趙紀宇，劉 佳，谷現(xiàn)恩

(北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿外科，北京 100022)

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·綜 述·

孤立腎合并結石的臨床特點及其微創(chuàng)治療進展

趙紀宇，劉 佳，谷現(xiàn)恩

(北京市垂楊柳醫(yī)院泌尿外科，北京 100022)

孤立腎合并結石的處理在臨床上十分棘手。由于孤立腎的特殊病理生理特點，其治療原則和治療方案制定與普通結石患者有所不同。本文首先探討孤立腎獨特的臨床特點和合并結石后的病理變化，其次結合近年來國內外相關臨床研究進展，對孤立腎合并結石的微創(chuàng)治療方法進行比較和分析。

孤立腎；泌尿系結石；微創(chuàng)治療

孤立腎(solitary kidney)是由于先天或后天的因素造成一側腎臟功能喪失而由另一側腎臟負擔生理功能的疾病。由于孤立腎獨特的病理生理特點，在臨床診治過程中有其特殊性。本文復習近年文獻，試圖總結孤立腎在合并結石情況下的臨床特點及其微創(chuàng)治療的相關進展。

1 孤立腎合并結石臨床特點

1.1 孤立腎臨床特點 根據(jù)造成孤立腎病因可將孤立腎分為解剖性孤立腎和功能性孤立腎。解剖型孤立腎指胚胎發(fā)育期間因各種原因出現(xiàn)一側腎缺如，臨床上常合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形。根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)，每1 000～1 500個新生兒中就會出現(xiàn)1例腎缺如患兒，男性患者是女性的1.8倍，然而，在合并泌尿生殖系統(tǒng)畸形時，女性發(fā)病率是男性的3～4倍[1]。功能性孤立腎通常是由后天因素造成，例如腎結石，重度腎積水，良惡性腫瘤或創(chuàng)傷而喪失一側腎功能，造成生理功能由另一個腎臟代償。

由于孤立腎承擔人體原本兩個腎臟的生理功能，因此其有自身的臨床特點。首先，孤立腎具有高血流、高過濾的特點。腎臟通過大量過濾人體血液，將體內產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物變?yōu)槟蛞?，排入集合系統(tǒng)，同時將人體有益物質重吸收入血，完成生理功能。基本的生理結構包括腎小球和腎小管。其中腎小管為血液濾過器，將進入腎臟的血液濾入腎小囊腔中形成超濾液，也是尿液的初始形態(tài)，即原尿。按照表面積1.73 m2為例，腎小球濾過率約125 mL/min，24 h腎臟能夠濾出原尿180 L。因此，孤立腎因代償，全身血流集中在一個腎臟，形成高灌注狀態(tài)。同時，形成的尿液也在同一腎臟完成，形成高濾過的狀態(tài)。再者，因高灌注90%均在腎皮質當中進行，因此孤立腎的腎皮質較正常腎臟要厚。第三，由于孤立腎已經(jīng)為代償狀態(tài)，因此腎功能儲備能力差，出現(xiàn)疾病后，腎功能可急劇下降。例如腎積水可導致孤立腎腎細胞損傷，較正常腎細胞修復緩慢，出現(xiàn)腎皮質變薄時間早，救治后腎臟功能恢復概率低[2]。

1.2 孤立腎合并結石特點 有流行病學研究表明先天性孤立腎合并結石發(fā)病患者年齡較小，多集中在19～24歲之間。外傷或手術后造成孤立腎后形成結石，常集中在傷后或術后1～3年。因此孤立腎患者較正常人罹患結石有梗阻出現(xiàn)早的特點。同時由于孤立腎處于代償狀態(tài)，出現(xiàn)結石梗阻或合并感染后，患者常常出現(xiàn)少尿甚至無尿，伴隨腎功能急劇惡化，若不及時處理，患者預后不佳。

2 孤立腎合并結石的治療

孤立腎合并結石與治療一般腎結石相比無特殊。不同的是治療時機的選擇、治療方案的制定及圍手術期的準備。治療以解除梗阻、保護腎功為首要目的，其次提高清石率，降低復發(fā)率。以下總結近年對孤立腎合并腎結石治療方法進展。

2.1 體外沖擊波碎石術(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) 體外沖擊波碎石是治療泌尿系結石最經(jīng)典方法。其特點為相對安全，損傷小，并發(fā)癥少，患者耐受性好，無需麻醉，門診治療即可。盡管如此，近年來不斷有圍繞體外沖擊波對腎臟組織損傷研究。RAJASH等[3]證實體外沖擊波碎石后腎臟小靜脈及毛細血管收縮，從而造成內膜細胞及平滑肌層細胞受損，長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，這些損傷會導致患者高血壓，糖尿病及含鈣磷結石概率增加。研究者同時還證實，體外碎石前對患者進行低能量的沖擊波治療會大大減少腎組織損傷。另外有研究表明，體外沖擊波碎石對孤立腎患者凝血功能造成影響[4]。STEPHEN等[5]對12名孤立腎合并結石的患者進行術前和術后凝血功能指標的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)體外沖擊波碎石后患者的血小板計數(shù)(platelet counts) 和纖維蛋白原濃度(fibrinogen concentration) 較術前明顯降低，而D-二聚體濃度(D-dimer) 血管性血友病因子(von Willebrand factor, vWF) 濃度較術前明顯升高，表明體外沖擊波有可能導致孤立腎患者凝血障礙。盡管這些研究證實體外沖擊波對機體有不利影響，但不能否認其在泌尿系結石治療中的重要地位。尤其適合無萎縮孤立腎合并結石患者，合并明顯的腎絞痛，輕中度積水，輸尿管急性梗阻情況。而對結石嵌頓時間較長，輸尿管明顯狹窄，結石直徑大于2 cm，高血壓，腎功能和凝血功能較差者不適宜。目前治療泌尿系結石的技術手段眾多，但體外沖擊波碎石技術的優(yōu)勢不減，最新數(shù)據(jù)表明[6]，在英國采用體外沖擊波碎石治療孤立腎合并結石患者的比例呈逐年上升的趨勢，十年間上升了約63%。因此，在嚴格遵循治療適應證的情況下，選擇體外沖擊波碎石治療孤立腎合并結石仍是一個高效、安全的手段。

2.2 經(jīng)皮腎鏡取石術(percutaneous nephrolithotomy，PCNL) 腔內泌尿外科技術，特別是經(jīng)皮腎鏡技術的飛速發(fā)展為結石治療提供了一種有力工具。此項技術適用于需開放手術的腎結石，主要指2 cm以上的結石尤其是鹿角形結石及有癥狀的腎盞和腎盂結石、體外沖擊波碎石失敗、伴有明顯積水的小結石。還包括輸尿管上段結石，主要指腰4水平以上，梗阻時間長，有息肉包裹，下段輸尿管迂曲嚴重，直徑大于1.5 cm的結石。其主要并發(fā)癥為出血和腎周圍組織損傷。由于孤立腎存在腎皮質增厚，高血流和高灌注的特點。經(jīng)皮腎穿更容易發(fā)生出血情況。多數(shù)情況下，靜脈出血可經(jīng)過腎造瘺管封閉壓迫得到控制，而動脈出血比較兇險，往往很難通過保守方法控制，需進行血管介入行超選擇性栓塞治療。BUCURAS等[7]進行了一項全球共計96家中心試驗研究，共收集189例孤立腎患者，所有患者均采用經(jīng)皮鏡治療，明顯出血的患者所占比例約10.2%，輸血患者比例約10.1%。TABEY等[8]回顧了200例孤立腎合并結石的患者，所有患者均采用經(jīng)皮腎鏡治療，隨訪時間長達7年，實驗數(shù)據(jù)表明，經(jīng)皮腎鏡碎石清石率達89.5%，患者腎小球濾過率從術前57 mL/min升高到64 mL/min，只有15.5%的患者腎功能下降，研究者進一步證明多通道穿刺和術后的出血是腎功能下降的獨立影響因素。二十世紀90年代，我國李遜首先提出微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(miniaturized percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)，即通過F14～F18通道置入F8/9輸尿管鏡進行碎石取石。由于建立通道直徑變小，穿刺引起出血、損傷等并發(fā)癥降低。曾國華等[9]回顧分析242名采用mPCNL的孤立腎合并結石患者，其中清石率達88.0%，輸血患者21例，行動脈栓塞患者10例，腎周血腫1例，氣胸1例。KNOLL等[10]比較了mPCNL與輸尿管軟鏡(flexible ureterorenoscopy, FURS)治療孤立腎合并結石，結石直徑在10～30 mm，其中21例患者采用FURS，25例患者采用mPCNL，結果顯示兩種方法在孤立腎合并結石的治療中安全性高，但fURS治療行二期碎石治療的比例高于mPCNL，同時mPCNL治療的時間更短和清石率更高。經(jīng)皮腎鏡雖然為一種有創(chuàng)的治療方法，而孤立腎有其獨特的生理特點，此法易出現(xiàn)出血等并發(fā)癥，但只要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，嚴格選擇病例，并充分做好圍手術期的準備，例如備血，動脈介入栓塞，血液透析等工作，對于孤立腎合并結石的治療是一個強有力的治療手段，對降低患者結石復發(fā)率和減少對患者腎功能損傷均有積極意義。

2.3 輸尿管鏡碎石術(ureteroscopic lithotripsy, URL) 輸尿管鏡是另一種泌尿外科重要的內鏡，它通過人體的自然腔道到達結石部位進行治療，手術創(chuàng)傷小，患者耐受性好，被廣泛應用于結石的治療。尤其近些年應用輸尿管軟鏡興起，其操作更加靈活，觀察范圍也較硬鏡更為廣泛，可重復性高。因此越來越多的應用于特殊性結石患者，如脊柱側彎、馬蹄腎、肥胖患者、兒童、妊娠期及孤立腎患者[11]。曾國華等[12]首次在國內進行經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合二期輸尿管軟鏡對孤立腎合并復雜性結石進行評估。結果顯示此聯(lián)合治療可減少經(jīng)皮腎穿刺通道的數(shù)量，同時提高了復雜結石的清石率。張慶云等[13]應用輸尿管軟鏡治療12例孤立腎合并結石患者，評估此項技術安全有效，并強調術前放置輸尿管支架管是成功置鏡的有效方法。SKOLARIKOS等[14]聯(lián)合了全球114個醫(yī)療中心，募集了1 210位孤立腎合并結石患者，所有患者均使用輸尿管軟鏡碎石，其中按結石直徑分3組，包括小于10 mm，10～20 mm和大于20 mm。結果顯示，小于10 mm實驗組清石率可達90%，大于20 mm實驗組清石率僅僅30%，常需要二期處理，而且患者更易出現(xiàn)發(fā)熱情況，數(shù)據(jù)顯示輸尿管軟鏡對于孤立腎合并結石患者，結石直徑在小于15 mm可能獲得最大的收益。張林等[15]認為對于直徑小于2 cm的孤立腎結石采用輸尿管軟鏡，輔以體外沖擊波碎石能獲得較高的安全性和治療效率，但作者也指出此聯(lián)合治療的方法造成部分患者殘石率高的問題。YURUK等[16]則對比體外沖擊波碎石和輸尿管軟鏡在孤立腎合并結石治療效果，研究者最終得出結論，兩種方法都是安全有效的方法，但體外沖擊波碎石可能涉及到多次碎石才能達到清石目的。XU等[17]觀察了mPCNL和輸尿管軟鏡對二期孤立腎合并鹿角形結石的處理情況，發(fā)現(xiàn)即便患者腎功能不佳的情況，兩種方法也能夠十分高效安全的進行。胡嘉盛等[18]應用輸尿管軟鏡治療34例孤立腎合并結石患者，效果理想，作者強調應更嚴格地控制手術時間，可通過靈活使用套石網(wǎng)籃，改變患者體位及分多次手術進行治療，可避免嚴重的感染發(fā)生?？傊斈蚬茜R尤其是軟鏡對于孤立腎合并結石情況安全有效，但由于此項技術較新，長期的隨訪結果尚缺乏，需進一步對治療患者隨訪觀察。

2.4 腹腔鏡輸尿管切開取石(laparo-scopic ureterolitholithotripsy) 腹腔鏡輸尿管切開取石多數(shù)情況下應用于腔內治療失敗的病例，或者由于患者經(jīng)濟或心理原因，希望一次性清除結石采取的治療方法[19]。由于其創(chuàng)傷小，恢復快，切口美觀，易于被患者接受。近些年，隨著腹腔鏡器械的不斷發(fā)展，國內外多家泌尿外科中心開始進行單孔腹腔鏡(laparoendoscopic single site, LESS)及恥骨上輔助經(jīng)臍單孔腹腔鏡(suprapubic-assisted laparoendoscopic single-site, SA-LESS)技術，并將技術應用于孤立腎合并結石的患者，得到了理想的效果。王曉寧等[20]比較了這兩種手術技術與傳統(tǒng)腹腔鏡技術治療孤立腎合并結石患者，兩種經(jīng)臍手術方式切口更加隱蔽，操作更加簡便。但應注意的是，腹腔鏡技術學習曲線較長，尤其在治療孤立腎患者時，需經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師進行操作。

2.5 輸尿管支架管置入(ureteral stent implantation) 輸尿管支架管置入雖然是一項操作，常常使臨床醫(yī)師忽視。但是其有操作方便、快捷、需要設備少等特點，對孤立腎腎功能的保護極為重要。孤立腎合并結石的患者常出現(xiàn)上尿路梗阻及合并感染。那么，及時地進行輸尿管支架的置入，解除輸尿管梗阻，引流感染，會最大程度保護腎臟功能，對隨后的治療奠定基礎，爭取時間。有研究顯示[21]，放置輸尿管支架管后行體外沖擊波碎石的清石率較未放置者明顯高。HARRAZ等[22]評估輸尿管支架管放置對腎功能保護情況，數(shù)據(jù)顯示短期內腎功能得到保護，但是輸尿管支架管留置大于3個月，將近有一半的患者腎功能出現(xiàn)下降。同時輸尿管支架管放置后部分患者出現(xiàn)支架管外壁生長結石，拔除時造成困難，甚至撕脫情況，孤立腎患者尤其需注意[23]。這提醒我們輸尿管支架管應臨時放置，但應及時制定后續(xù)治療方案。對于孤立腎合并結石的孕婦，無疑放置輸尿管支架管是一項較為安全有效的治療方案[24]。

綜上所述，孤立腎患者由于另一側腎功能喪失，一旦由于結石引起梗阻或感染，往往是臨床急重癥，治療方法與普通泌尿系結石無明顯特殊，但治療方案應根據(jù)孤立腎患者實際情況制定。體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡，輸尿管鏡及腹腔鏡各自有其優(yōu)勢，根據(jù)患者一般情況、結石大小、位置、合并癥、經(jīng)濟條件等選擇。輸尿管支架管的放置是一項簡便易行的治療方法，往往在急診處理上顯示出獨特的優(yōu)勢。

[1] SHAPIRO E, GOLDFARB DA, RITCHEY ML. The congenital and acquired solitary kidney [J]. Rev Urol, 2003, 5(1):2-8.

[2] AGRAWAL, ARON, ASOPA. Endourological renal salvage in patients with calculus nephropathy and advanced uraemia [J]. Bju Int, 1999, 84(3):252-256.

[3] RK JASH. MR BAILEY, M PAUN, et al. Pretreatment with low-energy shock waves induces renal vasoconstriction during standard SWL: a treatment protocol known to reduce lithotripsy-induced renal injury [J]. BJU Int, 2009, 103(9): 1270-1274.

[4] ALESSANDRO D′ADDESSI, MATTEO VITTORI, MARCO RACIOPPI, et al. Complications of extracorporeal shock wave lithotripsy for urinary stones: to know and to manage them-a review [J]. The scientific world J, 2012; 619-820.

[5] SF HUGHES, SJ THOMAS-WRIGHT, J BANWELL, et al. A pilot study to evaluate haemostatic function, following shock wave lithotripsy (SWL) for the treatment of solitary kidney stones [J]. PLoS One, 2015, 10(5): e0125840.

[6] TURNEY BW, REYNARD JM, NOBLE JG, et al. Trends in urological stone disease [J]. BJU Int, 2012, 109 (7): 1082-1087.

[7] V BUCURAS, G GOPALAKRISHNAM, WJ JR, et al. The Clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: nephrolithotomy in 189 patients with solitary kidneys [J]. J Endourol, 2012, 26(4):336-341.

[8] NA EL-TABEY, AR EL-NAHAS, I ERAKY, et al. Long-term functional outcome of percutaneous nephrolithotomy in solitary kidney [J]. Urology, 2014, 83(5):1011-1015.

[9] 曾國華，鐘文，陳文忠，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療孤立腎結石的療效分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2011, 32(1): 14-16.

[10] KNOLL T, JESSEN JP, HONECK P, et al. Flexible ureterorenoscopy versus miniaturized PNL for solitary renal calculi of 10-30 mm size[J]. World J Urol, 2011, 29(6):755-759.

[11] DING J, ZHANG Y, CAO Q, et al. Tailored minimally invasive management of complex calculi in horseshoe kidney[J]. J Xray Sci Technol, 2015, 21; 23(5):601-610.

[12] 曾國華，趙志健，鐘文，等. 經(jīng)皮腎鏡取石術聯(lián)合二期輸尿管軟鏡手術治療孤立腎復雜性結石的療效研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2013, 34(4): 268-271.

[13] 張慶云，蒙清貴，易賢林，等. 軟性輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療孤立腎腎結石12例臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2015, 36(8): 632-634.

[14] SKOLARIKOS A, GROSS AJ, KREBS A, et al. Outcomes of flexible ureterorenoscopy for solitary renal stones in the CROES URS global study[J].J Urol, 2015, 194(1):137-143.

[15] 張林，劉同族，王行環(huán)，等. 輸尿管軟鏡碎石取石術輔以體外沖擊波碎石術治療 2 cm 以下孤立腎結石的臨床觀察[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2015, 20(8): 577-579.

[16] YURUK E, BINBAY M, OZGOR F, et al. Comparison of shockwave lithotripsy and flexible ureteroscopy for the treatment of kidney stones in patients with a solitary kidney[J]. J Endourol, 2015, 29(4):463-467.

[17] XU R, YI L, WANG X, et al. Efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy for treatment of staghorn stones in solitary kidney[J]. Central South University J (Medical Sciences). 2012, 37(6):621-624.

[18] 胡嘉盛，袁鶴勝，謝國海，等. 輸尿管軟鏡治療孤立腎上尿路結石 34 例臨床觀察[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(12): 792-795.

[19] SKOLARIKOS A, PAPATSORIS A G, ALBANIS S, et al. Laparoscopic urinary stone surgery: an updated evidence-based review[J]. Urolo Res, 2010, 38(5): 337-344.

[20] 王曉寧，袁源湖，肖日海，等. 三種腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術治療孤立腎上尿路結石的療效比較[J]. 臨床泌尿外科雜志，2013，28(12):884-888.

[21] OZKAN B, DOGAN C, CAN GE, et al. Does ureteral stenting matter for stone size? A retrospect?ve analyses of 1361 extracorporeal shock wave lithotripsy patients [J]. Cent Eur J Urol, 2015, 68(3):358-364.

[22] AM HARRAZ，AR EL-NAHAS，MH ZAHRAN, et al. Would the indwelling internal ureteral stent influence renal function despite relief of benign ureteral obstruction? [J]. J Endourol, 2014, 28(2):243-247.

[23] MILICEVIC S, BIJELIC R, JAKOVLJEVIC B. Encrustation of the ureteral double J stent in patients with a solitary functional kidney- a case report[J]. Med Arch, 2015, 69(4):265-268.

[24] TELEB M, RAGAB A, DAWOD T, et al. Definitive ureteroscopy and intracorporeal lithotripsy in treatment of ureteral calculi during pregnancy[J]. Arab J Urol, 2014, 2(4):299-303.

(編輯 何宏靈)

2015-12-02

2016-01-12

谷現(xiàn)恩，主任醫(yī)師E-mail:guxen@sina.com

趙紀宇(1982-)，男(漢族)，博士，主治醫(yī)師.研究方向：泌尿系腫瘤及結石.E-mail：yu_19821@sina.com

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10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.001