苗雨

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

太極拳對腦卒中后患者平衡功能效果的Meta分析

苗雨

（天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目的：探討太極拳對腦卒中后患者平衡功能的影響。方法：檢索多個中英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)太極拳對腦卒中后患者平衡功能影響的隨機對照試驗（RCT）。按照納入和排除標準篩選文獻、提取資料并評價納入研究的方法學質(zhì)量后，采用RevMan5.3進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：太極拳組在Berg平衡量表得分（BBS）［MD=11.43,95%CI（7.43，15.42），P<0.00001］、減少起立行走時間（TUG）［MD=-2.26，95%CI（-5.17,0.66），P=0.13］、肢體平衡功能（FMA）［MD=12.77，95%CI（-5.07，30.60），P=0.16］方面優(yōu)于對照組，但只有在BBS得分上差異有統(tǒng)計學意義，TUG和FMA方面差異沒有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：雖然BBS的研究結(jié)果證明太極拳有助于提高腦卒中后患者的平衡功能，但今后仍需要設(shè)計更為嚴謹、質(zhì)量更高、更大樣本量的RCT來進一步驗證太極拳提高腦卒中后患者身體平衡功能、肢體平衡功能、起立行走時間等的效果。

腦卒中；太極拳；平衡功能

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT）。文獻限中、英文。

1.1.2 研究對象 納入的研究包括兩種或多種運動干預(yù) （至少有一種干預(yù)是太極拳干預(yù)），納入研究的研究對象年齡大于18歲，英文文獻所選患者應(yīng)符合WHO1978年所制定的診斷標準［2］、中文文獻所選患者應(yīng)符合1995年中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標準［3］，且經(jīng)顱腦CT或者MRI掃描確診，且一年內(nèi)未參加過太極拳運動，性別、年齡、種族、國籍，病程均不限。排除患有嚴重急慢性疾患，如不穩(wěn)定性心絞痛、失代償性心力衰竭、骨質(zhì)疏松、類風濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、認知障礙、嚴重精神疾患或不能合作者。

1.1.3 干預(yù)措施 太極拳組患者干預(yù)時間≥1個月，每天干預(yù)的時間在0.5～1h，每周干預(yù)時間在2～6天。太極拳組參加太極拳運動，對照組為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或一般身體活動或物理治療。

1.1.4 結(jié)局指標 主要結(jié)局指標包括平衡能力，如評價平衡能力的Berg平衡量表（BBS），行走計時測試（TUG）,Fugl-Meyer肢體平衡功能量表（FMA）。次要結(jié)局指標包括功能性伸展實驗（FRT）,肌力。

1.1.5 文獻排除標準 重復(fù)發(fā)表、報道信息太少及數(shù)據(jù)無法利用的文獻。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Pubmed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、CNKI和 WanFang Data等數(shù)據(jù)庫，檢索時限為從建庫到2015年9月。英文檢索詞包括：Stroke、Apoplex、Taiji、Taichi、clinical trial、random。中文檢索詞包括：腦卒中、腦血管病、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦溢血、血管性癡呆、大厥、中風、太極、隨機。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，且經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，并輔以手工檢索，必要時追溯納入文獻的參考文獻。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2位評價員獨立按納入和排除標準進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決。文獻篩選首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。運用自制的資料提取表提取資料，內(nèi)容包括：納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發(fā)表時間等；研究對象的基本特征，包括：樣本量、性別、年齡等；干預(yù)措施的具體細節(jié)；偏倚風險評估的關(guān)鍵要素；所評價的結(jié)局指標和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻質(zhì)量評價標準 按照2011年Cochrane手冊質(zhì)量標準進行評價，包括：隨機順序的產(chǎn)生；隨機方案的分配隱藏；對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法；對結(jié)果測評者采取盲法；結(jié)局指標數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報告研究結(jié)果；其他方面的偏倚。完全滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚可能性最小者為A級；部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性中度者為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性高者為C級。研究者經(jīng)獨立評價文獻質(zhì)量后，再由兩名研究者依據(jù)上述評價標準對每篇文獻質(zhì)量進行討論，達成共識后形成最終的文獻質(zhì)量評價，若結(jié)果存在分歧，咨詢第三位研究者。

1.5 統(tǒng)計分析 運用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均給出其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設(shè)為α=0.1），并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設(shè)為α=0.05。

表1 納入研究的基本特征

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢獲得相關(guān)文獻135篇，剔重后獲得文獻66篇，排除非隨機對照、非臨床研究等文獻53篇，初步納入文獻13篇，進一步閱讀全文，排除重復(fù)發(fā)表及研究方案類文獻3篇，進一步閱讀文獻，排除數(shù)據(jù)缺失文獻1篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9個RCT［4-12］，共698例患者。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價 納入研究的基本特征見表1。納入研究中，所有文獻都提及了隨機，其中只有兩篇交代了具體的隨機產(chǎn)生的方法，如計算機生成隨機數(shù)字序列，隨機數(shù)字表法等。只有1篇報告了對患者和康復(fù)評估員實施了盲法。9篇研究數(shù)據(jù)均報告完整，只有2篇報告了失訪的原因和處理方法。9篇研究均未提及分配隱藏。文獻質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Berg平衡量表（BBS）評定 本組7個研究共計540例患者比較了兩組間Berg平衡量表的得分情況。納入研究間異質(zhì)性較大，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示太極拳組在Berg平衡量表得分上高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［MD=11.43,95%CI（7.43，15.42），P<0.00001］見圖1，表明太極拳能促進患者身體姿勢的平衡。

2.3.2 起立行走時間測試 本組2個研究共計158例患者比較了兩組間的起立行走時間。納入研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：太極拳組起立行走時間用時少于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義［MD=-2.26，95%CI（-5.17,0.66），P=0.13］見圖2，不能說明太極拳組能夠減少起立行走所用的時間。

2.3.3 肢體平衡功能測試 （MFA） 本組2個研究共計224例患者比較了兩組間肢體平衡功能。納入研究間有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：太極拳組肢體平衡功能優(yōu)于對照組，但差異沒有統(tǒng)計學意義［MD=12.77，95%CI（-5.07，30.60），P=0.16］見圖3，不能說明太極拳組的肢體平衡功能優(yōu)于對照組。

圖1 兩組Berg平衡量表得分比較的Meta分析

圖2 兩組起立行走時間比較的Meta分析

圖3 兩組肢體平衡功能比較的Meta分析

3 討論

本研究共納入9個RCT，文獻質(zhì)量一般，有異質(zhì)性。排除的文獻中，有3篇文獻為研究方案，說明太極拳應(yīng)用于腦卒中后患者平衡功能的康復(fù)上正在受到學者們的關(guān)注。Duncan等［13］人的隨機對照實驗表明腦卒中康復(fù)期患者采用結(jié)構(gòu)化和先進的治療性運動訓(xùn)練與采用常規(guī)康復(fù)護理或自愈方法相比能有效改善其耐力、平衡力和移動能力。有研究表明中國傳統(tǒng)的運動訓(xùn)練對腦卒中患者的平衡功能與其他的訓(xùn)練或沒有訓(xùn)練相比有顯著的效果[MD(95%CI)=11.85（5.41,18.30），P<0.00001]［14］。Marigold等［15］人的研究也表明針對老年腦卒中患者的靈活性和拉伸或重量轉(zhuǎn)移的團體運動訓(xùn)練項目能夠改善其姿勢反射、平衡功能和移動能力，并有可能減少跌倒等的發(fā)生。在本研究中，將干預(yù)措施僅限為太極拳，著重探討其與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或一般身體活動或物理治療對于腦卒中后患者平衡功能的影響分析，與之前的相關(guān)研究有所不同。

3.1 太極拳對平衡功能的影響 本研究中太極拳組得分高于對照組11.43分，差異有統(tǒng)計學意義，太極拳能增加感覺、運動、肌張力及肌群間的協(xié)調(diào)能力，維持正常姿勢的控制，使患者重心穩(wěn)定，維持了平衡功能。

3.2 太極拳對起立行走時間的影響 起立行走時間可以從另一個側(cè)面反映患者的平衡能力及功能。本研究太極拳組的起立行走時間少于對照組2.26 s，差異沒有統(tǒng)計學意義，但數(shù)值顯示已經(jīng)非常接近有統(tǒng)計學差異的數(shù)值。這是由于本研究所納入的測量起立行走時間的2個研究的樣本量小，如果繼續(xù)擴大樣本量，有望出現(xiàn)差異有統(tǒng)計學意義的結(jié)果。

3.3 太極拳對肢體平衡功能的影響 肢體平衡功能的測定也是身體姿勢平衡功能的一個反映。本研究太極拳組的肢體平衡功能得分高于對照組5.07分，差異沒有統(tǒng)計學意義，也同樣由于樣本量太小的原因，后續(xù)研究有望進一步擴大樣本量，已獲得更為準確、科學的結(jié)果。

4 不足之處

本研究的局限性：①納入研究的樣本量較??；②部分納入RCT存在較大的偏倚風險；③部分納入研究間異質(zhì)性較大。分析其可能的原因如下：①太極拳為我國傳統(tǒng)的運動療法，其應(yīng)用在改善帕金森患者平衡功能［16］和預(yù)防老年跌倒［17］等方面的研究已較為廣泛，而針對腦卒中患者的國內(nèi)外相關(guān)研究較少；②本研究納入的國內(nèi)學者的研究較多，可能受論文版面或研究現(xiàn)狀等的限制，對RCT的描述不太具體，導(dǎo)致存在較大的偏倚風險；③受干預(yù)的時間、頻率及樣本量等方面的影響，本研究間異質(zhì)性較大。

綜上可知，不僅中國研究者開始關(guān)注太極拳對腦卒中后患者平衡功能的影響效果，國際上已有相關(guān)學者提交了有關(guān)這方面的RCT研究方案［18-20］。雖然依據(jù)目前的證據(jù)來講，還不能給出太極拳對腦卒中后患者平衡功能效果的明確答案，但是本結(jié)果可以給未來的研究者一個提示，太極拳尤其是中國傳統(tǒng)的運動康復(fù)手段的影響力越來越大，這說明在越來越被重視的疾病康復(fù)領(lǐng)域，祖國的傳統(tǒng)康復(fù)運動方式在扮演著越來越重要的作用，相關(guān)的機制和效果需要后續(xù)研究者不懈的努力去發(fā)掘，并將其發(fā)揚光大。

〔1〕Lan C,Chen SY,Lai JS,et al.Tai chi chuan in medicine and health promotion［J］.Evid Based Complement Alternat Med,2013,1-17.

〔2〕World Health Organisation.Cerebrovascular Disorders(Offset Publications). Geneva:World Health Organization,1978.

〔3〕中華醫(yī)學會全國第4次腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-381.

〔4〕Au-Yeung SS,Hui-Chan CW,Tang JC.Short-form Tai Chi improves standing balance of people with chronic stroke［J］.Neurorehabil Neural Repair, 2009,23(5):515-522.

〔5〕Kim H,Kim YL,Lee SM.Effects of therapeutic Tai Chi on balance,gait, and quality of life in chronic stroke patients［J］.Int J Rehabil Res,2015,38 (2):156-161.

〔6〕劉體軍，秦萍，陳杏枝.太極拳改善腦卒中患者平衡功能的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學與康復(fù)雜志，2009，31（11）：781-782.

〔7〕李海勇.太極拳步法聯(lián)合Prokin平衡訓(xùn)練儀對腦卒中偏癱患者平衡功能障礙的影響[D].蘇州大學，2012.

〔8〕高娟碧，馮玉珍，李清濃，等.太極十式運動對腦卒中偏癱患者的療效觀察［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學（下旬刊），2012,3(7)：71-72.

〔9〕許曉冬，白晶，張洪麗，等.太極樁功對中風后偏癱平衡功能障礙患者的影響[J].河北中醫(yī)，2014，36（8）：1149-1150，1198.

［10］楊知博，劉東，常悅松，等.太極平衡法治療中風后偏癱平衡障礙的臨床研究[J].當代醫(yī)學，2013，24：5-7.

〔11〕謝飛.太極康復(fù)法對腦卒中患者平衡障礙的康復(fù)研究[D].吉林大學，2008.

〔12〕周祖剛.強化太極步態(tài)訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者步態(tài)參數(shù)及步行能力的影響[D].成都中醫(yī)藥大學，2013.

［13］Duncan P,Studenski S,Richards L,et al.Randomized clinical trial of therapeutic exercise in subacute stroke［J］.Stroke,2003,34(9):2173-80.

〔14〕Chen BL,Guo JB,Liu MS，et al.Effect of Traditional Chinese Exercise on Gait and Balance for Stroke:A Systematic Review and Meta-Analysis［J］. PLoS One,2015,10(8):e0135932.

〔15〕Marigold DS,Eng JJ,Dawson AS,et al.Exercise leads to faster postural reflexes,improved balance and mobility,and fewer falls in older persons with chronic stroke［J］.J Am Geriatr Soc,2005,53(3):416-23.

〔16〕Ni X,Liu S,Lu F,et al.Efficacy and safety of Tai Chi for Parkinson's disease:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］.PLoS One,2014,9(6):e99377.

〔17〕趙媛，王燕，徐旭東，等.太極拳運動對老年人平衡功能和跌倒預(yù)防效果的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2013，13（3）：339-345.

〔18〕Zhang Y,Liu H,Zhou L,et al.Applying Tai Chi as a rehabilitation program for stroke patients in the recovery phase:study protocol for a randomized controlled trial［J］.Trials,2014,15:484.

〔19〕Tousignant M,Corriveau H,Kairy D,et al.Tai Chi-based exercise program provided via telerehabilitation compared to home visits in a post-stroke population who have returned home without intensive rehabilitation:study protocol for a randomized,non-inferiority clinical trial［J］.Trials,2014,15: 42.

〔20〕Tao J,Rao T,Lin L,et al.Evaluation of Tai Chi Yunshou exercises on community-based stroke patients with balance dysfunction:a study protocol of a clusterrandomizedcontrolledtrial［J］.BMCComplementAlternMed,2015,15:31.

（2015-10-30收稿，2016-04-20修回）

Meta-analysis of effect of Tai Chi on balance function of stroke patients

MIAO Yu
(The First Hospital affiliated to Tianjin University of TCM，Tianjin 300193)

Objective:To evaluate the effectiveness of Tai Chi in stroke patient balance function.Methods:Multiple-database in both English and Chinese were electronically searched to collect the randomized controlled trials(RCT).According to the inclusion and exclusion criteria, the literature was screened,the data were extracted and the methodological quality of the included studies was assessed.Then meta-analyses were performed by using RevMan 5.3 soft ware.Results:The Tai Chi group was superior to the control group in Berg Balance Scale(BBS)［MD=11.43,95%CI(7.43,15.42),P<0.00001］,Timed Up and Go Test(TUG)［MD=-2.26,95%CI（-5.17,0.66），P=0.13］,Fugl-Meyer Assessment (FMA) ［MD=12.77,95%CI(-5.07,30.60),P=0.16］.However,there was statistical difference in BBS and was not in TUG and FMA.Conclusion:Although the study show that Tai Chi can improve the balance function for stroke patients,it need more RCT with high quality, carefully designed,and large sample size to evaluate the effectiveness on BBS,TUG,FMA.

Stroke;Tai Chi;Balance function

R473.74

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.012

1006-9143（2016）06-0501-04

苗 雨（1979-），女，主管護師，本科質(zhì)量。腦卒中患者康復(fù)治療最主要的目標就是恢復(fù)患者的正常步行能力，而平衡功能是步行能力的基礎(chǔ)。太極拳是一項中國傳統(tǒng)的身心鍛煉項目，在國際上越來越流行［1］，深呼吸配合著身體的移動達到身心和諧的平衡，以促進氣的正常流動，在康復(fù)醫(yī)學中的價值正在逐漸被重視。太極拳已經(jīng)被用于提高帕金森患者的平衡功能，且用于防止患者的摔倒，說明太極拳在改善腦卒中患者平衡功能上具有積極的作用。為了更全面地探討太極拳對腦卒中后患者平衡功能的效果，我們對有關(guān)的隨機對照試驗進行了Meta分析。

腦卒中又稱中風或腦血管意外，具有高發(fā)病率、高致殘率 和高病死率的特點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學水平的不斷提高，腦卒中的救治能力明顯提高，病死率大大下降，但致殘率卻相對升高了。尤其是腦卒中后患者的運動功能障礙影響了患者的生活