苗雨

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

太極拳對腦卒中后患者平衡功能效果的Meta分析

苗雨

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

目的：探討太極拳對腦卒中后患者平衡功能的影響。方法：檢索多個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫中有關(guān)太極拳對腦卒中后患者平衡功能影響的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)、提取資料并評價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量后，采用RevMan5.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：太極拳組在Berg平衡量表得分（BBS）［MD=11.43,95%CI（7.43，15.42），P<0.00001］、減少起立行走時(shí)間（TUG）［MD=-2.26，95%CI（-5.17,0.66），P=0.13］、肢體平衡功能（FMA）［MD=12.77，95%CI（-5.07，30.60），P=0.16］方面優(yōu)于對照組，但只有在BBS得分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TUG和FMA方面差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：雖然BBS的研究結(jié)果證明太極拳有助于提高腦卒中后患者的平衡功能，但今后仍需要設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)、質(zhì)量更高、更大樣本量的RCT來進(jìn)一步驗(yàn)證太極拳提高腦卒中后患者身體平衡功能、肢體平衡功能、起立行走時(shí)間等的效果。

腦卒中；太極拳；平衡功能

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。文獻(xiàn)限中、英文。

1.1.2 研究對象 納入的研究包括兩種或多種運(yùn)動干預(yù) （至少有一種干預(yù)是太極拳干預(yù)），納入研究的研究對象年齡大于18歲，英文文獻(xiàn)所選患者應(yīng)符合WHO1978年所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］、中文文獻(xiàn)所選患者應(yīng)符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，且經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI掃描確診，且一年內(nèi)未參加過太極拳運(yùn)動，性別、年齡、種族、國籍，病程均不限。排除患有嚴(yán)重急慢性疾患，如不穩(wěn)定性心絞痛、失代償性心力衰竭、骨質(zhì)疏松、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、認(rèn)知障礙、嚴(yán)重精神疾患或不能合作者。

1.1.3 干預(yù)措施 太極拳組患者干預(yù)時(shí)間≥1個(gè)月，每天干預(yù)的時(shí)間在0.5～1h，每周干預(yù)時(shí)間在2～6天。太極拳組參加太極拳運(yùn)動，對照組為常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或一般身體活動或物理治療。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)包括平衡能力，如評價(jià)平衡能力的Berg平衡量表（BBS），行走計(jì)時(shí)測試（TUG）,Fugl-Meyer肢體平衡功能量表（FMA）。次要結(jié)局指標(biāo)包括功能性伸展實(shí)驗(yàn)（FRT）,肌力。

1.1.5 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表、報(bào)道信息太少及數(shù)據(jù)無法利用的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、CNKI和 WanFang Data等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為從建庫到2015年9月。英文檢索詞包括：Stroke、Apoplex、Taiji、Taichi、clinical trial、random。中文檢索詞包括：腦卒中、腦血管病、腦動脈瘤、腦動靜脈畸形、腦溢血、血管性癡呆、大厥、中風(fēng)、太極、隨機(jī)。檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，且經(jīng)反復(fù)預(yù)檢后確定，并輔以手工檢索，必要時(shí)追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2位評價(jià)員獨(dú)立按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取，并交叉核對，若遇分歧，則討論解決。文獻(xiàn)篩選首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。運(yùn)用自制的資料提取表提取資料，內(nèi)容包括：納入研究的基本信息，包括文題、第一作者、發(fā)表時(shí)間等；研究對象的基本特征，包括：樣本量、性別、年齡等；干預(yù)措施的具體細(xì)節(jié)；偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估的關(guān)鍵要素；所評價(jià)的結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照2011年Cochrane手冊質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)，包括：隨機(jī)順序的產(chǎn)生；隨機(jī)方案的分配隱藏；對研究對象及干預(yù)實(shí)施者采取盲法；對結(jié)果測評者采取盲法；結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；選擇性報(bào)告研究結(jié)果；其他方面的偏倚。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚可能性最小者為A級；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性中度者為B級；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高者為C級。研究者經(jīng)獨(dú)立評價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量后，再由兩名研究者依據(jù)上述評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對每篇文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行討論，達(dá)成共識后形成最終的文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)，若結(jié)果存在分歧，咨詢第三位研究者。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對危險(xiǎn)度（RR）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD）為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析（檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.1），并結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進(jìn)行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

表1 納入研究的基本特征

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得相關(guān)文獻(xiàn)135篇，剔重后獲得文獻(xiàn)66篇，排除非隨機(jī)對照、非臨床研究等文獻(xiàn)53篇，初步納入文獻(xiàn)13篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除重復(fù)發(fā)表及研究方案類文獻(xiàn)3篇，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)，排除數(shù)據(jù)缺失文獻(xiàn)1篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9個(gè)RCT［4-12］，共698例患者。

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià) 納入研究的基本特征見表1。納入研究中，所有文獻(xiàn)都提及了隨機(jī)，其中只有兩篇交代了具體的隨機(jī)產(chǎn)生的方法，如計(jì)算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字序列，隨機(jī)數(shù)字表法等。只有1篇報(bào)告了對患者和康復(fù)評估員實(shí)施了盲法。9篇研究數(shù)據(jù)均報(bào)告完整，只有2篇報(bào)告了失訪的原因和處理方法。9篇研究均未提及分配隱藏。文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 Berg平衡量表（BBS）評定 本組7個(gè)研究共計(jì)540例患者比較了兩組間Berg平衡量表的得分情況。納入研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示太極拳組在Berg平衡量表得分上高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=11.43,95%CI（7.43，15.42），P<0.00001］見圖1，表明太極拳能促進(jìn)患者身體姿勢的平衡。

2.3.2 起立行走時(shí)間測試 本組2個(gè)研究共計(jì)158例患者比較了兩組間的起立行走時(shí)間。納入研究間無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：太極拳組起立行走時(shí)間用時(shí)少于對照組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=-2.26，95%CI（-5.17,0.66），P=0.13］見圖2，不能說明太極拳組能夠減少起立行走所用的時(shí)間。

2.3.3 肢體平衡功能測試 （MFA） 本組2個(gè)研究共計(jì)224例患者比較了兩組間肢體平衡功能。納入研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：太極拳組肢體平衡功能優(yōu)于對照組，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［MD=12.77，95%CI（-5.07，30.60），P=0.16］見圖3，不能說明太極拳組的肢體平衡功能優(yōu)于對照組。

圖1 兩組Berg平衡量表得分比較的Meta分析

圖2 兩組起立行走時(shí)間比較的Meta分析

圖3 兩組肢體平衡功能比較的Meta分析

3 討論

本研究共納入9個(gè)RCT，文獻(xiàn)質(zhì)量一般，有異質(zhì)性。排除的文獻(xiàn)中，有3篇文獻(xiàn)為研究方案，說明太極拳應(yīng)用于腦卒中后患者平衡功能的康復(fù)上正在受到學(xué)者們的關(guān)注。Duncan等［13］人的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)表明腦卒中康復(fù)期患者采用結(jié)構(gòu)化和先進(jìn)的治療性運(yùn)動訓(xùn)練與采用常規(guī)康復(fù)護(hù)理或自愈方法相比能有效改善其耐力、平衡力和移動能力。有研究表明中國傳統(tǒng)的運(yùn)動訓(xùn)練對腦卒中患者的平衡功能與其他的訓(xùn)練或沒有訓(xùn)練相比有顯著的效果[MD(95%CI)=11.85（5.41,18.30），P<0.00001]［14］。Marigold等［15］人的研究也表明針對老年腦卒中患者的靈活性和拉伸或重量轉(zhuǎn)移的團(tuán)體運(yùn)動訓(xùn)練項(xiàng)目能夠改善其姿勢反射、平衡功能和移動能力，并有可能減少跌倒等的發(fā)生。在本研究中，將干預(yù)措施僅限為太極拳，著重探討其與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練或一般身體活動或物理治療對于腦卒中后患者平衡功能的影響分析，與之前的相關(guān)研究有所不同。

3.1 太極拳對平衡功能的影響 本研究中太極拳組得分高于對照組11.43分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，太極拳能增加感覺、運(yùn)動、肌張力及肌群間的協(xié)調(diào)能力，維持正常姿勢的控制，使患者重心穩(wěn)定，維持了平衡功能。

3.2 太極拳對起立行走時(shí)間的影響 起立行走時(shí)間可以從另一個(gè)側(cè)面反映患者的平衡能力及功能。本研究太極拳組的起立行走時(shí)間少于對照組2.26 s，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)值顯示已經(jīng)非常接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的數(shù)值。這是由于本研究所納入的測量起立行走時(shí)間的2個(gè)研究的樣本量小，如果繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，有望出現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果。

3.3 太極拳對肢體平衡功能的影響 肢體平衡功能的測定也是身體姿勢平衡功能的一個(gè)反映。本研究太極拳組的肢體平衡功能得分高于對照組5.07分，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也同樣由于樣本量太小的原因，后續(xù)研究有望進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，已獲得更為準(zhǔn)確、科學(xué)的結(jié)果。

4 不足之處

本研究的局限性：①納入研究的樣本量較??；②部分納入RCT存在較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③部分納入研究間異質(zhì)性較大。分析其可能的原因如下：①太極拳為我國傳統(tǒng)的運(yùn)動療法，其應(yīng)用在改善帕金森患者平衡功能［16］和預(yù)防老年跌倒［17］等方面的研究已較為廣泛，而針對腦卒中患者的國內(nèi)外相關(guān)研究較少；②本研究納入的國內(nèi)學(xué)者的研究較多，可能受論文版面或研究現(xiàn)狀等的限制，對RCT的描述不太具體，導(dǎo)致存在較大的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③受干預(yù)的時(shí)間、頻率及樣本量等方面的影響，本研究間異質(zhì)性較大。

綜上可知，不僅中國研究者開始關(guān)注太極拳對腦卒中后患者平衡功能的影響效果，國際上已有相關(guān)學(xué)者提交了有關(guān)這方面的RCT研究方案［18-20］。雖然依據(jù)目前的證據(jù)來講，還不能給出太極拳對腦卒中后患者平衡功能效果的明確答案，但是本結(jié)果可以給未來的研究者一個(gè)提示，太極拳尤其是中國傳統(tǒng)的運(yùn)動康復(fù)手段的影響力越來越大，這說明在越來越被重視的疾病康復(fù)領(lǐng)域，祖國的傳統(tǒng)康復(fù)運(yùn)動方式在扮演著越來越重要的作用，相關(guān)的機(jī)制和效果需要后續(xù)研究者不懈的努力去發(fā)掘，并將其發(fā)揚(yáng)光大。

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（2015-10-30收稿，2016-04-20修回）

Meta-analysis of effect of Tai Chi on balance function of stroke patients

MIAO Yu
(The First Hospital affiliated to Tianjin University of TCM，Tianjin 300193)

Objective:To evaluate the effectiveness of Tai Chi in stroke patient balance function.Methods:Multiple-database in both English and Chinese were electronically searched to collect the randomized controlled trials(RCT).According to the inclusion and exclusion criteria, the literature was screened,the data were extracted and the methodological quality of the included studies was assessed.Then meta-analyses were performed by using RevMan 5.3 soft ware.Results:The Tai Chi group was superior to the control group in Berg Balance Scale(BBS)［MD=11.43,95%CI(7.43,15.42),P<0.00001］,Timed Up and Go Test(TUG)［MD=-2.26,95%CI（-5.17,0.66），P=0.13］,Fugl-Meyer Assessment (FMA) ［MD=12.77,95%CI(-5.07,30.60),P=0.16］.However,there was statistical difference in BBS and was not in TUG and FMA.Conclusion:Although the study show that Tai Chi can improve the balance function for stroke patients,it need more RCT with high quality, carefully designed,and large sample size to evaluate the effectiveness on BBS,TUG,FMA.

Stroke;Tai Chi;Balance function

R473.74

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.06.012

1006-9143（2016）06-0501-04

苗 雨（1979-），女，主管護(hù)師，本科質(zhì)量。腦卒中患者康復(fù)治療最主要的目標(biāo)就是恢復(fù)患者的正常步行能力，而平衡功能是步行能力的基礎(chǔ)。太極拳是一項(xiàng)中國傳統(tǒng)的身心鍛煉項(xiàng)目，在國際上越來越流行［1］，深呼吸配合著身體的移動達(dá)到身心和諧的平衡，以促進(jìn)氣的正常流動，在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的價(jià)值正在逐漸被重視。太極拳已經(jīng)被用于提高帕金森患者的平衡功能，且用于防止患者的摔倒，說明太極拳在改善腦卒中患者平衡功能上具有積極的作用。為了更全面地探討太極拳對腦卒中后患者平衡功能的效果，我們對有關(guān)的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析。

腦卒中又稱中風(fēng)或腦血管意外，具有高發(fā)病率、高致殘率 和高病死率的特點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，腦卒中的救治能力明顯提高，病死率大大下降，但致殘率卻相對升高了。尤其是腦卒中后患者的運(yùn)動功能障礙影響了患者的生活