。光熱效應的機制為：一方面結石直接吸收能量，加熱石塊使其粉碎，另一方面結石中的水份被快速加熱導致蒸汽快速流動從而破壞結石[21]。

固態(tài)鈥激光和倍頻釹激光目前是臨床泌尿外科碎石中應用最廣的。但高功率的銩激光也許可以替代這兩種激光。在FRIED等[22]的研究中發(fā)現銩激光粉碎尿酸結石的平均效率為(388±49) mg/min，而釹激光為(59.4±53.1) mg/min，鈥激光為(242±46)mg/min。提示銩激光的碎石效率并不比鈥激光和釹激光差。銩激光相比于鈥激光的優(yōu)勢在于，銩激光的安全性更高，銩激光的波長更接近于水的吸收峰。因此其熱損傷更小。而銩激光粉碎草酸鈣結石的平均效率為(25±2)mg/min[22]，果釹激光則對草酸鈣結石無效。

但銩激光碎石也有局限性。例如，銩激光在脈沖能量為1 J/20 ms，頻率10 Hz條件下，連續(xù)波模式激光的平均功率為50 W,而脈沖模式下則降到10 W。因此為了達到高脈沖能量來提高碎石效率，高功率的銩激光光纖(50～100 W)是必需的。而即使是有高功率的纖維，維持時間也不理想。因此從臨床角度看，使用高功率銩激光碎石并不符合成本效益。有研究發(fā)現，銩激光基于光熱效應碎石的過程中，在石塊消融的位置發(fā)現了一些燒焦的石塊。這不僅限制碎石的效率并且增加了光纖損傷的概率，研究者在鈥激光中也發(fā)現了這一缺陷[23]。這一缺陷的彌補也許可以通過縮短激光脈沖寬度，降低脈沖能量來實現，但又會犧牲激光的平均功率和碎石效率。

雖然一些實驗室研究已經證實銩激光對于泌尿系軟硬結石均有效果，并尤其適用于軟性結石，而且銩激光碎石在一些醫(yī)療機構已經開始應用，也取得了不錯的效果。但碎石效率較低(尤其是硬性結石)、碎石過程中光纖消耗大、成本高等因素仍然制約著銩激光的發(fā)展。因而銩激光碎石大規(guī)模地應用于臨床則仍需改進設備及更多的研究探索。

2.4 銩激光在泌尿外科領域中的其他應用 銩激光除了以上的應用外，在腎部分切除術、尿道狹窄中也有一定的應用。MATTIOLI等[24]對9位患者用銩激光成功實施了腎臟部分切除術(8位開放性手術、1位為腹腔鏡手術)。證實了銩激光能夠對腎臟進行快速止血，精確剝離腎皮質，且視野清晰、無氣泡、無煙霧。

銩激光在尿道狹窄中也有一定的應用。內鏡下銩激光尿道狹窄內切開術是一種激光微創(chuàng)手術，與傳統(tǒng)的手術方法相比，其具有相似的甚至更好的療效(術后再狹窄率有所降低)及安全性[25]。

有人用激光行內鏡下腎盂成形術，它與開刀腎盂成形術有著類似的效果和安全性，切口應為橫切口，以免損傷血管。但其局限性在于只能用于狹窄小于2 cm且患腎內無結石的患者[26-27]，仍需要進一步研究。

除以上所列舉內容之外，銩激光還被應用于治療尿道肉阜、膀胱頸攣縮等泌尿外科疾病，但樣本較少，有待進一步研究。

3 總 結

銩激光作為泌尿外科一個多功能的工具，具有廣闊的發(fā)展前景，目前主要被應用于前列腺增生、在膀胱腫瘤治療中的作用也日趨完善。銩激光治療尿石癥有一定效果，但不如鈥激光實用。在泌尿外科的其他疾病中的應用尚處于起步階段，目前還缺乏大量臨床證據的支持。隨著銩激光設備被日益完善，加之臨床醫(yī)生經驗更豐富以及更大范圍、更高水平的研究陸續(xù)進行，銩激光在泌尿外科疾病中的作用終究會被進一步揭示。

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(編輯 王 瑋)

2015-11-21

2016-01-20

安瑞華，教授，主任醫(yī)師，博士生導師. E-mial：anruihua@qq.com

劉一鴻(1990-),男(漢族)，碩士在讀.研究方向：銩激光微創(chuàng)治療、前列腺增生.E-mail：943327671@qq.com。

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.022