謝秀華, 余　鴻, 曹　靜

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，2胰腺外科，3護(hù)理部, 烏魯木齊　830054)

PICCO監(jiān)測技術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔出血患者神經(jīng)源性肺水腫防治中的作用及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

謝秀華1, 余鴻2, 曹靜3

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，2胰腺外科，3護(hù)理部, 烏魯木齊830054)

摘要：目的探討脈波輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量監(jiān)測技術(shù)(Pulse index continuous cardiac output, PICCO)監(jiān)測對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者神經(jīng)源性肺水腫防治的作用及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)20例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行PICCO技術(shù)監(jiān)測, 監(jiān)測時(shí)間為7 d。做好PICCO置管前準(zhǔn)備、置管配合、導(dǎo)管護(hù)理、預(yù)防感染、PICCO校正及數(shù)據(jù)監(jiān)測等。保證全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)為680～800 mL/m2，心指數(shù)(CI)為3.5～5 L·min-1·m-2，血管外肺水指數(shù)(ELWI)為3～7 mL/kg，有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)>65 mmHg 。結(jié)果根據(jù)PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)液體量和血管活性藥物的使用并給予相應(yīng)的護(hù)理。20例患者中 3例肺水腫消退，病情緩解，自動(dòng)出院1例，16例未發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫。護(hù)理前、后PICCO各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。結(jié)論做好PICCO監(jiān)測及相應(yīng)的護(hù)理利于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者神經(jīng)源性肺水腫的防治。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血; PICCO ; 神經(jīng)源性肺水腫; 應(yīng)用護(hù)理

神經(jīng)源性肺水腫(NPE)又稱中樞性肺水腫，指在沒有心肺原發(fā)性疾病和損傷的情況下，由于顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)等其他疾病引起的肺水腫[1]。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫，病死率極高,為52.6%～82.7%[2]。在以往的治療策略中，高容量、高血壓、高血液稀釋(3H)療法長時(shí)間占據(jù)了主要地位，目的在于應(yīng)用高容量、誘導(dǎo)性高血壓、高血液稀釋的綜合容量管理來預(yù)防繼發(fā)于蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗塞。隨著NPE研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)“3H”療法會(huì)帶來更多的心肺并發(fā)癥，尤其是肺水腫的高發(fā)生率，從而影響預(yù)后。神經(jīng)源性肺水腫與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血兩者共存，在治療神經(jīng)源性肺水腫的同時(shí),需及時(shí)關(guān)注顱腦疾患，因而增加了治療難度[3]。盡早通過血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，既保證腦灌注又避免出現(xiàn)肺部損害是治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血及其防治并發(fā)癥神經(jīng)源性肺水腫的關(guān)鍵。脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排量測量技術(shù)( PICCO) 是一項(xiàng)全新的脈搏輪廓連續(xù)心排量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，其創(chuàng)傷危險(xiǎn)性小，僅用中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管就能簡便、精確、連續(xù)監(jiān)測心排量、外周血管阻力、心搏量等變化[4]，其監(jiān)測能提供容量狀態(tài)、心臟功能及外周血管阻力等一系列血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)并指導(dǎo)治療。

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)自2012年開始將PICCO運(yùn)用于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的治療中，指導(dǎo)容量管理。本研究對(duì)2012年6月-2014年6月實(shí)施PICCO監(jiān)測對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者神經(jīng)源性肺水腫防治的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月-2014年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)收治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者20例。納入標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；年齡>18歲；男、女性均可。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；患者入ICU 24 h內(nèi)死亡；懷孕；冠心病患者；缺乏知情同意。20例患者中女性7例,男性13例,年齡39～78歲,平均57.5歲; 蛛網(wǎng)膜下腔出血病情嚴(yán)重程度(Hunt-Hess分級(jí)):3級(jí)11例,4級(jí)9例；急性生理和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ( APACHEⅡ)評(píng)分:≤8分12例,>8分8例；格拉斯哥評(píng)分(GCS):>8分15例，≤8分5例。均經(jīng)頭顱CT檢查確診蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，并經(jīng)頭顱數(shù)字減影腦血管造影(DSA)或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。

1.2方法

1.2.1置管護(hù)理配合護(hù)士協(xié)助醫(yī)生置入PICCO導(dǎo)管。

1.2.1.1物品準(zhǔn)備有創(chuàng)操作核查表，穿刺前、中、后與醫(yī)生共同完成核查并簽字。護(hù)士熟知PICCO穿刺用物，按照操作核查表準(zhǔn)備：由PULSION Medical Systems生產(chǎn)的PICCO容量監(jiān)護(hù)儀， 1個(gè)雙腔或三腔中心靜脈穿刺包，1個(gè)PICCO容量監(jiān)測儀及附件，壓力傳感器PV8115。由護(hù)士正確連接各管道，壓力傳感器排氣備用。

1.2.1.2置管配合患者去枕平臥，醫(yī)生進(jìn)行穿刺時(shí)要求無菌面積最大化(從患者頭部至腳，完全覆蓋整個(gè)身體)，嚴(yán)格無菌操作。整個(gè)置管過程中護(hù)士密切注意患者生命體征變化，及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。床位護(hù)士熟悉置管流程，過程中預(yù)見性地提供每一步驟所需物品，保障患者安全，配合醫(yī)生順利完成置管操作。

1.2.2PICCO定標(biāo)操作開始前需停止中心靜脈輸液30 s以上，通過中心靜脈快速(4 s內(nèi)勻速輸入)注射冰鹽水(<8 ℃鹽水)10～15 mL(收治此類患者后，醫(yī)生考慮行PICCO監(jiān)測時(shí)，護(hù)士需在冰箱備50 mL或100 mL鹽水)，反復(fù)定標(biāo)3次，再取平均值，得出PICCO定標(biāo)值。

1.2.3參數(shù)監(jiān)測監(jiān)測時(shí)間為7 d，護(hù)士詳細(xì)記錄每例患者所有PICCO監(jiān)測指標(biāo)，包括有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心臟指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)、舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)(GEDVI)。了解各主要監(jiān)測指標(biāo)的意義；發(fā)現(xiàn)指標(biāo)有細(xì)微的異常時(shí)，能預(yù)見可能出現(xiàn)的后果，并將收集的臨床信息告知醫(yī)生，使異常指標(biāo)在萌芽狀態(tài)時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得以糾正。為醫(yī)生根據(jù)PICCO監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)節(jié)液體量及血管活性藥物使用提供有利證據(jù)。

1.2.4導(dǎo)管護(hù)理穿刺成功后,護(hù)士記錄導(dǎo)管置入長度,班班交接；穿刺部位肢體適度制動(dòng)，避免過度彎曲。妥善固定,防止脫管；保持各管路通暢，維持動(dòng)脈導(dǎo)管壓力在300 mmHg，避免血液回流至導(dǎo)管內(nèi)；為減輕患者疼痛，減少穿刺，可從動(dòng)脈導(dǎo)管中留取血標(biāo)本，但取血后需及時(shí)沖洗管路,避免管道堵塞及增加感染機(jī)會(huì)[5]；體位變換后及時(shí)動(dòng)脈壓歸零和校正PICCO；撤除PICCO時(shí),按壓股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)15～30 min,用無菌敷料覆蓋。

1.2.5預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作，中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)均用無菌敷料覆蓋，使用輸液接頭套組1 w更換中心靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈導(dǎo)管的穿刺點(diǎn)敷料1次，與導(dǎo)管相連的輸液器、三通、肝素帽等24 h更換1次；注意穿刺點(diǎn)周圍有無紅腫、滲血、滲液、分泌物等現(xiàn)象,出現(xiàn)時(shí)可用碘伏消毒后，使用有邊美皮康覆蓋。根據(jù)滲液量多少、分泌物及紅腫情況，配合使用藻酸鹽及銀離子敷料，并決定更換頻次，當(dāng)滲液超過2/3時(shí)即使未達(dá)7 d，也需及時(shí)更換敷料；如有感染征象，遵醫(yī)囑留取導(dǎo)管內(nèi)與外周血培養(yǎng)標(biāo)本，拔出時(shí)留取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。

2結(jié)果

20例患者中3例肺水腫消退，病情緩解，自動(dòng)出院1例，其余16例未發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫,護(hù)理前、后PICCO各項(xiàng)監(jiān)測數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。

表1　護(hù)理前、后PICCO監(jiān)測數(shù)值的比較(-x±s)

3討論

3.1液體管理的難點(diǎn)治療肺水腫需限制液體入量，可能會(huì)影響腦灌注壓，不利于腦損傷的康復(fù)。在以往的治療策略中，高容量、高血壓、高血液稀釋(3H)療法長時(shí)間占據(jù)了主要地位。隨著高質(zhì)量臨床證據(jù)的不斷產(chǎn)生，因3H療法可導(dǎo)致心肺并發(fā)癥而被逐漸淘汰。根據(jù)“動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南(2012版)”推薦，對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者，等容量及適度誘導(dǎo)的高血壓可能會(huì)降低遲發(fā)性腦缺血的發(fā)生率并改善患者預(yù)后[6]。現(xiàn)有的“指南”主要強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)因素、預(yù)防、自然史以及手術(shù)方式等，很少涉及動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)患者的重癥監(jiān)護(hù)問題，尤其是在容量監(jiān)測治療等重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)治療方面缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)作為指南性的指導(dǎo)意見[6]。

3.2PICCO對(duì)液體管理的指導(dǎo)作用PICCO是對(duì)危重癥患者血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行檢測的工具，能提供平均動(dòng)脈壓(MAP)、心指數(shù)(CI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)(GEDVI)等一系列血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)并指導(dǎo)治療。研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)測血管外肺水指數(shù)變化能很好地預(yù)防及治療肺水腫[7]，根據(jù)血管外肺水指數(shù)的變化能夠指導(dǎo)肺水腫的液體管理[8]。

3.3預(yù)見性的護(hù)理監(jiān)測護(hù)士在監(jiān)護(hù)過程中精確記錄每小時(shí)出入量，當(dāng)全心舒張末期容積指數(shù)(GEDI)>800 mL/m2時(shí)暫停輸液，通知醫(yī)生做出評(píng)估，結(jié)合患者血管外肺水指數(shù)(ELWI)決定暫停輸液的時(shí)間及是否需要脫水治療；預(yù)防腦血管痙攣及遲發(fā)性腦梗塞是提高患者預(yù)后的關(guān)鍵，而患者的臨床體征改變多由護(hù)理人員最先發(fā)現(xiàn)，所以預(yù)見性的護(hù)理監(jiān)測目標(biāo)至關(guān)重要，當(dāng)護(hù)理中發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)變化、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等早期表現(xiàn)時(shí)往往預(yù)示患者出現(xiàn)腦血管痙攣；有效的腦灌注壓是保證神經(jīng)重癥患者腦灌注的關(guān)鍵，當(dāng)PICCO監(jiān)測提示平均動(dòng)脈壓(MAP)<65 mmHg，或原有高血壓患者收縮壓低于基礎(chǔ)血壓20%時(shí)，床旁護(hù)士要對(duì)此有高度警覺，并立即通知醫(yī)生采取誘導(dǎo)性高血壓治療，保證腦灌注，預(yù)防腦梗塞發(fā)生，減少因動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)壓急劇增高而導(dǎo)致神經(jīng)源性肺水腫，肺水腫引起低氧血癥，加重腦部損害。PICCO監(jiān)測技術(shù)質(zhì)量要求高,數(shù)據(jù)多,護(hù)理必須全面周到。任何疏忽都會(huì)導(dǎo)致測得的數(shù)據(jù)偏差甚至對(duì)患者造成危害。因此,監(jiān)護(hù)中必須加強(qiáng)責(zé)任心,要及時(shí)觀察，善于分析。

有關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)(GEDVI)與血管外肺水指數(shù)(EVLWI)之間具有良好的相關(guān)性，GEDVI 與腦出血后肺水腫的發(fā)生密切相關(guān)[9]。本研究將PICCO運(yùn)用于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者神經(jīng)源性肺水腫防治中，通過監(jiān)測有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(MAP)，調(diào)節(jié)腦的灌注壓，保障腦部血流量； 采取正確體位 ：床頭抬高30°， 頭頸部不扭曲，使下肢靜脈回流減少，減輕肺水腫，改善通氣，減少腦缺氧，減輕腦水腫。另外通過監(jiān)測舒張末期總?cè)萘恐笖?shù)(GEDVI)變化，先于血管外肺水指數(shù)(EVLWI)異常，能更早、靈敏地發(fā)現(xiàn)肺水腫預(yù)兆。也就是在患者沒有出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、胸片改變以及血管外肺水未見明顯異常時(shí)，護(hù)士能發(fā)現(xiàn)異常，預(yù)見可能的后果，通知醫(yī)生結(jié)合病情，調(diào)整輸液種類、量及速度。做好重癥監(jiān)護(hù)，及時(shí)預(yù)見性捕捉有價(jià)值的臨床信息,為更早地指導(dǎo)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者神經(jīng)源性肺水腫防治中的容量管理提供依據(jù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王秀玲.重型顱腦損傷并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(14):29.

[2]王忠亮,吳俊,王堅(jiān)強(qiáng).蛛網(wǎng)膜下腔出血并急性神經(jīng)源性肺水腫9例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(14):2310-2320.

[3]鄭紹鵬,張牧城.神經(jīng)源性肺水腫的診斷進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，29(4):517-518.

[4]萬承賢. 應(yīng)用 PICCO 對(duì)休克的臨床監(jiān)測和護(hù)理[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué), 2009, 10(3):16 -17.

[5]魯梅珊,張欣.脈波指示劑連續(xù)心排出量在ICU中監(jiān)測的護(hù)理進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2007,4(19):1737-1740.

[6]Diringer MN, Bleck TP, Hemphill C,et al.Critical care management of patients following aneurysma isubarachnoid hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society Multidisciplinary Consensus Conference[J].Neurocrit Care, 2011,15(2):211-240.

[7]Evgenov OV， Evgenov NT， Mollnes TE， et al. Methyene blue reduces pulmonary oedema cyclo-oxygenase products in endotoxaemic sheep[J]. Eur Respir，2002，20(4)：957-964.

[8]王愛田.劉芳,朱曦,等.優(yōu)化的液體治療策略對(duì)感染性休克患者預(yù)后影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2012,24(1):13-17.

[9]Watanabe A， Tagami T， Yokobori S， et al. Global end-diastolic volume is associated with the occurrence of delayed cerebral ischemia and pulmonary edema after subarachnoid hemorrhage[J]. Shock，2012，38(5)：480-485.

(本文編輯楊晨晨)

·綜述·

Application and nursing of PICCO monitoring technique in prevention and

treatment of neurogenic pulmonary edema patients with subarachnoid hemorrhage

XIE Xiuhua1, YU Hong2, CAO Jing3

(1No.1subunitofCCU,2DepartmentofPancreaticSurgery,3DepartmentofNursing,

theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of PICCO monitoring on aneurysmal subarachnoid hemorrhage (ASH) patients with neurogenic pulmonary edema (NPE) prevention and nursing care. Methods20 cases of ASH patients were conducted with PICCO monitoring for 7 days. Set up preparation before catheter, ie, catheter tie, catheter care, prevention of infection, PICCO correction, and data monitoring. Results20 cases of arterial aneurysms of patients with subarachnoid hemorrhage were conducted with the amount of fluid regulation, vasoactive drug use and appropriate nursing care according to PICCO monitoring data to ensure that end-diastolic volume index (GEDI) of heart was within 680-800 mL/m2, cardiac index (CI) was at 3.5-5 L·min-1·m-2, and extravascular lung water index (ELWI) was in 3-7 mL/kg. Among 20 cases, except three cases of pulmonary edema vanished, one case relieved and one case discharged, the rest 16 cases of NPE didn′t occurred. The differences of PICCO every mornitoring indexes between pre-and post-nursing care were significant (P<0.001). ConclusionConducting PICCO monitoring and appropriate care would be in favor of prevention of ASH patients with NPE.

Keywords:Aneurysmal subarachnoid haemorrhage; PICCO; Neurogenic pulmonary edema; Nursing

通信作者：王儉，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤與肉芽腫影像診斷，E-mail： jeanw1265@sina.com。

作者簡介：魯君(1990-)，女，在讀碩士，研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像診斷。

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(30860268)；新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金 (2011211A072)

[收稿日期：2015-09-13]

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.01.028

中圖分類號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-5551(2016)01-0114-04