張旭輝，王東文

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

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·專家論壇·

經(jīng)尿道非肌層浸潤性膀胱癌整塊切除術(shù)的優(yōu)勢(附光盤)

張旭輝，王東文

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，山西太原 030001)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光整塊切除術(shù)，是近年來新興的非肌層浸潤性膀胱腫瘤(NMIBC)腔內(nèi)治療手段，是在經(jīng)尿道激光切除膀胱腫瘤術(shù)式上發(fā)展而來。與傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)相比，不僅彌補(bǔ)了后者在閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，焦痂形成而影響切除深度判定等方面的先天不足，而且可以早期、充分控制腫瘤基底部血管，減少術(shù)中出血、保持視野清晰從而實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)”切割，更重要的是，它在保持腫瘤標(biāo)本及黏膜層、黏膜下層、肌層的立體層次方面表現(xiàn)優(yōu)異，為實(shí)現(xiàn)“精確”的病理診斷提供了保障，近年來漸受學(xué)者關(guān)注。

非肌層浸潤性膀胱癌；經(jīng)尿道整塊切除術(shù)；激光

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見腫瘤，其發(fā)病率及死亡率均位居我國泌尿系統(tǒng)腫瘤首位，其中非肌層浸潤性膀胱腫瘤(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)占大多數(shù)。對于NMIBC的治療目前以手術(shù)為主，其中的多種手術(shù)治療方法各具優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)尿道激光切除膀胱腫瘤是近年來新興的膀胱腫瘤腔內(nèi)治療方法，相較于傳統(tǒng)的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)來說，它具有出血少、閉孔神經(jīng)反射少或無、瘤體標(biāo)本保留相對完整、術(shù)后病理分期準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。近年來，在激光切除的基礎(chǔ)上又進(jìn)一步細(xì)化出整塊切除(en bloc resection，使腫瘤標(biāo)本保持有完整的瘤體、黏膜層、黏膜下層及肌層的立體層次)，分層切除及汽化等多種方式[1]。前者由于能夠提供充足的病理標(biāo)本，從而能夠使病理診斷更加準(zhǔn)確，也漸為更多學(xué)者所關(guān)注。本文就經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除及由此發(fā)展而來的整塊切除談?wù)勎覀兊恼J(rèn)識與體會。

1 經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)形成的背景

膀胱腫瘤發(fā)病率高，其腫瘤浸潤深度、病理分級與分期不僅決定著治療方式，而且是判斷腫瘤預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。但傳統(tǒng)的TURBT術(shù)式仍存在一些關(guān)鍵的問題有待解決，這些問題涉及圍手術(shù)期并發(fā)癥、腫瘤的臨床分期，以及腫瘤的復(fù)發(fā)與進(jìn)展。

1.1 腫瘤細(xì)胞殘留、擴(kuò)散和種植 TURBT切除腫瘤時，是借助物理電熱效應(yīng)，通過電凝進(jìn)行止血，被電凝燒灼形成的焦痂容易影響術(shù)者對腫瘤邊界的準(zhǔn)確判斷，從而導(dǎo)致腫瘤殘留。而在切除腫瘤過程中，不停地對腫瘤進(jìn)行擠壓，且將瘤體切割為小塊的方式，不能很好地排除腫瘤擴(kuò)散及種植轉(zhuǎn)移的可能[2]。另外，在對側(cè)壁和頂壁等部位的腫瘤進(jìn)行電切時，可引起閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重時可致膀胱穿孔，導(dǎo)致尿外滲及腫瘤播散種植[3]；而為避免前述并發(fā)癥的發(fā)生，主觀上又容易導(dǎo)致切除深度不足，從而又增加了腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會。

1.2 對病理精確診斷的影響 傳統(tǒng)TURBT術(shù)通過物理電熱效應(yīng)，將腫瘤燒灼、切割為多個小塊，雖然指南要求術(shù)中需分層電切，且切除標(biāo)本需單獨(dú)沖出膀胱并送病理學(xué)檢查，但這樣的小塊式切除顯然破壞了腫瘤的立體層次，無法獲得完整的腫瘤標(biāo)本及基底以用于準(zhǔn)確的病理學(xué)檢查[4]，同時也有悖于傳統(tǒng)腫瘤外科治療的“無瘤原則”[5]。而燒灼后的腫瘤基底部標(biāo)本對腫瘤的浸潤深度、病理分級與分期很難進(jìn)行準(zhǔn)確的評估，更嚴(yán)重影響了后續(xù)的治療方案的制訂。

1.3 并發(fā)癥相對較多 傳統(tǒng)TURBT術(shù)中的電切環(huán)，在使用中所產(chǎn)生的電流極易刺激膀胱逼尿肌，從而引發(fā)閉孔神經(jīng)反射，嚴(yán)重時可造成膀胱穿孔。

綜上所述，雖然傳統(tǒng)的TURBT術(shù)式截至目前仍是治療低度惡性、非肌層浸潤性膀胱腫瘤的首選方法[6]，但由該術(shù)式本身的設(shè)計(jì)理念及實(shí)現(xiàn)方案而帶來的潛在問題，已逐一暴露出來。

2 經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)的優(yōu)勢

由于傳統(tǒng)TRUBT術(shù)一些問題的存在，使得業(yè)內(nèi)學(xué)者們始終在積極尋找一種更加合理、有效的替代技術(shù)。不斷涌現(xiàn)的新型診治技術(shù)中，激光切除憑借其手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、圍手術(shù)期并發(fā)癥少，特別是能夠更多地保持腫瘤原有特征等優(yōu)點(diǎn)得到關(guān)注。

2.1 腫瘤復(fù)發(fā)率較低 由于經(jīng)尿道激光手術(shù)可以完整切除腫瘤所在膀胱壁位置的逼尿肌全層組織，并可實(shí)現(xiàn)逼尿肌組織與外層結(jié)締組織之間的精確剝離，從而獲得了較低的腫瘤復(fù)發(fā)率：雷普等通過對接受經(jīng)尿道鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)(holmium laser resection of bladder tumors，HoLRBT)或經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)的271例NMIBC患者的比較發(fā)現(xiàn)，HoLRBT組和TURBT組患者2年累積復(fù)發(fā)率分別為8%和16.67%, HoLRBT組復(fù)發(fā)率明顯低于TURBT組[7]；王毓斌等[8]對32例行2 μm激光膀胱腫瘤切除術(shù)和30例行TURBT的NMIBC患者術(shù)后隨訪6～18個月發(fā)現(xiàn)2 μm激光組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率9.4%，TURBT組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.0%；XISHUANG等[9]比較了51例接受傳統(tǒng)TURBT手術(shù)和64例HoLRBT手術(shù)的NMIBC患者的兩年腫瘤復(fù)發(fā)率，結(jié)果分別為HoLRBT組31.7%，TURBT組45.1%；ZHONG等[9]則對97例接受傳統(tǒng)TURBT、2 μm激光手術(shù)或HoLRBT的NMIBC患者的臨床資料進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)三者的兩年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為30.95%、26.67%和24%。

2.2 標(biāo)本相對完整 由于激光在使用時，一般從腫瘤基底一側(cè)開始扇形切割，借助水流將已切開的腫瘤組織向上方?jīng)_起，在良好的視野暴露下逐步向肌層擴(kuò)大切除范圍及深度，繼而切除腫瘤。這種方式術(shù)后可提供完整的標(biāo)本，方便病理切片，并對腫瘤浸潤深度進(jìn)行準(zhǔn)確評估。

2.3 并發(fā)癥相對較少 與傳統(tǒng)的TURBT相比，激光在切割過程中，無電流產(chǎn)生，使得閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔極少發(fā)生，同時，在術(shù)中、后出血，術(shù)后膀胱沖洗時間，導(dǎo)尿管留置時間等方面亦具有顯著的優(yōu)勢[11-12]。一項(xiàng)薈萃分析梳理了近年來國際上公開發(fā)表的14項(xiàng)有關(guān)膀胱腫瘤腔內(nèi)激光手術(shù)臨床研究的數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有14項(xiàng)研究中所納入的459例患者中，僅有4例患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥總體發(fā)生率僅為0.7%[13]。同時，由于膀胱穿孔等并發(fā)癥的減少，腫瘤的轉(zhuǎn)移及進(jìn)展也較傳統(tǒng)TURBT術(shù)有所降低。

3 經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)的現(xiàn)狀

早在1976年，激光便在腔內(nèi)泌尿外科中得到應(yīng)用。隨后，釹激光應(yīng)用于膀胱腫瘤，雖被建議為僅適用于不宜行TURBT的患者[14]，但其優(yōu)勢已被廣泛關(guān)注并在一定程度上得到認(rèn)可。其后，鈥激光、銩激光、綠激光等均逐漸被應(yīng)用于NMIBC的治療中[15]。與此同時，在整塊切除、分層切除抑或汽化方面的應(yīng)用于與討論也逐漸展開。

3.1 多種激光技術(shù)并存，各有所長 鈥激光，波長為2.1 nm，組織穿透深度僅為400 μm。其光纖頭端激光能量可被水快速吸收，在光纖前段及側(cè)面形成大小約1～2 mm的等離子泡，等離子泡吸收脈沖式激光能量后迅速膨脹，產(chǎn)生高壓強(qiáng)的沖擊波，從而對生物組織產(chǎn)生爆破作用，快速將組織切割開。同時還具有凝固作用，組織切割過程中直接汽化組織形成1.0 mm的凝固層，不形成結(jié)痂。作為泌尿外科結(jié)石治療中常用的激光技術(shù)之一，在前列腺剜除術(shù)中得到有益應(yīng)用后，隨即便被應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療，并經(jīng)大量研究證實(shí)為具有較好的安全性和有效性。XISHUANG等[9]認(rèn)為，與傳統(tǒng)的TURBT相比，鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、出血及術(shù)后膀胱刺激癥狀顯著減少，ZHU等[12]則觀察了尿管留置時間、住院時間，發(fā)現(xiàn)激光切除方式組顯著縮短。

Vela激光，波長1.9 μm，更加接近水的吸收峰值(1.94 μm)，并且為連續(xù)波工作模式，相對于鈥激光而言，不會產(chǎn)生像鈥激光脈沖工作模式中的爆破作用。其在切割時，組織創(chuàng)面更加平整，焦痂層更薄，能夠更好地辨認(rèn)切割深度，完整的進(jìn)行膀胱肌層全層切除，從而能夠做到精準(zhǔn)切除[16-17]。

銩激光，波長1.75～2.22 μm，其作業(yè)模式連續(xù)，切割快、損傷小、止血確切等優(yōu)勢，使得在應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療后，安全性和有效性反饋良好。GAO等[18]使用銩激光治療復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤，發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作安全，無術(shù)中出血、閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔發(fā)生。ZHONG等[10]也得到了同樣的結(jié)論。

綠激光，波長532 nm，是一種新型磷酸氧鈦鉀(potassium titanyl phosphate,KTP)激光，其極易被血紅蛋白吸收而產(chǎn)生良好的組織汽化效果，TAO等[19]認(rèn)為綠激光手術(shù)組閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱刺激癥狀明顯減少，尿管留置時間顯著縮短，術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯降低。

但是，限于隨機(jī)對照性試驗(yàn)相對較少，隨訪時間相對較短，尚缺乏大規(guī)模多中心前瞻性的臨床試驗(yàn)來作為激光手術(shù)可替代TURBT的有力依據(jù)。

3.2 整塊切除漸受青睞 完整的組織標(biāo)本對臨床分期的判定、預(yù)后的評估以及后續(xù)方案的制訂至關(guān)重要。而且，膀胱腫瘤復(fù)發(fā)大多數(shù)發(fā)生在腫瘤整塊切除外的部位[20]。因此，學(xué)者們不僅逐漸對腫瘤組織標(biāo)本的保護(hù)愈加關(guān)注，更在手術(shù)的細(xì)節(jié)方式上，逐漸由腫瘤標(biāo)本的分層切除[21]，到強(qiáng)調(diào)“整塊切除”的必要性上來。也正因如此，汽化術(shù)因?yàn)樵谛g(shù)后無法提供足夠的組織標(biāo)本，而逐漸淡出學(xué)者們的視野。

4 經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光整塊切除術(shù)的優(yōu)勢與我們的體會

多位學(xué)者研究證實(shí)，與TURBT相比，經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光整塊切除術(shù)不僅在術(shù)中并發(fā)癥(閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、出血等)、術(shù)后膀胱沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、平均住院時間等方面具有優(yōu)勢[22-24]，具有可能替代TURBT治療膀胱腫瘤的潛能，而且更為重要的是，膀胱腫瘤整塊切除能夠提供充足的病理標(biāo)本，最大化地保有了腫瘤標(biāo)本及黏膜層、黏膜下層、肌層的立體層次，從而保障了“精確”病理診斷的實(shí)現(xiàn)。

但在實(shí)際應(yīng)用中，選擇合理、適宜的激光工作功率，熟練掌握切除深度、角度及范圍是整塊切除術(shù)成功實(shí)施的關(guān)鍵因素。如何能夠在切除的深度與范圍，和過深后導(dǎo)致膀胱穿孔等一系列并發(fā)癥中尋找一個適宜的平衡點(diǎn)，是至關(guān)重要的。這不僅有賴于術(shù)者前期積累的TURBT手術(shù)技巧，尚與術(shù)者在實(shí)踐中獲得的對激光特性的把握程度有著不可忽視的重要關(guān)系。因此，我們建議，在開展該術(shù)式前，應(yīng)積累一定數(shù)量的TURBT手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并通過激光碎石、激光前列腺切除等理論與實(shí)踐活動，全面、系統(tǒng)地掌握激光工作特性，從而有效縮短術(shù)式學(xué)習(xí)曲線，快速掌握該術(shù)式技巧。

可以預(yù)見的是，在當(dāng)前的“精準(zhǔn)外科”大潮中，NMIBC的精準(zhǔn)診療是大勢所趨。在這樣的需求下，經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光整塊切除術(shù)可謂順勢而生，符合當(dāng)今外科技術(shù)進(jìn)步的方向。該術(shù)式的進(jìn)一步改進(jìn)、推廣與發(fā)展，值得我們?yōu)橹伎疾⒏吨T努力。

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The distinctive superiority of en bloc transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumor

ZHANG Xu-hui, WANG Dong-wen

(Department of Urology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China)

Laser en bloc transurethral resection of bladder tumor (LEB-TURBT), which developed from the traditional endoscopic laser surgery of bladder tumor, has been viewed as a new promising surgical intervention for non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC) currently. Compared with the classical transurethral resection of bladder tumor (TURBT), the inherent obturator nerve reflex and related bladder perforation, as well as the eschar interference to the prediction of resecting-depth, can be avoided effectively in LEB-TURBT. Besides, the rapid and accurate controlling to the vessels of tumor base can be achieved, which can facilitate the reducing of intraoperative blood loss, maintaining the clear surgical view and tumor removing precisely. Moreover, LEB-TURBT can provide adequate substance guarantee for the precise pathological diagnosis via the excellent preservation of tumor specimens with distinct cysto-layers.

non-muscle invasive bladder cancer; en bloc transurethral resection;laser

2016-04-12

2016-04-28

王東文，博士，教授，博士生導(dǎo)師.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科和臨床尿動力.E-mail：urology2007@126.com

張旭輝(1976-)，男(漢族)，碩士生，副教授，碩士生導(dǎo)師.研究方向：微創(chuàng)泌尿外科.E-mail:zhangxuhui7576@sina.com

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.06.001