毛天賜，王　禾，宋　斌，付　強，楊　帆，高閆堯

(第四軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院腎移植科，陜西西安　710038)

?

心臟死亡器官捐獻腎移植術后早期臨床效果評價

毛天賜，王禾，宋斌，付強，楊帆，高閆堯

(第四軍醫(yī)大學附屬唐都醫(yī)院腎移植科，陜西西安710038)

目的評價16例國際標準化心臟死亡后器官捐獻(DCD)供腎來源的腎移植受者術后早期臨床效果。方法對我院自2013年1月至2014年1月完成的16例DCD供腎腎移植患者術前和術后早期的診療及術后恢復情況進行回顧性分析。結果16例受者中，9例受者術后早期(2周內)腎功能恢復正常，4例受者腎功能緩慢恢復正常，3例出現(xiàn)腎功能延遲恢復(DGF)，DGF發(fā)生率為18.75%(3/16)。發(fā)生急性排斥反應(AR)4例，術后早期急性排斥反應發(fā)生率為25%(4/16)，其中2例切除移植腎。結論DCD是解決我國器官移植面臨的器官短缺的一個非常有潛力的辦法，術后早期嚴重并發(fā)癥經早期對癥處理后多能很快恢復，但術后長期效果及遠期并發(fā)癥有待進一步觀察。

DCD；腎移植；DGF；影響因素

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.07.007

我院自2013年1月至2014年12月，接受陜西省紅十字會分配的心臟死亡后器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)腎臟，完成了16例DCD腎移植。采用心臟死亡的供者雖能在一定程度上緩解器官緊張的局面，擴大供腎來源，但此類受者術后易出現(xiàn)移植物原發(fā)無功能或移植物功能恢復延遲及動、靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我們的經驗總結報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料自2013年01月至2014年12月已經成功實施心臟死亡后器官捐獻10余例，共獲取腎臟16枚，肝臟8枚，成功實施心臟死亡器官捐獻供腎腎移植16例。10例供者均符合荷蘭馬氏(Maastricht)分類的第Ⅲ型，即可控制的心臟死亡供者，同時均符合中國二類，即國際標準化DCD。受者中男10例，女6例；年齡21～63歲，平均(42.75 ±9．0)歲；體重42～71 kg，平均(58．6土10．5)kg。16例受者中，9例受者術后早期(2周內)腎功能恢復正常。

1.2研究方法收集16例腎移植受者臨床病例資料，對其術前和術后早期的診療及術后恢復情況進行回顧性分析，主要觀察指標有腎功能恢復情況、尿量、排異情況、術后并發(fā)癥等。

1.3數(shù)據(jù)處理采用描述的方法總結所獲得的臨床資料和數(shù)據(jù)。

2　結　果

2.1腎功能恢復16例受者中，4例受者腎功能緩慢恢復正常，14 d后血清肌酐逐漸降至140 μmol/L左右，平均恢復時間為(23.8±6.3)d。3例出現(xiàn)腎功能延遲恢復(delayed graft function，DGF)，DGF發(fā)生率為18.75%(3/16)，對這些患者行血液透析過渡，并維持免疫抑制治療，3例患者均于術后14 d開始尿量增加，分別于術后35、43、54 d 血清肌酐恢復正常。

2.2切除移植腎例數(shù)16例受者中有2例術后切除了移植腎。1例因移植腎無功能于術后20 d切除移植腎，切除標本病理提示為慢性T細胞介導排斥反應;另1例在DGF基礎上伴發(fā)急性排斥反應(acute rejection，AR)導致移植腎破裂,遂切除移植腎，病理提示為：慢性T細胞介導排斥反應伴急性T細胞介導性排斥反應，間質纖維化和腎小管萎縮。

2.3急性排斥反應本組病例共4例發(fā)生AR(均行移植腎穿刺活檢病理證實)，術后早期AR發(fā)生率為25%(4/16)。其中有3例是在DGF基礎上發(fā)生的AR，DGF組AR發(fā)生率為100%(3/3)。

2.4術后早期并發(fā)癥術后出現(xiàn)移植腎動脈血栓形成2例，分別發(fā)生于術后7 d和14 d，經溶栓治療好轉；肺部感染3例；心力衰竭1例；下肢深靜脈血栓形成1例，發(fā)生于術后20 d，且為移植腎側下肢，術后移植腎功能延遲恢復，經下腔靜脈置入濾網(wǎng)，手術取栓、抗凝、溶栓等治療后恢復；癲癇發(fā)作1例，發(fā)生于術后30 d。

3　討　論

目前認為采用DCD供腎雖能在一定程度上擴大供腎來源，但受者術后易出現(xiàn)移植物原發(fā)無功能或移植物功能恢復延遲及動、靜脈血栓形成等嚴重并發(fā)癥。但也有文獻報道，采用符合Maastricht分類中第Ⅲ類標準的DCD器官進行移植，受者的預后與利用腦死亡供者捐獻器官的受者的預后相似[1-2]。這也是我們嚴格選用符合Maastricht分類第Ⅲ類標準DCD腎臟的原因之一。另外，我國尚未建立起完善的記錄公民生前捐獻意愿的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，目前得到捐獻者家屬同意、完善相應文件等工作需要耗費大量時間。而符合標準的DCD捐贈可能有助于爭取時間進行上述工作。事實上，即使采用了這種策略，仍有多例潛在捐獻者在等待家屬表態(tài)過程中因病情過重而死亡，喪失捐獻機會[3]。結合我院具體情況及特色，我院神經外科收治大量腦外傷導致的腦死亡患者，患者一旦進入不可逆性腦死亡，往往給家屬帶來沉重的經濟、心理負擔，而這部分患者屬于Maastricht分類第Ⅳ類，患者確認腦死亡后發(fā)生的心臟驟停，在確認發(fā)生腦死亡階段，器官捐獻協(xié)調員即可介入，在征得家屬同意后，若患者發(fā)生心臟驟停，即可進入捐獻程序。因這部分患者往往在發(fā)生腦死亡到心臟停跳有較長時間，為協(xié)調員介入爭取的較長時間，同時也保證了供體腎臟質量。

同時，我們也總結了在勸捐過程中，即在過渡期進行干預，以便最大限度保護供體器官。過渡期可采取的具體措施有：循環(huán)維護(臟器灌注)、內環(huán)境維護(酸堿、水、電解質平衡)、體溫管理(保溫)、可能捐獻的臟器(腎臟、肝臟、心臟、肺臟)、凝血(防止凝血功能紊亂、捐獻時抗凝)、代謝及內分泌等。過渡期預期要達到的目標：收縮壓>100 mmHg、氧飽和度>90%、中心靜脈壓>10 mmHg、尿量>100 mL/h、電解質、酸堿代謝平衡、維持(保護)捐獻器官符合移植要求。

通過總結16例DCD腎移植器官獲取過程，我們的經驗如下：①在器官切取前應糾正高鈉血癥； ②供者在移植前低血壓時間過長(收縮壓<80 mmHg超過1 h)或血流動力學不穩(wěn)定，增加移植物功能障礙發(fā)生風險； ③血流動力與氧和狀態(tài)相對穩(wěn)定； ④預計在撤除生命支持治療后1 h內心臟死亡(腎臟熱缺血時間≤60 min)(熱缺血時間指氣管拔管至低溫灌注開始前的時間)。

DCD是解決我國器官移植面臨的器官短缺的一個非常有潛力的辦法，術后早期DGF發(fā)生率為18.75%(3/16)，與國際相關報道的DCD腎移植DGF發(fā)生率差距較大，BELLINGHAM等[4]總結的威斯康辛大學1993～2008年間DCD腎移植受者術后DGF發(fā)生率為44.7%，我院DGF發(fā)生率18.75%，明顯低于國外文獻報道。AR發(fā)生率為25%(4/16)，4例AR者中，有3例是在DGF基礎上發(fā)生的，DGF組AR發(fā)生率為100%(3/3)，因此減低總的AR發(fā)生率的關鍵在于預防DGF患者發(fā)生AR，在這方面本中心的經驗是：①術后早期尿量無明顯增加的，盡早開始恢復過渡期血液透析，保持液體出入量平衡；②加強抗排斥治療措施，包括在發(fā)生感染的幾率較低的情況下適當延長沖擊治療療程(延長到5～7 d，甚至更長)；③免疫抑制劑方面，盡可能減少環(huán)孢素(CsA)或他克莫司(FK506)用量，避免發(fā)生中毒，可適當增加嗎替麥考酚酯(MMF)用量；④增強預防感染措施，使用針對細菌、真菌、病毒的多藥聯(lián)合綜合預防感染治療方案。術后早期導致的嚴重并發(fā)癥經早期對癥處理后多能很快恢復，但術后長期效果及遠期并發(fā)癥有待進一步觀察。

一般認為DGF的發(fā)生是多因素作用的結果, 包括供體年齡大于55歲等的邊緣供腎、冷缺血時間超過24 h、術中二次熱缺血或復溫時間過長、低血壓及體液負平衡、受者預致敏術后發(fā)生排斥反應、 術中低血壓或容量不足以及環(huán)孢 素A的使用等[5-6]。

術中出現(xiàn)低血壓也是引起DGF的一個重要原因[7]。術中出現(xiàn)低血壓有以下幾個可能的原因：①術中麻醉不充分, 腎移植往往采用硬膜外麻+腰麻，尿毒癥患者都有不同程度的酸中毒, 麻醉藥代謝相對較快, 腰麻在較短的時間就消退, 而硬膜外麻沒有及時加藥, 導致麻醉不充分。②血容量不足可引起術中低血壓。③術中使用大劑量的甲強龍，可引起惡心、嘔吐，導致術中低血壓。④術中阻斷鉗對血管壁的牽拉, 可引起低血壓反應。通過加強術中處理, 可減少低血壓患者DGF的發(fā)生。只要術中血壓平穩(wěn) (收縮壓140 mmHg左右)， 充分擴容, 即使術中移植腎張力差, 未見泌尿, 術后經多巴胺升血壓后, 亦可出現(xiàn)明顯的多尿期[8-9]。

腎移植術后出現(xiàn)DGF也應想到AR的可能, 尤其是亞臨床AR, 由于缺乏臨床癥狀, 臨床上較難鑒別，早期行移植腎穿刺活檢對產生DGF的諸多因素有較好的鑒別診斷和臨床指導意義。術前應行HLA配型和PRA檢測, 盡可能選擇與供體配型較好和PRA較低的受體, 如果PRA 值升高, 可進行血漿置換治療；腎移植術后應該盡早采用抗淋巴細胞制劑治療, 以避免出現(xiàn)AR[10]。

總之，根據(jù)本組資料, 我們認為預防DGF發(fā)生應包括：①取腎過程中動作快捷, 縮短供腎熱缺血時間; ②肝腎聯(lián)合切取時，應選擇合適的器官灌注量和灌注壓力; ③盡可能選擇與供體配型較好和PRA較低的受體, 盡早采用抗淋巴細胞制劑治療；④防止術中、術后低血壓, 補足血容量；⑤術中操作仔細，減少外科并發(fā)癥。

[1] SALMERON-RODRIGUEZ M D, NAVARRO-CABELLO M D, AGUERA-MORALES M L, et al. Short-term evolution of renal transplant with grafts from donation after cardiac death：Type III Maastricht category[J]. Transpl Proc, 2015,47(1):23-26.

[2] PORTOLES-PEREZ J, RUBIO-MUNOZ J J, LAFUENTE-COVARRUBIAS O, et al. Development of a program for kidney transplants using organs donated from donors awaiting cardiac arrest (type III Maastricht)[J]. Nefrologia, 2012,32(6):754-759.

[3] GENTIL M A, CASTRO P, BALLESTEROS L, et al. Survival of kidney allograft of donors after circulatory death is similar to donors after brain death：experience in a regional program[J]. Transpl Proc, 2015,47(9):2572-2574.

[4] MING Y, YE Q, SHAO M, et al. Clinical analysis of 48 cases of kidney transplantation from cardiac death donors[J]. Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban, 2012,37(6):598-605.

[5] OSBAND A J, JAMES N T, SEGEV D L. Extraction time of kidneys from deceased donors and impact on outcomes[J]. Am J Transpl, 2016,16(2):700-703.

[6] POTLURI V S, PARIKH C R, HALL I E, et al. Validating early post-transplant outcomes reported for recipients of deceased donor kidney transplants[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016,11(2):324-331.

[7]ALLEN M B, BILLIG E, REESE P P, et al. Donor hemodynamics as a predictor of outcomes after kidney transplantation from donors after cardiac death[J]. Am J Transpl, 2016,16(1):181-193.

[8] ISHIMURA T, MURAMAKI M, KISHIKAWA H, et al. The impact of donor factors on early graft function in kidney transplantation from donation after cardiac death[J]. Transpl Proc, 2014,46(4):1064-1066.

[9] BARROU B, BILLAULT C, NICOLAS-ROBIN A. The use of extracorporeal membranous oxygenation in donors after cardiac death[J]. Curr Opin Organ Transpl, 2013,18(2):148-153.

[10] 明英姿，葉啟發(fā)，邵明杰，等．心臟死亡供者腎移植48例臨床分析[J]．中南大學學報：醫(yī)學版，2012，37(6)：598-605.

(編輯王瑋)

Clinical evaluation of early postoperative renal transplantation from cardiac death donors：report of 16 cases

MAO Tian-ci, WANG He, SONG Bin, FU Qiang, YANG Fan, GAO Yan-yao

(Department of kidney transplantation,Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710038, China)

Objective To evaluate the early postoperative outcomes after renal transplantation from cardiac death donors. MethodsDuring Jan. 2013 and Jan. 2014, the donation after cardiac death(DCD) renal transplantations of 16 donor kidneys allocated by the Shaanxi Provincial Red Cross were conducted. We retrospectively analyzed the perioperative data. ResultsOf the 16 recipients, 9 had renal function returned to normal within 2 weeks, 4 had renal function slowly returned to normal, 3 had delayed graft function (DGF), 2 received nephrectomy, 4 developed acute rejection (AR). ConclusionsDCD is a very promising way to solve the shortage of organs. Early postoperative severe complications may be effectively managed with early symptomatic treatment, but long-term results and long-term postoperative complications remain to be observed.

DCD; kidney transplantation; DGF; influencing factors

2015-11-10

2016-03-24

第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院科技創(chuàng)新發(fā)展基金(No.2013LCYJ007)

王禾，主任醫(yī)師.E-mail：dusxjhw@fmmu.edu.cn

毛天賜(1985-)，男(漢族)，碩士，住院醫(yī)師.研究方向： 腎移植.E-mail：maotianci@126.com

R692

A