林臻，陳少堅

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨科，福建福安355000

切開或閉合復位內固定治療后踝骨折的療效分析

林臻，陳少堅

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院骨科，福建福安355000

目的探討與分析切開或閉合復位內固定治療后踝骨折的治療效果。方法該研究方便選取自2010年5月—2016年3月該院收治的后踝骨折行切開或閉合復位內固定治療的58例患者的臨床資料進行回顧性分析。結果該次研究中有2例患者延遲愈合，余下56例全部為Ⅰ期愈合。術后患者愈合時間為3個月～0.5年，平均愈合時間為（4.6± 0.4）個月，治療后對患者進行12～48個月的隨訪，平均隨訪（26.4±5.2）個月，在末次隨訪中依照AOFAS評分標準，24例患者評分為優(yōu)；28例為良；5例為可，1例為差，該組患者治療優(yōu)良率為89.7%。其中，有11例患者行走或是在負重時存在踝關節(jié)疼痛現象，給予服用止痛藥和增強康復訓練治療。結論對后踝骨折患者予以良好的復位及穩(wěn)固的內固定有助于踝關節(jié)的康復，有助于早期進行功能鍛煉。

后踝骨折；切開復位；閉合復位；內固定

后踝骨折屬于踝關節(jié)骨折，是骨科的常見病癥，青壯年是該病的高發(fā)人群。踝關節(jié)是由脛骨和腓骨下端關節(jié)面組成，后踝關節(jié)起到連接二者的作用，當其發(fā)生骨折時，改變了骨性結構，很可能會造成踝關節(jié)脫位或發(fā)生退行性改變，提高了患者關節(jié)炎的發(fā)病率［1］。對于后踝骨折的治療，臨床上通常選擇手術或是保守治療兩種方法，但該兩種療法都要以良好的復位及固定為前提，否則無法達到理想預后。為提高該院對后踝骨折的治療效果，該文對58例自2010年5月—2016年3月該院收治的該病患者的臨床資料進行了回顧性分析，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

該文方便選擇了58例該院收治的后踝骨折行切開或閉合復位內固定治療的患者，其中男性31例，女性27例，年齡為21～74歲，平均年齡為（41.6±2.5）歲，患者自骨折到入院治療間隔2 h～9 d，平均間隔（4.2± 0.8）d。其中26例為左踝骨，32例為右踝骨，均屬于閉合性骨折，致傷原因：38例為摔傷或扭傷，17例為交通意外傷，3例為砸傷。手術前對患者進行常規(guī)檢查，根據患處正、側位X線片觀察，參考Lauge-Hansen法，15例患者的骨折類型屬于Ⅲ度的旋后外旋，29例屬于Ⅳ度的旋后外旋，14例屬于Ⅳ度的旋前外旋；參考Danis-Weber法則可將患者分為B型44例及C型14例?；颊咧杏?5例為雙踝骨折，其中骨折伴脫位患者9例；43例為三踝骨折，其中骨折伴脫位患者26例。

1.2方法

該次研究對58例患者的臨床資料進行回顧性分析，其中9例患者為急診手術；另29例患者先予以急診復位，之后采用石膏或支具進行臨時固定，另擇期手術；其余20例為閉合復位。

切開復位患者中有12例后側踝關節(jié)出現半脫位現象，對其進行復位，之后予以重量為3～5 kg的跟骨牽引，在其軟組織無腫脹現象后再開展手術治療。手術時病人采用俯臥位，也可采用健側臥位。對患者進行連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，切口選擇在踝關節(jié)后外側，自跟腱外側緣起縱向切開7～10 cm至腓骨后緣，采用逐層切開的方式，在切開過程中注意避開小隱靜脈以及腓腸神經。將后踝在腓骨短肌和長屈肌之間暴露出，在直視狀態(tài)下，將Volkmann骨塊進行復位。通過C臂X線機對患處進行透視，若側位X線片中顯示關節(jié)面平整，則可對不足踝關節(jié)面25%的骨折塊予以松質骨螺釘及空心釘固定，若骨折塊超過踝關節(jié)面的25%則需行Meta鋼板及螺絲釘固定。通過X線片對復位固定后的患處進行檢查，顯示良好后對切口逐層予以無張力縫合，使用負壓引流裝置。

閉合復位患者需在C臂X線機的監(jiān)測下對踝關節(jié)采用手法復位，并在點式復位鉗的輔助下，對外踝予以臨時固定，之后在后踝做一長度為5 mm的切口，使用空心螺釘對其進行加壓固定。固定好后，對患處踝關節(jié)進行正、側位X線片檢查，若復位和固定效果良好，則對患處予以縫合包扎。治療后將患肢抬高，并于第2天開展踝關節(jié)的功能鍛煉，治療一個月后逐漸進行負重功能鍛煉，2個月后依照患者的愈合程度開展全負重功能鍛煉。

1.3療效評定

依照AOFAS評分標準，對踝關節(jié)的治療效果予以評價：①優(yōu)：患者踝關節(jié)在治療后未出現畸形，無腫脹、疼痛現象，且功能正常，經X線片確認患處踝穴無異常；②良：踝關節(jié)在治療后存在輕微的酸痛腫脹現象，但功能基本正常，踝關節(jié)屈伸的受限范圍為10～15°，經X線片確認患處踝穴無異常；③可：治療后，踝關節(jié)存在疼痛腫脹現象，但仍可堅持行走，踝關節(jié)的屈伸的受限范圍為16～20°，經X線檢查，可發(fā)現外踝發(fā)生1～2 mm的外移；④差：在負重情況下，踝關節(jié)出現疼痛腫脹現象，走路時呈跛行，踝關節(jié)的屈伸的受限范圍為＞30°，經X線檢查，可發(fā)現外踝發(fā)生2mm以上的外移。

1.3統計方法

研究中所得數據采用SPSS 19.0統計學軟件包進行統計學方面的分析，所有組間數據應用t檢驗，相關數據以均數±標準差（±s）表示。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

該次研究中有2例患者延遲愈合，余下56例全部為Ⅰ期愈合。術后患者愈合時間為3個月～6個月，平均愈合時間為（4.6±0.4）個月，治療后對患者進行12～48個月的隨訪，平均隨訪（26.4±5.2）個月，在末次隨訪中依照AOFAS評分標準，24例患者評分為優(yōu)；28例為良；5例為可，1例為差，該組患者治療優(yōu)良率為89.7%。其中，有11例患者行走或是在負重時存在踝關節(jié)疼痛現象，給予服用止痛藥和增強康復訓練治療。

3　討論

踝關節(jié)骨折屬于多發(fā)病癥，通常情況下，后踝骨折多伴隨踝關節(jié)骨折后發(fā)生。最近幾年對踝關節(jié)骨折的治療有了很大的進步，然而患者的預后情況仍存在很多不定因素。在人體解剖結構中，后踝連接著脛骨遠端，對距骨有著限制作用，可防止其發(fā)生過度后移，還可起到增大二者接觸面積，減小單位面積壓力的作用［2］，此外，還將脛骨和腓骨相連接，具有重要的穩(wěn)定踝關節(jié)的功效。當出現后踝骨折時，支持結構將隨之發(fā)生改變，踝關節(jié)的穩(wěn)定性受到影響，所以，后踝骨折在很大程度上會導致距骨病理性脫位，情況嚴重者會造成患處韌帶的退行性損傷［3］。現今，對于后踝骨折，其發(fā)生機制尚不完全明確，由于后踝的所處位置在脛骨遠端的后側，受到此處跟腔的保護，不易損傷，很多研究證實，后踝骨折的原因主要是受到脛骨遠端扭轉所產生的暴力的影響，在后踝骨折的治療中，復位固定即是重點，也是難點。

目前，臨床上有兩種方法治療后踝骨折，即保守治療和手術治療，若患者骨折程度較輕，則選取保守方法進行治療，但是，通常選擇保守方法治療后踝骨折會影響到踝關節(jié)的功能恢復，難以取得理想預后。對于手術治療，大部分學者認為，撕脫骨折由于未對關節(jié)面造成影響，因此無需內固定，但若在患者患處的側位X線片上觀察到骨折骨塊面積大于脛骨遠端的關節(jié)面25%以上，需選擇內固定治療。由于后踝骨折的同時還會伴有其他骨折，所以在臨床手術治療中，通常依照先外踝、后內踝、再后踝的順序進行復位，這樣的優(yōu)點在于一開始就對踝關節(jié)的形態(tài)進行了復位。復位方法有兩種，即切開復位和閉合復位，目前，對于是否通過手術治療后踝骨折依舊有爭議［4-5］，有些學者的觀念是，若患處側位X線片上顯示后踝骨折較脛距關節(jié)的1/3大時需予以手術固定，若較其小1/4，則可不給予固定，然而大部分臨床醫(yī)師主張，若患者后踝骨折較脛距關節(jié)的1/4大或者是移位超過2 mm時即需進行切開復位固定，以盡可能提高脛距關節(jié)的穩(wěn)定性。但通常切開復位內固定通常手術創(chuàng)口較大，不易愈合，使得創(chuàng)口的感染幾率也有所增加，這對骨塊的血運和身體的血液循環(huán)均會造成影響，從而使后踝骨折的愈合也受到不同長度的影響。閉合復位內固定由于是微創(chuàng)手術，創(chuàng)口較小，愈合速度較快，不易受到感染，對骨折的愈合情況也不會造成影響，對恢復踝關節(jié)功能十分有幫助。但治療時應根據患者的骨折類型及具體情況選擇恰當方法［6］。

術前對患者進行CT檢查十分重要，可以了解骨折三維方向，也為固定時使用的空心釘等的方向做好術前準備［7-9］。但在臨床，患者后踝骨塊的大小一般是通過側位X線片進行粗略測量獲得，因拍攝X線片時存在體位變化等不定因素，使得評估后無法取得后踝骨塊全面的、準確的信息。Haraguchi等指出［10］，普通的X線片無法對后踝后內側進行準確觀察，無法評估其損傷程度，也無法了解骨折端是否存在游離骨軟骨塊等，這對治療造成了很大障礙，使得對后踝骨折的嚴重程度難以準確評估，所以，在對踝關節(jié)進行檢查時應以螺旋CT作為輔助，尤其是在X線片中觀察到的對關節(jié)面影響低于25%的患者和后踝骨折處形態(tài)良好的患者。該次研究所選患者在檢查時均先使用X線片，之后再使用螺旋CT，將兩種檢查結果進行對比，發(fā)現有7例患者的側位X線片上觀察到的是骨折骨塊不足25%，但在螺旋CT中可明顯觀察到骨折骨塊較大，或存在多塊骨塊等情況，需接受手術復位內固定。印證了Haraguchi等人［10］的研究結果。

該次研究所得優(yōu)良率為89.7%，其中有1例患者因外踝粉碎性骨折較嚴重，愈合后外翻角為0°，屬于畸形愈合，復查時可從X線片觀察到存在創(chuàng)傷性關節(jié)炎癥狀。2例患者延遲愈合，可能是由于病人存在較厚的皮下脂肪，手術時切口較小，因而產生過度牽拉，造成延遲愈合，給予相應處理后愈合，未影響到踝關節(jié)的正常功能。趙虬等對48例三踝骨折患者進行切開復位內固定治療，其優(yōu)良率為85.4%；王志生等對30例后踝骨折患者進行了閉合復位內固定治療，優(yōu)良率為85.2%，與該次研究結果相似。

綜上所述，對后踝骨折給予復位及固定治療符合踝關節(jié)生物力學，對于波及關節(jié)面大于25%，或移動位置在2 mm或以上的后踝骨折，需進行切開復位，將患處踝穴的生理形態(tài)予以恢復，若后踝骨折骨塊較大，不管是否存在移位，都要給予內固定治療，以穩(wěn)固脛距關節(jié)。良好的復位及穩(wěn)固的內固定對踝關節(jié)的康復具有積極作用。

［1］Yasui Y，Takao M，Miyamoto W，et al.Anatomical reconstruction of the anterior inferior tibiofibular ligament for chronic disruption of the tibiofibuhar syndesmosis［J］.Knee Surgery，Sports Traumatology，Arthroscopy，2011，19（4）：691-695.

［2］Beckenkamp P R，Lin C W，Chagpar S，et al.Prognosis ofPhysical Function Following AnkleFracture：A Systematic Review With Meta-Analysis［J］.J Orthop Sports Phys Ther，2014：1-39.

［3］唐可，王詩波，駱宇春，等.后踩骨折的研究進展［J］.安徽醫(yī)藥，2014（3）：418-422.

［4］陸長春，李曉林.后踝骨折的解剖分型及治療進展［J］.實用骨科雜志，2013，12（9）：322-323.

［5］陳建鋒，許申明，蔣旭，等.后外側、后內側聯合入路治療內踝延伸型后踝骨折［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（4）：38-39，41.

［6］陳龍，尹善青，郭曉山，等.內傾型后踝骨折的診斷與治療［J］.中華骨科雜志，2014，34（4）：454-459.

［7］Wang X，Ma X，Zhang C，et al.Anatomical factors affecting the selection of an operative approach for fibular fractures involving the posterior malleolus.Exp Ther Med 2013，5：757-760.

［8］程淵，高仕長，倪衛(wèi)東，等.螺釘置入內固定修復后踝骨折的適應證［J］.中國組織工程研究，2015，19（17）：2735-2740.

［9］王劍，孫新立.脛骨下1/3螺旋骨折合并后踝骨折9例臨床分析［J］.北京醫(yī)學，2015（3）：292-293.

［10］陳雁西，張坤，強敏菲，等.后踝骨折對關節(jié)面損傷程度影響的三維形態(tài)學評估及其臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（2）：111-116.

［11］趙虬，王沛，馬信龍.旋前后外旋型三踝骨折的手術治療［J］.中華骨科雜志，2004，24（1）：3-6

Open or Closed Reduction and Internal Fixation after Treatment the Curative Effect of Ankle Fracture Analysis

LIN Zhen，CHEN Shao-jian
Fujian Mindong Hospital Affiliated to Medical University Orthopaedic，Fuzhou，Fujian Province，355000 China

Objective To observe and analyze the clinical effectiveness of internal fixation with open reduction and internal fixation with closed reduction in the treatment of posterior malleolus fractures.Methods Convenient selection 58 cases with posterior malleolus fractures in our hospital from May 2010 to March 2016 were chosen，and the clinical data of 58 patients with posterior malleolus fractures were retrospectively analyzed.Results Two patients were late healed and other 56 incisions healed by first intention.All fractures healed after 3 to 6 months（4.6±0.4）on average，and followed up 12 to 48 months（26.4±5.2）on average.The results of American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle and hindfoot score were excellent in 24 cases，good in 28 cases，fair in 5 cases，and bad in 1 case with an excellent and good rate of 89.7%.Among the patients，there were 11 cases had ankle pain when walking or weight，treat them with pain medication and rehabilitation training.Conclusion Well restoration and stable internal fixation can achieve the satisfactory results in the treatment of posterior malleolus fractures，and have contributed to early functional exercise.

Posterior ankle fracture；Open reduction；Closed reduction；Internal fixation

R4

A

1674-0742（2016）10（a）-0085-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.28.085

林臻（1981.9-），男，福建柘榮人，本科，主治醫(yī)生，研究方向：骨科專業(yè)。

（2016-07-10）