趙健

云南省昭通市第二人民醫(yī)院外二科，云南昭通 657000

腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的臨床分析

趙健

云南省昭通市第二人民醫(yī)院外二科，云南昭通 657000

目的 觀察并分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的危險(xiǎn)因素，以指導(dǎo)臨床做好預(yù)防工作。 方法 該次研究對(duì)象整群選取2013年4月—2015年4期間該院收治的320例腹腔鏡膽囊切除術(shù)病例，回顧性分析入組病例臨床資料，總結(jié)膽管損傷的影響因素。結(jié)果 入組320例患者中膽管損傷共計(jì)11例，經(jīng)臨床對(duì)癥救治后治愈9例，另行肝門(mén)膽管-空腸Roux-en-Y吻合的1例患者術(shù)后伴有發(fā)熱以及膽漏癥狀，臨床采取引流處理后治愈；1例膽管損傷病例于術(shù)后發(fā)現(xiàn)，行肝門(mén)膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)時(shí)發(fā)生膽漏，給予引流后治愈。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作中膽管損傷較為常見(jiàn)，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格、系統(tǒng)地訓(xùn)練腹腔鏡操作技術(shù)，熟悉并掌握膽管解剖以及變異知識(shí)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)高度警惕膽管損傷，細(xì)致辨認(rèn)肝外三管，做好醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防工作。

膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；膽管損傷；醫(yī)源性；影響因素

腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于臨床較為常見(jiàn)的一種微創(chuàng)術(shù)式，其并發(fā)癥發(fā)生率較低，術(shù)創(chuàng)較輕微，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)，因此被臨床視為良性膽囊疾病治療的一種經(jīng)典術(shù)式。但在初開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，膽總管的損傷是常見(jiàn)的且是嚴(yán)重的手術(shù)誤傷，統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示膽管損傷在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的發(fā)生率約在0.3%～3.4%[1-2]。如何盡量減少該類(lèi)手術(shù)誤傷，提高手術(shù)質(zhì)量，是對(duì)開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)值得研究的課題。該文以2013年4月—2015年4月期間該院收治的320例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者為研究對(duì)象，探討致膽管損傷的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床提供一定指導(dǎo)和幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取2013年4月—2015年4月期間該研究收治的320例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者納入該次研究，其中男197例，女 123例；年齡24～69歲，平均年齡（50.4±6.7）歲；其中122例為急性結(jié)石性膽囊炎，68例為慢性萎縮性膽囊炎，84例為慢性結(jié)石性膽囊炎，46例為膽囊息肉樣病變。其中手術(shù)致膽管損傷共計(jì)11例，10例均為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，另1例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

回顧性分析入組病例臨床資料，分析膽管損傷原因如下：6例為膽管解剖變異，其中2例為膽囊管繞行自膽總管后方，至膽總管左側(cè)損傷肝總管；3例為膽囊

管匯入右肝管損傷右肝管；1例為迷走肝管受損。4例為局部病理因素引發(fā)解剖結(jié)構(gòu)紊亂，主要由于膽囊反復(fù)慢性炎癥以及急性膽囊炎導(dǎo)致粘連或形成瘢痕，患者膽囊三角結(jié)構(gòu)術(shù)野不清晰，其中2例為分離鉗刺穿肝總管，2例為肝總管被剪斷。另有1例為操作方法不當(dāng)或術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足所致，經(jīng)術(shù)后探查發(fā)現(xiàn)為鈦夾夾閉部分膽總管形成狹窄。

損傷后救治方法如下：其中10例為術(shù)中發(fā)現(xiàn)，3例行腹腔鏡下處理迷走肝管膽漏，余7例均為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，其中包括肝總管橫斷行肝總管對(duì)端縫合聯(lián)合外引流1例、肝總管橫斷行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例、肝總管側(cè)壁損傷行肝管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)2例、肝總管側(cè)壁損傷行肝總管修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合外引流1例、右肝管側(cè)壁損傷行右肝管修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合外引流1例。余1例為術(shù)后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束后5d時(shí)伴有黃疸，胰膽管造影檢查發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，常規(guī)開(kāi)腹探查可見(jiàn)鈦夾將膽總管部分夾閉，將鈦夾拆除后給予膽總管引流處理。

2 結(jié)果

入組病例均成功隨訪，膽管損傷共計(jì)11例，經(jīng)臨床對(duì)癥救治，并在3～6月內(nèi)留置T管引流，治愈9例，另行肝門(mén)膽管-空腸Roux-en-Y吻合的1例患者術(shù)后伴有發(fā)熱以及膽漏癥狀，臨床采取引流處理后治愈；1例膽管損傷病例于術(shù)后發(fā)現(xiàn)，行肝門(mén)膽管-空腸Rouxen-Y吻合術(shù)時(shí)發(fā)生膽漏，給予引流后治愈。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的危險(xiǎn)因素較多，例如解剖變異、病理因素以及意識(shí)不足、腹腔鏡技術(shù)操作尚不熟練等等，其中解剖變異包括膽囊管匯合于右肝管、肝總管與膽囊管并行低位匯合、不同部位膽囊管自水平方向匯向膽總管、迷走膽管、膽囊管橫跨膽總管或于右肝管匯合、膽囊管過(guò)細(xì)或過(guò)短以及右副肝管存在等[3-5]。

該組中2例為膽囊管繞行自膽總管后方，至膽總管左側(cè)損傷肝總管；3例為膽囊管匯入右肝管損傷右肝管，1例為迷走肝管受損而導(dǎo)致膽瘺。亦有文獻(xiàn)報(bào)道[6-7]稱(chēng)，迷走膽管受損合并膽瘺是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽瘺的一個(gè)重要影響因素，臨床應(yīng)予以重視。而病理因素導(dǎo)致術(shù)中膽管受損則多見(jiàn)于急性膽囊炎、萎縮性膽囊炎和反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎病例，患者Calot三角處于嚴(yán)重水腫與充血狀態(tài)，組織較為脆弱，有較大幾率發(fā)生出血[8-9]。該組11例膽管損傷病例中2例為分離鉗刺穿肝總管，2例為肝總管被剪斷。此外，術(shù)者意識(shí)不足，未充分認(rèn)識(shí)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的潛在危險(xiǎn)性，一旦發(fā)生損傷往往無(wú)法及時(shí)察覺(jué)。一部分低年資醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)不足，但對(duì)于手術(shù)適應(yīng)癥有嚴(yán)格把握，操作時(shí)小心謹(jǐn)慎，此類(lèi)醫(yī)師往往屬于操作失誤觸碰膽管引發(fā)損傷，而非橫斷性損傷。

根據(jù)筆者個(gè)人工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)損傷膽總管多見(jiàn)于如下幾種情況：（1）膽囊三角區(qū)粘連嚴(yán)重，三角區(qū)解剖辨認(rèn)不清時(shí)；（2）病人過(guò)于肥胖，三角區(qū)由于脂肪覆蓋，再加上電凝鉤游離三角區(qū)脂肪時(shí)滲血影響局部解剖的辨認(rèn)；（3）手術(shù)操作中，抓提膽囊的彈簧鉗鉗夾的位置過(guò)低，太靠近膽囊管匯入膽囊的位置，將膽總管一起上提，造成游離時(shí)損傷膽總管；（4）開(kāi)始電凝鉤分離三角區(qū)時(shí)位置過(guò)低；（5）消瘦病人的膽囊管和膽總管容易被一起上提，并將門(mén)靜脈誤認(rèn)為膽總管[10]。其中以膽囊急性炎癥以及膽囊三角慢性炎癥反復(fù)發(fā)作引起Calot三角出現(xiàn)異常解剖改變?cè)谂R床上更為多見(jiàn)[11-12]。該組中4例患者由于膽囊反復(fù)慢性炎癥以及急性膽囊炎導(dǎo)致粘連或形成瘢痕，膽囊三角結(jié)構(gòu)術(shù)野不清晰而導(dǎo)致膽管受損，占總損傷的36.4%，與白洪祥等[13]報(bào)道相符。臨床認(rèn)為在預(yù)防病理因素相關(guān)性解剖異常方面，倘若在術(shù)前能夠緩解或糾正膽囊三角炎性變化，則可有效降低術(shù)中出現(xiàn)膽管受損的幾率[14]。因此，應(yīng)充分掌握膽囊管的解剖，重視膽囊三角的解剖，時(shí)刻警惕膽管的解剖變異；在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除時(shí)解剖膽囊管必須遵循術(shù)野暴露清晰、精細(xì)解剖的原則，即使顯露肝總管、膽囊管及膽總管的交接部也必須看清三者的關(guān)系，才能切斷膽囊管；如果三者關(guān)系不清，則宜采用逆行或順逆相結(jié)合的膽囊切除法，必要時(shí)術(shù)中行膽囊管造影也有助于防止發(fā)生膽管損傷。此外，在解剖關(guān)系不清、持續(xù)出血以及有膽汁泄漏的情況下，適當(dāng)放寬中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)中膽管造影是預(yù)防和發(fā)現(xiàn)膽管損傷有效措施[15]。同時(shí)筆者認(rèn)為，術(shù)者也應(yīng)掌握手術(shù)技巧，應(yīng)重視膽囊后三角解剖。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作中膽管損傷較為常見(jiàn)，術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格、系統(tǒng)地訓(xùn)練腹腔鏡操作技術(shù)，熟悉并掌握膽管解剖以及變異知識(shí)，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)高度警惕膽管損傷，細(xì)致辨認(rèn)肝外三管，做好醫(yī)源性膽管損傷的預(yù)防工作。

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Clinical Analysis of Laparoscopic Cholecystectomy Leading to Bile Duct Injury

ZHAO Jian
Second Department,Zhaotong Second People's Hospital,Zhaotong,Yunnan Province,657000 China

Objective To observe and analyze the risk factors of laparoscopic cholecystectomy leading to bile duct injury in order to guide the clinical prevention work.Methods The clinical materials of 320 cases of patients with laparoscopic cholecystectomy treated from January 2013 to January 2015 were retrospectively analyzed and the influencing factors of bile duct injury were summarized.Results There were 11 cases with bile duct injury of the 320 selected patients,and 9 cases were cured after clinical symptomatic treatment,there was 1 case with the symptoms of fever and bile leakage after the operation of hepatic hilar bile duct jejunum roux-en-Y anastomosis and was cured after dainage treatment,1 case with bile duct injury was found after operation,who was missed diagnosis in the operation of hepatic hilar bile duct jejunum rouxen-Y anastomosis and was cured after drainage.Conclusion Bile duct injury is common in the operation of laparoscopic cholecystectomy,operators should train laparoscopic operation technique strictly and systematically and know and master biliary anatomy and variation of knowledge,and they also should highly alert for bile duct injury in the process of operation, identify extrahepatic three tube carefully and complete the prevention work of iatrogenic bile duct injury.

Cholecystectomy;Laparoscopic;Bile duct injury;Iatrogenic;Influencing factors

R4

A

1674-0742（2016）01（a）－0078-03

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.01.078

2015-12-11）

趙?。?971.9-），男，云南昭通人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事普通外科臨床工作。