楊嗣星　熊云鶴

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軟性輸尿管鏡術(shù)在上尿路來源血尿診斷和治療中的意義

楊嗣星熊云鶴

430060 武漢大學人民醫(yī)院泌尿外科

上尿路來源血尿的病因多種多樣，有時很難通過現(xiàn)有的影像學檢查確診，常常困擾著臨床決策。軟性輸尿管鏡術(shù)的普及以及操作技術(shù)的提高，為這些病例的診治提供了新的選擇。本文復習相關文獻并結(jié)合我們多年的臨床經(jīng)驗對軟性輸尿管鏡術(shù)在上尿路來源血尿診斷和治療中的意義概述如下。

一、軟性輸尿管鏡術(shù)在上尿路來源血尿診斷中的意義

隨著臨床經(jīng)驗的積累和診斷技術(shù)的進步，對于上尿路來源血尿的診斷，完全無法明確病因者所占的比例也逐漸下降。Araki等[1]總結(jié)了104例單側(cè)上尿路血尿患者鏡檢的結(jié)果，這項研究長達22年。起初的10年應用的是半硬質(zhì)輸尿管鏡，隨后的12年應用的是軟性輸尿管鏡。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微小靜脈破裂61例，占58.66%；血管瘤出血21例，占20.19%；靜脈曲張出血3例，占2.88%；1例為結(jié)石，占0.96%；而剩下18例未發(fā)現(xiàn)任何病變，占17.31%。由于后來的12年間采用了軟性輸尿管鏡檢查，使得病變的檢出率顯著提高，未發(fā)現(xiàn)任何病變的病例所占比例由起初采用半硬質(zhì)輸尿管鏡時的27%下降為9%，微小靜脈破裂的診斷比例也由40%上升到66%。這一研究充分說明，受益于設備的更新和技術(shù)的進步，在上尿路血尿的診治中軟性輸尿管鏡技術(shù)明顯提高了診斷的準確率。上尿路來源的肉眼血尿如果無法排除惡性疾病可能，必須常規(guī)進行患側(cè)上尿路鏡檢。有研究認為，以往因為缺乏合適的診斷工具而無法明確病因的病例，常被定義為“原發(fā)性血尿”，實際上通過軟性輸尿管鏡對上尿路進行鏡檢，很多這類患者都可以找到明確的出血原因[2]，某些因服用可能導致血尿的藥物而被誤診為藥物性血尿的病例也通過鏡檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤，得到了及時的診治[3]。歐洲泌尿外科學會(EAU)2015年上尿路尿路上皮癌診斷治療指南中也多次提到軟性輸尿管鏡技術(shù)對于血尿的診斷有著獨特的優(yōu)勢，尤其強調(diào)了軟性輸尿管鏡檢下取活檢對于90%的病例可確定腫瘤分級[4]，以便確定進一步的治療方案。

尿脫落細胞學檢查是不明原因血尿患者必不可少的一項檢查，也是各大診療指南推薦的對于懷疑尿路上皮腫瘤者的常規(guī)檢查。但是，由于其極低的臨床經(jīng)濟學價值，近年來有學者認為可以從指南中剔除[5]。而與之相對的是軟性輸尿管鏡在上尿路血尿診治過程中日益受到臨床醫(yī)師的重視，軟性輸尿管鏡下可直觀腫瘤的大小、形態(tài)和位置，并能通過活檢鉗取得腫瘤組織樣本行病理檢查[6]，有著較高的診斷準確率。不僅良性疾病可通過軟性輸尿管鏡術(shù)獲得明確診斷，對于惡性腫瘤，軟性輸尿管鏡術(shù)也相較于其他檢測手段更為直接、有效。

盡管軟性輸尿管鏡術(shù)在上尿路來源血尿的診斷中有著獨特的優(yōu)勢，但也需嚴格把握其適應證和禁忌證。輸尿管硬鏡檢查不能明確診斷時，診斷性軟輸尿管鏡檢的適應證包括：①不明原因的上尿路來源血尿；②影像學上的充盈缺損；③尿道膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)上尿路血尿同時尿細胞學檢查異常；④不明原因的輸尿管或漏斗部狹窄；⑤肉眼血尿膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)自輸尿管口脫出的新生物； ⑥上尿路尿路上皮癌術(shù)后隨訪監(jiān)測。其禁忌證包括：①嚴重的全身出血性疾?。虎趪乐氐男姆喂δ懿蝗?，無法耐受手術(shù)；③未控制的泌尿系感染；④嚴重的尿道狹窄，腔道內(nèi)鏡無法通過。相對禁忌證包括：①上尿路病變導致血尿嚴重并影響觀察視野；②輸尿管管徑較細或輸尿管狹窄；③嚴重的前列腺增生，特別是中葉向膀胱內(nèi)突出[7]。

二、軟性輸尿管鏡術(shù)在上尿路來源血尿治療中的應用

上尿路尿路上皮癌的治療金標準仍然是患側(cè)的根治性切除術(shù)[8]，包括患側(cè)腎臟、輸尿管切除及膀胱袖狀切除。但是，對于低級別、單發(fā)、非浸潤性的上尿路尿路上皮腫瘤，尤其是孤立腎發(fā)生上尿路尿路上皮癌的患者，一些學者開始推薦保留腎臟的腔內(nèi)手術(shù)治療[9-10]。早于1985年Huffman等[11]報道通過半硬質(zhì)輸尿管鏡治療上尿路尿路上皮腫瘤取得較好的效果。Fanari等[12]通過鈥激光或者電灼在內(nèi)鏡下治療105例尿路上皮癌患者，復發(fā)率僅為30.4%，發(fā)生穿孔的病例占15%，全部經(jīng)過保守治療痊愈，無嚴重并發(fā)癥。他們認為治療成功的關鍵在于精確的病例選擇，在低級別、小直徑的早期上尿路腫瘤的處理中，內(nèi)鏡治療是除了根治性手術(shù)之外的一種新選擇。Bader等[13]也認為激光治療上尿路尿路上皮癌需要嚴格控制入選病例，對于低級別腫瘤激光治療可以達到類似膀胱腫瘤電切的成功率。

軟性輸尿管鏡下主要是依靠電極或激光治療腫瘤，其原理即利用局部高能量將腫瘤組織碳化或者汽化，這一治療方式稱為融蝕治療。長島猶太醫(yī)學中心Lancini等[14]回顧性分析了長達14年的內(nèi)鏡下治療上尿路尿路上皮癌的病例資料，所有病例均為經(jīng)皮腎穿刺后內(nèi)鏡下治療，平均隨訪時間51個月，腫瘤特異性生存率為85.6%，其中分級為G1、G2和G3的患者生存率分別為100%、96.1%和60.8%；分級為G1、G2、G3的患者復發(fā)率分別為20%、26.9%、56.5%。因此,腫瘤分級為G1、G2，分期為Ta、T1的患者可接受內(nèi)鏡治療，分期為T2～T3的患者仍然推薦行根治性手術(shù)治療。有學者在膀胱癌患者原位尿流改道術(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)上尿路尿路上皮癌，軟性輸尿管鏡檢發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)新生物，活檢證實尿路上皮癌，分級G2，鏡檢術(shù)中即行鈥激光融蝕治療，術(shù)后半年腫瘤復發(fā)并進展為G3，隨后接受了根治性手術(shù)[15]。由此可見尿路上皮癌患者術(shù)后細致的內(nèi)鏡檢查非常有必要[16]。

軟性輸尿管鏡下的融蝕治療對于需要保腎的上尿路尿路上皮癌患者，特別是解剖性或者功能性孤立腎患者尤為重要。Abad等[17]報道1例因左腎結(jié)核在1992年行左腎切除術(shù)的患者后因血尿行右側(cè)軟性輸尿管鏡檢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右腎中盞新生物，活檢證實為低級別尿路上皮癌，遂行鈥激光融蝕治療，術(shù)后隨訪6個月無復發(fā)。2011年EAU指南中提出的軟性輸尿管鏡治療腎盂癌的絕對手術(shù)適應證包括：①孤立腎腎盂尿路上皮癌；②雙側(cè)發(fā)病的腎盂尿路上皮癌；③一般情況較差，無法耐受腎盂癌根治手術(shù)的患者；④腎功能嚴重不全，無法行一側(cè)腎切除的患者。2013年EAU指南對于上尿路尿路上皮腫瘤保腎治療推薦的適應證包括：①單發(fā)病灶(B級)；②病灶<1 cm(B級)；③病理細胞學或活檢提示低級別尿路上皮癌(B級)；④CT尿路成像無浸潤性表現(xiàn)證據(jù)(B級)；⑤患者充分理解術(shù)后高復發(fā)性并接受嚴密隨訪(B級)。同時EAU還提出幾項推薦：①在內(nèi)鏡治療中推薦使用激光治療(C級)；②軟性輸尿管鏡治療優(yōu)于硬性輸尿管鏡(C級)；③經(jīng)皮腎入路僅限于不適合于輸尿管鏡處理的小的低級別的腎盞腫瘤(C級)。盡管如此，EAU仍認為單純的內(nèi)鏡治療還存在低估腫瘤分期和分級的風險。

三、軟性輸尿管鏡下上尿路尿路上皮癌的化療

從病理類型上分析，上尿路來源的尿路上皮腫瘤與膀胱腫瘤一樣，均為移行上皮類型，因而行局部灌注化療能夠減少腫瘤復發(fā)。但是具體的灌注藥物、濃度和方法，目前尚沒有達成統(tǒng)一的方案。最早關于上尿路尿路上皮癌的內(nèi)鏡治療后的灌注由Keeley等[18]在1997年報道，他們選擇的灌注藥物為絲裂霉素C，這一研究證實了上尿路腫瘤內(nèi)鏡治療后局部灌注化療的可行性和安全性。隨后1998年Patel等[19]對上尿路灌注方法進行了詳細的說明，他們選擇的灌注藥物是BCG，短期觀察也可以有效預防腫瘤的復發(fā)。最近的一組前瞻性單中心研究表明，術(shù)后單次的絲裂霉素C灌注可有效減少腫瘤復發(fā)率。Aboumarzouk等[20]建立了一套鈥激光融蝕法治療上尿路尿路上皮腫瘤術(shù)后單次絲裂霉素C灌注的規(guī)范，在2005年8月至2011年4月期間按照設計的灌注方案在腫瘤融蝕術(shù)后即刻灌注絲裂霉素C,持續(xù)40 min，共有19例患者接受了該灌注治療方案20次，腫瘤分期為G1pTa2次，G2pTa14次，G3pTa2次，G3pT12次。平均隨訪24個月，65%無復發(fā)，15%發(fā)生狹窄并行內(nèi)鏡擴張治療，僅5%出現(xiàn)長期并發(fā)癥，未出現(xiàn)術(shù)后腎損害或全身性不良反應，與其他文獻報道相比，該方式有著很好的安全性和低復發(fā)率。Leow等[21]對上尿路尿路上皮癌診治的系統(tǒng)回顧分析中也證實絲裂霉素C和BCG灌注對改善內(nèi)鏡治療術(shù)后腫瘤復發(fā)有著積極作用，且具備良好的安全性和較低的不良反應。

四、軟性輸尿管鏡術(shù)在上尿路尿路上皮癌術(shù)后隨訪中的應用

由于尿路上皮癌的高復發(fā)特性，即使行根治性切除術(shù)，術(shù)后腫瘤膀胱復發(fā)率仍高達22%～47%[22]。盡管膀胱復發(fā)不被認為是遠處轉(zhuǎn)移，但是密切的內(nèi)鏡隨訪是不可或缺的，尤其是接受內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者，隨訪的間隔要較根治性手術(shù)后縮短。有學者提出上尿路尿路上皮癌患者根治術(shù)后每3個月復查膀胱鏡，每6個月行逆行腎盂造影、細胞學檢測及軟性輸尿管鏡檢查，持續(xù)2年；隨后每半年行膀胱鏡檢，每年行軟性輸尿管鏡檢查[23]。EAU建議對于接受非根治性手術(shù)的患者，至少隨訪5年，第1年分別在第3和第6個月行膀胱鏡、輸尿管鏡和細胞學檢查，次年每6個月1次，以后每年1次。

總之，隨著設備和技術(shù)的進步，軟性輸尿管鏡術(shù)在上尿路尿路上皮腫瘤的診斷、治療以及術(shù)后隨訪中均有著重要的作用，尤其是對孤立腎血尿患者有著極為重要的價值。因此，我們認為，對于上尿路來源的血尿患者，軟性輸尿管鏡檢應列為常規(guī)。對于解剖性或功能性孤立腎上尿路尿路上皮癌患者，軟鏡下的鈥激光融蝕治療僅僅是作為傳統(tǒng)根治性手術(shù)的一個拓展和補充，必須嚴格控制病例入選標準，且需要充分告知患者此內(nèi)鏡治療后腫瘤復發(fā)、進展的可能性，術(shù)后應嚴密隨訪，對于隨訪期間進展為浸潤性、高級別腫瘤的病例，根治性手術(shù)治療仍是不可或缺的。

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(本文編輯：熊鈺芬)

通信作者：楊嗣星，E-mail：sxyang2004@163.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.02.001

(收稿日期：2016-01-07)