徐燕

（南通市通州區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南通226300）

循證護(hù)理對老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并發(fā)癥的影響

徐燕

（南通市通州區(qū)中醫(yī)院，江蘇 南通226300）

目的：探討循證護(hù)理對老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者滿意度及并發(fā)癥的影響。方法：將48例行人工髖關(guān)節(jié)置換的老年患者，按手術(shù)時間的先后順序分為觀察組和對照組各24例。對照組患者在術(shù)中按照常規(guī)方法進(jìn)行護(hù)理，觀察組患者則按照循證護(hù)理的方法進(jìn)行護(hù)理。觀察兩組患者的滿意度及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果：觀察組患者的滿意度高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：循證護(hù)理措施應(yīng)用于老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中護(hù)理，可有效提高患者的滿意度，降低護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生率。

循證護(hù)理；老年患者；人工髖關(guān)節(jié)置換；并發(fā)癥

人工髖關(guān)節(jié)置換是骨科較常見的手術(shù)，主要用于治療股骨頸骨折，股骨頭壞死等髖關(guān)節(jié)疾病。通過手術(shù)可縮短患者的臥床時間，緩解患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。循證護(hù)理又稱為實(shí)證護(hù)理，是近年來出現(xiàn)的一種新型的護(hù)理模式，主要是要求護(hù)理人員在采取護(hù)理措施時以實(shí)證為基礎(chǔ)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行系統(tǒng)分析，根據(jù)分析結(jié)果，按照循證護(hù)理的步驟，針對具體護(hù)理問題逐一解決。我院自2014年8月開始針對老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員組成循證小組，學(xué)習(xí)培訓(xùn)相關(guān)循證護(hù)理知識，認(rèn)真分析術(shù)中可能出現(xiàn)的各種護(hù)理問題，最后以預(yù)防術(shù)中壓瘡、術(shù)中低體溫及手術(shù)部位感染為護(hù)理目標(biāo)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找最佳證據(jù)，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行循證護(hù)理,取得了較好的護(hù)理效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年8月至2016年4月來我院診治并進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換的老年患者，剔除合并嚴(yán)重并發(fā)癥如高血壓、糖尿病、心臟病及其他嚴(yán)重疾病，并在術(shù)前檢查皮膚的完好性。最后共選取48例患者。其中男20例，女28例，年齡62～81歲。均在腰硬聯(lián)合麻醉下行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。隨機(jī)分為觀察組與對照組各24例，觀察組股骨頸骨折20例，股骨頭壞死4例；對照組股骨頸骨折18例，股骨頭壞死6例；兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)時間等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，如表1所示。

表1 兩組老年患者基本資料比較

1.2 護(hù)理方法 對照組在術(shù)中給予常規(guī)護(hù)理，術(shù)前做好訪視工作，打消患者顧慮；術(shù)中調(diào)節(jié)好手術(shù)間溫濕度，減少皮膚暴露，防止患者受涼；體位安置時動作輕柔，保護(hù)骨骼隆突處，防止術(shù)中壓瘡的發(fā)生；術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，限制無關(guān)人員走動，預(yù)防感染；密切觀察患者病情，對術(shù)中出現(xiàn)的問題及時對癥處理等。觀察組采用循證護(hù)理，具體護(hù)理措施如下。

1.2.1 提出循證問題 根據(jù)老年患者的心理生理特點(diǎn)及術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，分析術(shù)中皮膚壓瘡的預(yù)防、預(yù)防術(shù)中低體溫以及手術(shù)部位感染等方面的問題，并進(jìn)行循證護(hù)理探討。

1.2.2 尋找循證支持 針對提出的護(hù)理問題，在中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，并對檢索出的證據(jù)按其真實(shí)性、可靠性以及臨床實(shí)用價值做出評價，根據(jù)結(jié)果制定出切實(shí)可行的護(hù)理方案。

1.2.3 循證護(hù)理的實(shí)施

1.2.3.1 術(shù)中皮膚壓瘡的預(yù)防 循證分析:手術(shù)壓瘡是由于手術(shù)患者在手術(shù)過程中受到各種因素的限制，手術(shù)體位的持續(xù)制動，局部組織壓力無法得到緩解，導(dǎo)致受壓組織血液循環(huán)障礙，局部缺血、缺氧。本組人工髖關(guān)節(jié)置換的患者都是老年患者，而且其中3例股骨頭無菌性壞死的患者有長期服用激素類藥物史，致使皮膚菲薄，抵抗力降低，更容易發(fā)生皮膚壓瘡。術(shù)中采用側(cè)臥位，使受力面積縮小，單位面積承受的壓力增加，更增加了術(shù)中發(fā)生壓瘡的風(fēng)險。除此之外，手術(shù)室的溫、濕度，患者的情緒以及營養(yǎng)狀況均可誘發(fā)手術(shù)室壓瘡的發(fā)生[1]。循證護(hù)理:針對預(yù)防手術(shù)室壓瘡，參考魏革等[2]設(shè)計的手術(shù)壓瘡風(fēng)險因素評估表，并突出了本次研究中的年齡因素，設(shè)計了適合我院的手術(shù)壓瘡防護(hù)記錄單。巡回護(hù)士術(shù)前訪視時認(rèn)真評估患者，填寫手術(shù)壓瘡風(fēng)險評估表，根據(jù)風(fēng)險因素提供相應(yīng)的護(hù)理措施。擺放側(cè)臥位時多人合作，避免拖、拉、拽，減少皮膚與床單之間的摩擦。在皮膚受力部位如骨骼隆突處、耳廓、足跟等部位合理安放透氣性能良好的軟膠墊，受壓皮膚術(shù)前涂抹賽膚潤等液體敷料，術(shù)中消毒沖洗時盡量吸去多余液體，保持床單干燥平整，防止潮濕起皺。

1.2.3.2 術(shù)中低體溫的預(yù)防 循證分析：人體正常的體溫，主要是依靠體溫調(diào)節(jié)中樞，將產(chǎn)熱和散熱維持在正常平衡狀態(tài)，而創(chuàng)傷較大的手術(shù)可破壞該平衡，如肢體暴露、靜脈輸注大量液體、消毒時消毒液揮發(fā)、術(shù)中液體沖洗等，散熱增多，可使患者的核心溫度下降至34～36.4℃。尤其是老年患者，由于其機(jī)體代謝發(fā)生變化，皮下脂肪層減少，儲熱量降低，手術(shù)時更易發(fā)生此現(xiàn)象。循證護(hù)理：為了預(yù)防老年患者術(shù)中低體溫的發(fā)生，首先增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的保暖意識，適當(dāng)提高手術(shù)室溫度，在患者入室前1 h調(diào)節(jié)室溫在26℃左右，手術(shù)開始后再將室溫調(diào)至22～24℃。在不影響手術(shù)消毒鋪單的情況下為患者加蓋已在溫箱加溫的小棉被，根據(jù)需要使用加溫毯等保暖設(shè)備。由于人工髖關(guān)節(jié)置換消毒范圍較廣，消毒液與皮膚接觸面積較大，術(shù)中使用加溫后的消毒液進(jìn)行消毒。術(shù)中所用液體如靜脈輸液、輸血，切口沖洗液體等均在溫箱加溫至 37℃后使用，防止體溫下降。

1.2.3.3 防止手術(shù)部位感染 循證分析：手術(shù)部位感染是嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，特別對于骨科關(guān)節(jié)置換的患者，如果發(fā)生了感染可導(dǎo)致十分嚴(yán)重的后果，不僅使住院時間延長，治療費(fèi)用增加，還大大的增加了患者身體的痛苦和心理負(fù)擔(dān)。老年患者常常由于營養(yǎng)不良、免疫力低下等原因，更容易發(fā)生感染。循證護(hù)理：提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防感染的意識，注意無菌操作和手衛(wèi)生。術(shù)前對患者使用含三氯生的抗菌皂進(jìn)行沐浴或擦浴，以去除皮膚上的污垢和暫住菌。體毛濃密者術(shù)前即刻備皮，如體毛稀疏則不備皮，備皮時注意避免造成皮膚破損。切口部位粘貼含碘手術(shù)薄膜，該薄膜可使切口表面保持無菌，并在整個手術(shù)過程中提供持續(xù)的抗菌活性。手術(shù)醫(yī)師術(shù)中帶雙層手套，避免手套破裂增加感染機(jī)會，術(shù)中使用一次性無紡布鋪巾，手術(shù)人員穿著一次性無紡布手術(shù)衣。手術(shù)間減少不必要的人員走動，保持環(huán)境清潔。根據(jù)患者的具體情況在切皮前30 min～1 h靜脈滴注抗生素[3]。

1.3 評價方法 術(shù)后3天對患者進(jìn)行床旁回訪，比較兩組患者的滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。自制滿意度調(diào)查問卷，從手術(shù)室的環(huán)境、溫度、護(hù)理人員的態(tài)度、護(hù)理技術(shù)及手術(shù)臥位的舒適度等五個方面提出問題，注意確保問卷項(xiàng)目以及提問和回答內(nèi)容的確切性、穩(wěn)定性[4]。按“很好”、“較好”、“一般”、“較差”、“極差”五個等級進(jìn)行評價，“很好”得分為5分，依次遞減，“極差”為1分，最后將得分進(jìn)行加權(quán)計算，全部項(xiàng)目得分總和除以全部項(xiàng)目滿分總和，商即為該患者的滿意度。觀察兩組患者術(shù)中壓瘡、低體溫及術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。壓瘡按照四度分期法分別評估術(shù)后30 min和術(shù)后3 d受壓皮膚情況，術(shù)中監(jiān)測核心體溫，如低于36℃視為低體溫，術(shù)后訪視時如切口有紅、腫、熱、痛或膿性分泌物考慮有術(shù)后感染的風(fēng)險。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)形式表示，計數(shù)資料采用確切計算概率法直接計算P值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者對護(hù)理的滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況見表2表3。兩組共發(fā)生的5例壓瘡，根據(jù)四度分期法，均處于Ⅰ度壓瘡。對照組1例感染為淺表切口感染，加強(qiáng)換藥及應(yīng)用抗生素后感染痊愈。

表2 兩組老年患者滿意度比較

表3 兩組老年患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 （n，%）

3 討論

3.1 通過循證護(hù)理，可降低老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中皮膚壓瘡的發(fā)生率 一直以來壓瘡的預(yù)防是術(shù)中體位護(hù)理的難點(diǎn)，特別對于老年患者，更要注意預(yù)防壓瘡的發(fā)生。有研究表明，大于70歲的老年患者發(fā)生壓瘡的幾率可為一般患者的2倍[5]。在本研究中，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中需取側(cè)臥位，因側(cè)臥位時受力部位主要集中在健側(cè)的耳廓、肩關(guān)節(jié)、股骨粗隆、外踝等處，在這些骨骼隆突處合理使用透氣性能良好的軟膠墊不僅可以增加受力面積，減少單位皮膚所受壓強(qiáng)，還可以增加該部位的穩(wěn)定性，避免皮膚與床單之間的摩擦。液體敷料賽膚潤主要成分有脂肪酸，術(shù)前涂抹在觀察組患者風(fēng)險部位的皮膚上可以形成脂質(zhì)保護(hù)膜，防止水、汗液、血液等對皮膚的浸漬，增強(qiáng)皮膚抵抗力。床單皺褶不平，潮濕等均可增加與皮膚的摩檫力，盡量保持術(shù)中床單干燥平整也是預(yù)防術(shù)中壓瘡的重要措施。

3.2 通過循證護(hù)理，可避免術(shù)中低體溫的發(fā)生 近年來術(shù)中低體溫現(xiàn)象已經(jīng)越來越得到醫(yī)護(hù)人員的重視。手術(shù)中體溫過低對各系統(tǒng)都有很大影響。由于老年人的生理特點(diǎn)，術(shù)中發(fā)生低體溫現(xiàn)象比例更高，危害更大。體溫降低時輕者會渾身寒顫、感覺不適，重者可降低免疫功能，增加感染風(fēng)險，還可以使血小板功能減弱，抑制凝血功能甚至誘發(fā)心臟病。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的保暖意識，知曉低體溫的危害，在護(hù)理過程當(dāng)中主動做好低體溫的預(yù)防。手術(shù)開始前適當(dāng)調(diào)高手術(shù)間溫度、為患者加蓋小棉被或使用加溫毯減少了患者體表熱量的散失，防止其核心體溫過度下降。而使用加溫過的消毒液可減少消毒液對皮膚的冷刺激，增加患者的舒適感。根據(jù)Wistrand C[6]等的研究表明，將消毒液加溫到38℃，還能夠增強(qiáng)殺菌效果。觀察組中使用的沖洗液及輸注的液體均加溫至37℃，很好的預(yù)防了“冷稀釋”，減少了輸液輸血反應(yīng)。

3.3 通過循證護(hù)理，可預(yù)防手術(shù)部位感染 人工髖關(guān)節(jié)置換屬于無菌手術(shù)，一般不易發(fā)生感染，一旦發(fā)生則可能引起嚴(yán)重后果。在該手術(shù)中，感染的主要原因?yàn)閬碜曰颊咦陨砥つw的金葡菌，其次為醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境因素，所以術(shù)前患者的皮膚準(zhǔn)備尤為重要。觀察組中抗菌皂的使用可很好的去除患者皮膚的暫住菌。術(shù)前1 d備皮已被證明是一個誤區(qū)，體毛稀疏者可不用備皮，如需備皮時應(yīng)在術(shù)前即刻進(jìn)行，注意使用無損傷剃毛法，避免使用刀片，防止損傷皮膚增加感染的幾率。觀察組患者在切皮前30 min～1 h靜脈快速滴入抗生素，使在細(xì)菌污染發(fā)生之前血清及組織中的藥物已達(dá)到有效濃度 ，從而預(yù)防感染的發(fā)生。

3.4 通過循證護(hù)理，增加了患者的滿意度 本研究中兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中患者意識清醒，觀察組中體位安置時多人配合，合理體位墊及液體敷料的使用，不僅使患者臥位舒適，還增加了患者的安全感，使其感受到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，極大的提高了患者的滿意度。術(shù)中采取多種方式預(yù)防低體溫，減少患者冷刺激，使患者舒適度增加，也提高了患者滿意度。護(hù)理的最終目的就是讓患者減輕痛苦，促進(jìn)康復(fù)，通過對觀察組的循證護(hù)理，一切從患者角度出發(fā)，增加了該組患者的舒適感，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，所以觀察組患者的滿意度明顯高于對照組。

〔1〕宋輝.循證護(hù)理在預(yù)防術(shù)中壓瘡中的應(yīng)用 [J].天津護(hù)理，2011，19(2):109-110.

〔2〕魏革,胡玲,祝發(fā)梅.手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險評估表的設(shè)計與應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2011.46(6):578-580.

〔3〕繆玉秀,高煥新,廖友芝.外科手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)測對抗生素合理使用的影響 [J].護(hù)理學(xué)雜志，2012，27(2):77-79.

〔4〕隋愛慈.護(hù)理論文中滿意率與滿意度的應(yīng)用分析[J].天津護(hù)理，2014，22（5）：429-430.

〔5〕陳慧豪,蔡春芳.高齡全髖置換術(shù)病人體位改進(jìn)方法研究 [J].全科護(hù)理，2013，11(21):1934-1935.

〔6〕Wistrand C,Nilsson U.Effects and experiences of wartn versus cold skin disinfection[J].Br.J.Nurs.2011，20(3):148-151.

（2016-05-30收稿，2016-08-30修回）

R473.6

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.013

1006-9143（2016）06-0505-03

徐 燕（1979-），女，主管護(hù)師，本科