段振航

（廣西龍勝縣人民醫(yī)院，廣西　龍勝541799）

?綜述及其他?

高血壓性腦出血應(yīng)用微創(chuàng)引流術(shù)治療的研究進(jìn)展

段振航

（廣西龍勝縣人民醫(yī)院，廣西龍勝541799）

當(dāng)前臨床醫(yī)療發(fā)展中，源于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管的非創(chuàng)傷性自發(fā)出血中的高血壓腦性出血（HICH），出血也可破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，其具備了發(fā)病急、病情重以及病殘率、死亡率高的特點(diǎn)[1-2]，相關(guān)研究指出，其病殘率方面占生存者的50%~85%，而其死亡率更是高達(dá)40%~50%[3]，這與急性血腫的顱內(nèi)占位及出血損害腦及血管有關(guān)，新時(shí)期的微創(chuàng)手術(shù)能及時(shí)清除腦內(nèi)血腫，使得血腫對(duì)周圍腦組織的壓迫得到減少或解除，改善了局部血液循環(huán)，減輕了繼發(fā)性腦水腫、腦缺氧，從而促使死亡率得到了降低，利于患者生存質(zhì)量的提高[4]，本文將對(duì)其治療優(yōu)點(diǎn)及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

微創(chuàng)引流術(shù)；高血壓性腦出血；優(yōu)點(diǎn)；預(yù)防

1　微創(chuàng)引流術(shù)優(yōu)點(diǎn)分析

新時(shí)期，在高血壓性腦出血疾病的治療方面，微創(chuàng)引流術(shù)治療療效良好，相比于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)及內(nèi)科保守治療，其具備了以下的優(yōu)勢(shì)[5-6]：（1）安全有效，術(shù)后并發(fā)癥少，利于對(duì)高齡腦出血患者的救治；（2）可快速清除血腫，對(duì)于血腫對(duì)腦組織的損害可及時(shí)解除；（3）手術(shù)過程僅需局麻，對(duì)于麻醉的要求較低，無(wú)需輸血，可以更少使用抗生素等藥物；（4）對(duì)腦損傷輕微，利于神經(jīng)功能恢復(fù)，且不易造成顱內(nèi)感染；（5）對(duì)手術(shù)場(chǎng)所要求低，且無(wú)需特殊設(shè)備，適宜在基層醫(yī)院開展；（6）手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，且手術(shù)費(fèi)用低等，療效更優(yōu)。

2　微創(chuàng)引流術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1病例選擇

當(dāng)前臨床治療中，基于相關(guān)技術(shù)方面的不斷完善，使得微創(chuàng)引流術(shù)有了更為廣闊的應(yīng)用，但其也并不是適合所有類型的高血壓性腦出血。具體分析看來(lái)，微創(chuàng)引流術(shù)治療出血量＜60ml患者療效較好，而對(duì)應(yīng)的對(duì)出血量＞60ml患者療效則差，這也體現(xiàn)出了此治療方式療效與出血量的相關(guān)性，運(yùn)用于出血量＞80ml患者療效很差，類似于保守治療[7]。此外，此治療方式的療效與出血部位也有相關(guān)性，有研究得出[8]，在治療小腦及腦室出血患者方面，對(duì)于腦脊液的梗阻，此治療方式能有效解除，相比于保守治療，這一治療方式的療效更高，除此之外，其對(duì)于位于腦葉及外囊的表淺血腫治療的效果也較好。術(shù)前意識(shí)狀況越差的病人手術(shù)效果越差，此外，就微創(chuàng)引流手術(shù)的治療效果而言，其也會(huì)受到患者年齡，身體狀況的影響，所以在治療方案的合理制定環(huán)節(jié)，需要結(jié)合患者的年齡。身體狀況及出血部位、出血量等綜合來(lái)進(jìn)行[8]。

2.2手術(shù)時(shí)間選擇

因?yàn)槟X出血在出血0～3h后開始形成血腫，所以選擇時(shí)機(jī)進(jìn)行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)極為重要，關(guān)乎患者的預(yù)后。腦水腫在出血后8h逐步加重，達(dá)到水腫高峰出現(xiàn)在第3天，基于存在破裂的血管閉合尚不牢固的原因，使得過遲清除血腫會(huì)出現(xiàn)血腫周圍腦組織發(fā)生水腫和液化，反之，過早清除血腫則會(huì)出現(xiàn)再次血管破裂出血的現(xiàn)象，不利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。結(jié)合研究看來(lái)[10]，出血后6～8h是較佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，利于療效的提高，此外，針對(duì)其中的急性迅速進(jìn)展型幕上高血壓腦出血患者，手術(shù)時(shí)間選的越早越好，但同時(shí)需要注意到，就一些患者而言，基于其自身狀況，過早手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后再出血，不利于其安全治療。綜合看來(lái)，權(quán)衡血腫對(duì)腦組織的傷害及再出血的危險(xiǎn)才是手術(shù)時(shí)間選擇的重中之重，有研究認(rèn)為，超早期(＜6h)手術(shù)效果好，可以對(duì)血腫增大繼發(fā)腦水腫的危險(xiǎn)進(jìn)行避免，也有研究指出，6～24h內(nèi)手術(shù)術(shù)后再出血占17%，而對(duì)應(yīng)的超早期手術(shù)術(shù)后再出血發(fā)生率占83%，24h后前手術(shù)者基本不會(huì)出現(xiàn)術(shù)后再出血現(xiàn)象，結(jié)合大部分研究得出，病發(fā)6～24h手術(shù)效果較為理想，療效更高。

2.3穿刺方式選擇

具體分析來(lái)看，單靶點(diǎn)和多靶點(diǎn)是微創(chuàng)術(shù)的2種穿刺方式，在手術(shù)類型的選擇方面，需要結(jié)合患者的出血部位及出血形狀等進(jìn)行。針對(duì)橢圓形或類圓形腦內(nèi)出血，在穿刺方面可選單針穿刺；破入硬膜下血腫根據(jù)血腫量，對(duì)其或選雙針穿刺，或選單針穿刺；丘腦出血或基底節(jié)出血破入腦室者，在治療環(huán)節(jié)，需做單側(cè)腦室引流或加血腫穿刺；大量出血破入腦室可選擇腦室引流+雙針穿刺的形式等等[11]。

2.4常見并發(fā)癥及預(yù)防

2.4.1顱內(nèi)積氣少量顱內(nèi)積氣可自行吸收，相反的情況下，當(dāng)患者出現(xiàn)大量顱內(nèi)積氣時(shí)，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)煩躁、嘔吐及頭痛等癥狀，針對(duì)此，可借助調(diào)節(jié)體位，從而讓對(duì)應(yīng)的穿刺點(diǎn)成為最高點(diǎn)，并在此基礎(chǔ)上排出氣體。預(yù)防措施方面[12-14]，（1）首次穿刺抽吸控制在總血腫量的2/3以內(nèi)，此外，需注意控制引流速度；（2）術(shù)前認(rèn)真檢查各個(gè)部件，正確安裝相關(guān)設(shè)備，使得穿刺引流系統(tǒng)的密閉性得到保障；（3）最大化減少對(duì)穿刺通路周圍顱骨的磨損，有效強(qiáng)化對(duì)應(yīng)穿刺通路的密閉性；（4）為防止引流管意外脫落等情況的出現(xiàn)，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理極其重要。

2.4.2術(shù)后再出血此并發(fā)癥為此類疾病死亡的重要原因，與多種因素有關(guān)，除患者個(gè)體差異外，與其手術(shù)時(shí)間選擇也有關(guān)，定位不準(zhǔn)、血壓波動(dòng)過大等是導(dǎo)致其的主要原因，在預(yù)防方面[15]，（1）術(shù)前精確定位，對(duì)穿刺針位于血腫邊緣的情況進(jìn)行有效避免；（2）合理選取手術(shù)時(shí)間，患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定的，手術(shù)可選在發(fā)病6h進(jìn)行；（3）控制誘發(fā)血壓波動(dòng)導(dǎo)致再出血的因素；（4）密切監(jiān)視引流量與引流液性狀、色澤等的變化，及時(shí)了解再出血癥狀；（5）術(shù)中控制抽吸速度與抽吸量等等。

3　展望

隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，在治療高血壓腦出血病方面，微創(chuàng)引流術(shù)必將有更為廣闊的應(yīng)用前景，為了完善對(duì)其的發(fā)展和應(yīng)用，手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，合理對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥和時(shí)間窗進(jìn)行確定，實(shí)現(xiàn)充分止血和對(duì)血腫的迅速清除，從而有效緩解局灶性和彌漫性顱內(nèi)壓力，真正意義上減輕或阻止繼發(fā)性腦損害，促使意識(shí)恢復(fù)及神經(jīng)功能的改善，仍需在促進(jìn)血腫液化方面取得更大的突破，促進(jìn)對(duì)微創(chuàng)引流術(shù)的更高效使用。

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