晏丕軍　馮　健　張志紅　徐　勇　歐陽芳　何建華　李　佳　馬紅艷

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川　瀘州　646000)

?

2型糖尿病下肢血管病變患者血清總膽紅素水平及與血小板參數(shù)的關系

晏丕軍馮健1張志紅徐勇歐陽芳何建華李佳馬紅艷

(瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川瀘州646000)

摘要〔〕目的探討2型糖尿病(T2DM)下肢血管病變(PAD)患者血清總膽紅素(TBIL)水平與糖尿病腎病(DN)和血小板(PLT)參數(shù)的關系及其在PAD發(fā)病中的作用機制。方法145例T2DM患者，根據(jù)踝肱指數(shù)(ABI)分為下肢血管病變組(PAD組，64例)和非下肢血管病變組(NPAD組，81例)，采用酶法測定血清TBIL水平，并分析血清TBIL水平與ABI、胱抑素(Cys)-C、尿微量白蛋白/尿肌酐(UACR)、預估腎小球濾過率(eGFR)、PLT參數(shù)和血糖、血脂、血壓等指標的關系。結(jié)果PAD組血清TBIL水平明顯低于NPAD組〔(10.25±3.01)vs(12.68±3.51)μmol/L,P<0.01〕。相關分析顯示PAD患者血清TBIL水平與直接膽紅素(DBIL)、間接膽紅素(IBIL)、血小板(PLT)計數(shù)、ABI和eGFR呈明顯正相關(P<0.05或P<0.01)，與PLT平均體積(MPV)、PLT比容(PCT)、血肌酐(Scr)、Cys-C和UACR呈明顯負相關(P<0.05或P<0.01)。多元逐步回歸分析顯示，ABI、Cys-C和MPV是影響PAD患者血清TBIL水平的獨立相關因素。結(jié)論PAD患者血清TBIL與DN、PLT參數(shù)有關，其可能通過增加氧化應激、炎癥反應和胰島素抵抗，引起血管內(nèi)皮功能失調(diào)、血栓形成和動脈粥樣硬化等，進而參與PAD的發(fā)生發(fā)展。

關鍵詞〔〕糖尿病下肢血管病變；總膽紅素；糖尿病腎??；血小板參數(shù)

1瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科

第一作者：晏丕軍(1982-)，男，博士，講師，主要從事糖尿病及并發(fā)癥發(fā)病機制研究。

下肢血管病變(PAD)是2型糖尿病(T2DM)患者致死、致殘的重要原因，其病理基礎是動脈粥樣硬化(AS)〔1〕，但發(fā)生機制目前尚未完全闡明。膽紅素是血紅素經(jīng)血紅素氧合酶-1降解后的產(chǎn)物之一，是內(nèi)源性強抗氧化劑，具有抗氧化、抗炎、抗血管平滑肌增殖、抗補體、抗重構(gòu)、增強胰島素敏感性及保護血管內(nèi)皮功能等多種生物學功能，與AS相關性疾病如代謝綜合征(MS)、冠心病、T2DM及糖尿病腎病(DN)等密切相關〔2〕，提示膽紅素可能參與了PAD的發(fā)生發(fā)展，但具體作用機制尚不清楚。本研究擬探討PAD患者血清總膽紅素(TBIL)水平的變化，分析血清TBIL水平與踝肱指數(shù)(ABI)、胱抑素(Cys)-C、尿微量白蛋白/尿肌酐(UACR)、預估腎小球濾過率(eGFR)、血小板(PLT)計數(shù)等指標的關系。

1資料與方法

1.1研究對象選擇2012年8月至2014年3月在瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院且資料完整的T2DM患者145例，所有患者均符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標準，排除惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染病、血液病、嚴重缺氧及應激狀態(tài)(如心腦血管事件、創(chuàng)傷、手術)；肝功能異常包括TBIL>22 μmol/L和直接膽紅素(DBIL)>7 μmol/L；糖尿病嚴重急性并發(fā)癥及近期服用任何抗氧化、抗凝藥及影響血小板功能的藥物。根據(jù)ABI進行分組〔3〕：ABI 0.90～1.30為非下肢血管病變組(NPAD組)；ABI<0.90為下肢血管病變組(PAD組)。NPAD組81例，男37例，女44例，平均年齡(60.95±11.43)歲，體重指數(shù)(BMI)(24.11±3.70)kg/m2；PAD組64例，男28例，女36例，平均年齡(62.07±11.70)歲，BMI(25.28±3.79)kg/m2。兩組之間性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1收集一般資料包括性別、年齡、糖尿病病程等。同時測量身高、體重、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，計算BMI。受試者于空腹8 h采集靜脈血，測定血清總膽汁酸(TBA)、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、TBIL、DBIL、尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、血肌酐(Scr)、 載脂蛋白(apo)A、apoB、Cys-C、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)和堿性磷酸酶(ALP)。收集不同日期3次空腹晨尿，測定尿微量白蛋白及尿肌酐濃度，并計算UACR。以上所有檢查均由我院檢驗科采用日立7060生化分析儀測定。PLT、PLT平均體積(MPV)、PLT壓積(PCT)和PLT分布寬度(PDW)采用Sysmex XE2100 全自動血液分析儀測定。間接膽紅素(IBIL)=TBIL-DBIL。采用日本福田公司生產(chǎn)的VS-1000多普勒血流探測儀測定ABI，分別測定雙上肢肱動脈、雙下肢脛后動脈和足背動脈收縮壓。ABI=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。

1.2.2DN診斷標準〔4〕已明確診斷T2DM的患者，如UACR≥30 mg/g可診斷為DN。

1.2.3公式計算BMI=體重(kg)/身高2(m2)；男性FAT(%)=1.2×BMI+0.23×年齡(歲)-16.2，女性FAT(%)=1.2 ×BMI +0.23×年齡(歲)-5.4〔5〕。采用簡化MDRD方程計算eGFR(ml·min-1·1.73 m-2)=186×〔Scr(mg/dl)〕-1.154×〔年齡(歲)〕-0.203(女性×0.742)〔6〕。

2結(jié)果

2.1各組間臨床指標檢測結(jié)果兩組間DBP、TC、TG、FBG、ALT、AST和PLT等均無明顯差異(均P>0.05)。PAD組TBIL、IBIL、DBIL、eGFR和ABI明顯低于NPAD組，而SBP、 FAT、BUN、Scr、 Cys-C、MPV、UACR和DN發(fā)生率明顯高于NPAD組(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.2相關分析結(jié)果相關分析顯示PAD患者血清TBIL水平與DBIL、IBIL、PLT、ABI 和eGFR呈明顯正相關(r=0.773、0.934、0.182、0.347、0.246，P<0.05或P<0.01)，與MPV、PCT、Scr、Cys-C和UACR呈明顯負相關(r=-0.366、-0.163、-0.289、-0.390、-0.315，P<0.05或P<0.01)。在PAD患者中，以血清TBIL為因變量，以PLT、ABI、eGFR、MPV、PCT、Scr、Cys-C和UACR等為自變量進行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示ABI、Cys-C和MPV是影響PAD組患者血清TBIL水平的獨立相關因素，其回歸方程為：YTBIL=5.739+0.316XCys-C+0.292XMPV-0.258XABI。

表1　兩組臨床特征比較±s)

與NPAD組比較:1)P<0.05，2)P<0.01

3討論

PAD是T2DM最常見的大血管并發(fā)癥之一，是導致下肢截肢，特別是高位截肢和再次截肢的主要原因。目前研究認為PAD患者早期癥狀不典型，缺乏特異性，因此PAD的早期診斷和及時防治成為內(nèi)分泌研究領域的熱點，尋找一種簡便、經(jīng)濟、可靠的血液生物學標志物早期診斷PAD顯得尤為必要。

PAD的病理基礎是AS，其發(fā)病是多種因素相互作用的結(jié)果。氧化應激、慢性炎癥、胰島素抵抗(IR)、PLT機制在AS發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。膽紅素作為血紅蛋白分解代謝的產(chǎn)物，其濃度的變化常被作為肝膽疾病及溶血的生化指標。近年來研究發(fā)現(xiàn)膽紅素是一種天然的抗氧化劑，具有多種生物學功能〔2,7〕：①清除氧自由基和過氧化基團，有效抑制LDL-C的氧化修飾及TC在血管內(nèi)皮下聚集；②抑制膠原誘導PLT活化，減少血栓形成；③降低補體活性，抑制補體參與的免疫過程并具有抗炎作用；④抑制平滑肌細胞的增殖；⑤增加膽固醇的溶解，促進膽固醇從膽汁中排泄，降低血脂；⑥活化的蛋白激酶C能激活血管壁細胞內(nèi)多種導致AS因子，膽紅素可以抑制人體纖維細胞內(nèi)蛋白激酶C的活性；⑦增加胰島素敏感性。低膽紅素血癥與頸動脈AS、糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)、腦梗死、冠心病、非酒精性脂肪肝(NAFLD)和原發(fā)性高血壓等AS相關疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關〔7〕。因此推測，膽紅素可能在PAD的發(fā)生發(fā)展中也可能具有重要作用，但具體機制不清楚。本研究結(jié)果顯示PAD患者血清TBIL、IBIL和DBIL水平明顯低于NPAD組，提示PAD容易合并低膽紅素血癥，低膽紅素血癥在PAD的發(fā)生和發(fā)展可能具有重要作用。相關分析顯示PAD患者血清TBIL水平與ABI呈正相關，ABI是影響PAD患者血清TBIL水平的獨立相關因素之一。ABI是踝動脈與肱動脈收縮壓的比值，國際糖尿病足工作組推薦將ABI<0.9作為診斷外周血管病變的標準，其診斷外周血管病變的敏感性高達90%，特異性為98%。此外，ABI是反映全身AS的嚴重程度和預測心腦血管疾病的重要指標。這些進一步表明TBIL在PAD的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮了重要作用，且與PAD的嚴重程度及進程密切相關，TBIL有望成為一種新的可靠的早期診斷PAD的血液生物學標志物。

DN也是T2DM的慢性微血管并發(fā)癥之一。糖尿病并發(fā)癥的統(tǒng)一機制學說的核心是高糖引起線粒體中超氧陰離子生成過多,導致組織細胞中發(fā)生氧化應激，最終導致糖尿病各種并發(fā)癥包括DN〔8〕。膽紅素具有抗氧化應激、抗免疫炎癥作用，其代謝與血細胞的破壞速度、肝臟和膽道系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能、腎功能有關。提示TBIL可能在DN的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。UACR是早期DN受損的靈敏指標，同時也是反映糖尿病廣泛血管內(nèi)皮功能障礙程度的獨立預測因子。Cys-C是半胱氨酸蛋白酶抑制劑超家族的成員之一，是早期判斷腎小球濾過功能損害的敏感指標。eGFR也是反映腎功能變化的比較敏感的指標。本研究結(jié)果提示Cys-c、Scr和UACR在PAD的發(fā)生發(fā)展中可能具有重要作用，DN和PAD兩者之間可能具有內(nèi)在聯(lián)系，與Mostaza等〔9〕研究報道相似。Mostaza等〔9〕研究顯示，eGFR<60 ml·min-1·173 m-2的患者有更高的PAD患病率。腎功能不全患者中PAD的患病率顯著高于腎功能正常者。本研究進一步相關分析表明PAD的發(fā)病與DN密切相關，低血清TBIL血癥所致的氧化應激、炎癥反應和血管內(nèi)皮功能失調(diào)可能是兩者的內(nèi)在聯(lián)系和共同的發(fā)病機制，其具體機制可能為：低TBIL通過氧化應激和免疫炎癥損傷血管內(nèi)皮功能及影響內(nèi)皮黏附功能，進而影響腎臟內(nèi)皮及腎小球系膜細胞功能，使腎小球濾過膜電荷選擇性及孔徑大小改變，腎小球內(nèi)壓增加，導致eGFR增加及蛋白尿。大量證據(jù)表明終末期腎病(ESRD)包括DN伴有AS〔10〕，而血管內(nèi)皮功能異常和AS是大血管并發(fā)癥包括PAD的共同特征。

PLT參數(shù)是血管性疾病和出、凝血系統(tǒng)疾病的重要診療指標。其中，PLT計數(shù)反映PLT的生成和衰亡的動態(tài)平衡；PCT反映單位容積的全血中血小板體積所占的比例；PDW則是反映PLT體積差異程度的參數(shù)；MPV代表循環(huán)池中單個PLT平均體積。臨床研究表明，PLT參數(shù)與PAD、DR、DN、腦梗死、冠心病和原發(fā)性高血壓等AS相關疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)PAD組MPV明顯高于NPAD組，與李莎等〔11〕研究報道一致。提示MPV可能是PAD發(fā)生的危險因素，在PAD的發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。MPV越大，其活性越強，導致AS和血栓形成可能性越高。MPV同時還是新診斷高血壓患者一些亞臨床器官損害的預測因子，和超敏C反應蛋白以及高血壓、頸動脈中層厚度相關〔11〕，而超敏C反應蛋白以及高血壓、頸動脈中層厚度均與IR密切相關。唐建東等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)初發(fā)T2DM患者中IR組患者MPV明顯高于非IR組，T2DM患者HOMA-IR與MPV呈正相關。IR組在IR改善后MPV、PDW明顯下降。這些表明，與IR相關的MPV增高可能參與了PAD的發(fā)生發(fā)展。PLT表面存在胰島素受體，可以與胰島素結(jié)合，使其β亞單位磷酸化而引起生理效應，其中包括對抗PLT的黏附聚集功能。而當機體處于IR時，這種作用將被減弱，PLT呈現(xiàn)功能亢進狀態(tài)即PLT的黏附、聚集功能增強，易于形成血栓。一項對1 423例中老年人群的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)〔13〕，血清TBIL水平與IR和MS呈負相關。章建梁等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)伴IR的高血壓患者較胰島素敏感的高血壓患者有較低的血清TBIL水平，表明TBIL水平與IR密切相關。這些進一步表明血清TBIL水平與PLT參數(shù)關系密切，IR所致的AS和血栓形成可能是聯(lián)系血清TBIL水平與PLT參數(shù)的重要紐帶。

綜上所述，本研究表明PAD患者血清TBIL與DN、PLT有關，其可能通過增加氧化應激、炎癥反應和IR，引起血管內(nèi)皮功能失調(diào)、AS和血栓形成等，進而參與PAD的發(fā)生發(fā)展。深入探究TBIL在PAD不同發(fā)展階段中的地位和作用，干預治療后其變化反應將是今后的研究方向。受樣本量所限，TBIL能否產(chǎn)生良好的早期預警風險和后期有效跟蹤的重要作用，最終提高PAD患者的生存率和保肢率尚待進一步研究。

參考文獻4

1Mwebaze RM,Kibirige D.Peripheral arterial disease among adult diabetic patients attending a large outpatient diabetic clinic at a national referral hospital in Uganda:a descriptive cross sectional study 〔J〕.PLoS One,2014:9(8):e105211.

2Okada H,Fukui M,Tanaka M,etal.Low serum bilirubin concentration is a novel risk factor for the development of albuminuria in patients with type 2 diabetes〔J〕.Metabolism,2014;63(3):409-14.

3Mancera-Romero J,Sánchez-Chaparro MA,Rioja J,etal.Fasting apolipoprotein B48 is a marker for peripheral arterial disease in type 2 diabetes〔J〕.Acta Diabetol,2013;50(3):383-9.

4Ott C,Mahfoud F,Schmid A,etal.Improvement of albuminuria after renal denervation〔J〕.Int J Cardiol,2014;173(2):311-5.

5章建梁，秦永文，鄭興，等.人血清抵抗素水平與體脂含量、血糖及血壓的相關性研究〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2002;82(23)：1609-12.

6何泉，羅海明，朱寶生，等.Angiopoietin-2基因多態(tài)性與2型糖尿病及糖尿病慢性腎臟疾病的相關性研究〔J〕.中國糖尿病雜志，2013;21(4)：315-21.

7趙韌，李小虎，程自平，等.血清膽紅素水平與冠脈病變的關系〔J〕 .安徽醫(yī)學，2014;35(1)：12-5.

8Giacco F,Brownlee M.Oxidative stress and diabetic complications 〔J〕.Circ Res,2010;107(9):1058-70.

9Mostaza JM,Suarez C,Manzano L,etal.Sub-clinical vascular disease in type 2 diabetic subjects:relationship with chronic complications of diabetes and the presence of cardiovascular disease risk factors〔J〕.Eur J Intern Med,2008;19(4):255-60.

10Hakeem A,Bhatti S,Chang SM.Screening and risk stratification of coronary artery disease in end-stage renal disease 〔J〕.JACC Cardiovasc Imaging,2014;7(7):715-28.

11李莎，王椿，鐘曉衛(wèi)，等.2型糖尿病患者平均血小板體積變化及其與下肢動脈病變的相關關系〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2012;92(4)：232-5.

12唐建東，李清楚，康志強，等.初發(fā)2型糖尿病患者胰島素抵抗與血小板參數(shù)的相關性研究〔J〕.中國全科醫(yī)學，2011;14(24)：2719-21.

13Wu Y,Li M,Xu M,etal.Low serum total bilirubin concentrations are associated with increased prevalence of metabolic syndrome in Chinese 〔J〕.J Diabetes,2011;3(3):217-24.

14章建梁，秦永文，鄭興.高血壓病患者血清總膽紅素濃度與胰島素抵抗水平的關系〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2004;6(6)：383-6.

〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)

Relationship between serum total bilirubin level,diabetic nephropathy and platelet parameters in patients with T2DM accompanied with peripheral arterial disease

YAN Pi-Jun,FENG Jian,ZHANG Zhi-Hong,etal.

Department of Endocrinology,Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou 646000,Sichuan,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the change of serum total bilirubin (TBIL) level and evaluate the relationship of TBIL with diabetic nephropathy (DN) and platelet parameters in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) accompanied with peripheral arterial disease (PAD),and explore the role and mechanisms of TBIL in PAD patients.Methods145 T2DM patients were divided into PAD group (64 cases) and NPAD group (81 cases) according to ankle brachial index (ABI).Fasting serum TBIL levels were measured by enzymatic method.The relationship between serum TBIL levels,ABI,cystatin(Cys)-C,urine microalbuminuria: creatinine ratio (UACR),estimated glomerular filtration rate (eGFR),platelet parameters,glucose and blood lipid,blood pressure and other parameters were also analyzed.ResultsPAD patients had lower serum TBIL level than NPAD patients〔(10.25±3.01) vs.(12.68±3.51)μmol/L,P<0.01〕.Serum TBIL levels were correlated positively with direct bilirubin (DBIL),indirect bilirubin (IBIL),platelet counting (PLT),ABI and eGFR (P<0.05 or P<0.01), and negatively correlated with mean platelet volume (MPV) ,platelet pressure accumulates (PCT),serum creatinine(Scr),Cys-C and UACR in PAD patients (P<0.05 or P<0.01).ABI,Cys-C and MPV were independently related factors influencing serum TBIL levels.ConclusionsSerum TBIL levels are well correlated with DN and platelet parameters,which might cause vascular endothelial dysfunction,thrombosis and AS through increasing oxidative stress,inflammatory reaction and IR in PAD patients.

【Key words】Diabetic peripheral vascular disease;Total bilirubin;Diabetic nephropathy;Platelet parameters

基金項目：國家自然科學基金青年基金(31300946)；瀘州市科技局 〔2013-S-48(22/30)〕；瀘州醫(yī)學院科研項目(2012QN-29)；瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院科研項目(12295)

中圖分類號〔〕R587〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2016)01-0064-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.01.027