□ 江蘇句容 王曉霞

衛(wèi)生綜合改革中鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行現(xiàn)狀與機(jī)制

□ 江蘇句容 王曉霞

2014年12月13日，習(xí)近平總書記視察江蘇省鎮(zhèn)江市基層衛(wèi)生工作時強(qiáng)調(diào)：“要推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，推動城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題?！倍?zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的樞紐，在農(nóng)村防病治病、解決農(nóng)民“看病難、看病貴”的問題上具有不可替代的作用。由此，基層綜合衛(wèi)生改革是新一輪醫(yī)改的重要和中心環(huán)節(jié)。

一、 句容市衛(wèi)生綜改基本狀況

江蘇省句容市市域面積1385平方公里，南北狹長的半丘陵、半平原，現(xiàn)轄8個鎮(zhèn)、3個街道、3個風(fēng)景區(qū)管委會、1個省級經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，153個行政村和23個居委會，戶籍人口58.94萬人，常住人口62.36萬人；人口出生率7.68‰、死亡率6.65‰。2014年實現(xiàn)地區(qū)生產(chǎn)總值432.8億元，公共財政收入35.9億元。城鎮(zhèn)人均可支配收入34678元，農(nóng)村居民人均純收入15892元。2010—2014年，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)財政支出年均增長36.73%，高于公共預(yù)算財政支出（23.02%）和教育支出（28.02%）的年均增長。2014年末有鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)16個，其中建制鎮(zhèn)衛(wèi)生院8個，衛(wèi)生分院2個，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心6個。有村衛(wèi)生室114個。

二、句容市經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)運(yùn)行現(xiàn)狀

1.醫(yī)療服務(wù)總量穩(wěn)步提升。2008-2014年，全市鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療總?cè)舜螖?shù)每年均呈遞增趨勢，最大增幅的2009年達(dá)24.5%，年增幅均在10%以上。其中門急診人次增加明顯，而住院人次各年度增減不一，且2013年比 2012 年下降明顯，達(dá)11.07%。2014 年全市鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每衛(wèi)生技術(shù)人員每個工作日負(fù)擔(dān)診療人次達(dá)7.48人，每衛(wèi)生技術(shù)人員每工作日負(fù)擔(dān)住院床日0.93個；7年間年均增幅分別達(dá)41.19%、7.69%；但各年較上年增減不一。

2.公共衛(wèi)生服務(wù)效能逐步顯現(xiàn)。2008年以來，由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的全面推進(jìn)，鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能逐步轉(zhuǎn)變，從以醫(yī)療服務(wù)為主變成醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)并重，實現(xiàn)了以市級醫(yī)院為龍頭，覆蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)幫扶聯(lián)盟，探索實踐分級診療和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，逐步形成小病在社區(qū)、基層，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)、基層的格局。

3.經(jīng)濟(jì)運(yùn)行質(zhì)態(tài)日趨好轉(zhuǎn)。2008-2014 年全市鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每職工平均醫(yī)療收入、每床位占用固定資產(chǎn)、每床位占用專用設(shè)備，均呈逐年增加趨勢；病床使用率較為平穩(wěn)，流動比率增加明顯，資產(chǎn)負(fù)債率呈下降趨勢，但總資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率有所下降，且百元收入積累率呈下降趨勢。

4.財政補(bǔ)助水平不斷提高。2014年，全市鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政補(bǔ)助收入7625.2萬元，達(dá)到了鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入的28.07%，是新醫(yī)改前2008年的 9.7 倍，年均增幅達(dá)80.32%；財政補(bǔ)助占鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本支出的比例達(dá)80.66%，比新醫(yī)改前2008年增加68個百分點(diǎn)。職工工資福利待遇逐年增長，2014 年全市鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工資福利支出占基本支出比例達(dá)65.7%。

5.藥占比明顯下降。2014 年，全市鎮(zhèn)級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品收入占醫(yī)療收入的比重為 56.06%，比上年減少1.52 個百分點(diǎn)；和新醫(yī)改前2008年相比，下降了2.78個百分點(diǎn)。但在基本藥物制度實施時有所反彈，值得關(guān)注。

6.次均醫(yī)療費(fèi)用控制得到加強(qiáng)。2014年我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)每門急診人次平均費(fèi)用和出院者平均費(fèi)用分別為86元和4384元，比2013年持平和下降0.5%。門急診平均費(fèi)用和出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用近幾年都呈下降趨勢，較上年相比實現(xiàn)了零增長。

三、句容市衛(wèi)生綜改的困難與成就

1.財政補(bǔ)償制度初步建立。由于歷史的原因，句容市衛(wèi)生投入歷經(jīng)了1983年到1996年的停滯期（改革開放后財政體制改革、財政核定包干衛(wèi)生財政120萬元年度零增長）、1996年到2005年的緩慢增長期（2005年財政衛(wèi)生事業(yè)投入為400萬元），市鎮(zhèn)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出硬件建設(shè)滯后、衛(wèi)生資源短缺、服務(wù)環(huán)境較差等突出問題。新醫(yī)改中確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件建設(shè)投入為政府主導(dǎo)、財政投入的資金來源渠道，明確市級醫(yī)院建設(shè)資金由市財政投入，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)資金由市財政和鎮(zhèn)財政按財政轉(zhuǎn)移支付口徑共同承擔(dān)。

2.人事分配制度改革穩(wěn)步推進(jìn)。2009年市編委會按照萬分之十八上限核定農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)編制、按照萬分之十二核定城市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)事業(yè)編制，另外按萬分之四增加核定村衛(wèi)生室事業(yè)編制納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，用于為村衛(wèi)生室招聘具備執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格的人員。建立績效工資，實施績效考核，基層職工的工資待遇得到保障，2014年，全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在崗職工（含臨時聘用人員）年人均工資比2010年增長74.99%，逐步形成競爭性的用人機(jī)制和激勵性的績效分配機(jī)制。

3.基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)增量明顯。2014年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次比2008年增長了2.26倍，年均增幅達(dá)32%，其中門急診人次增加尤為明顯，增幅均高于我省、全國有關(guān)報道，衛(wèi)生技術(shù)人員人均每日負(fù)擔(dān)診療人次七年間增加3.08人次。但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次增加不明顯，可能與基層服務(wù)能力的不足有關(guān)。且句容市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診次均費(fèi)用、住院次均費(fèi)用均高于全省、全國平均水平，應(yīng)加大控費(fèi)力度。

4.藥品收入比例居高不下值得關(guān)注。句容市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年2月全面實施基本藥物制度，實行藥品零差價，藥占比雖呈逐年下降趨勢，但2014年仍達(dá)56.06%，高于我省平均水平，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象依然存在。一方面由于市域內(nèi)二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物目錄的差異，存在著群眾用藥不方便的現(xiàn)狀，另一方面藥品收入仍然占基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的較大比例。為此要加大基層運(yùn)行機(jī)制的改革力度，進(jìn)一步緩解群眾“看病貴、看病難”，化解以藥養(yǎng)醫(yī)的怪圈。

5.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行還存在著較為突出的問題。一是隨著經(jīng)濟(jì)社會不斷發(fā)展，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健需求不斷增長，現(xiàn)有的基層醫(yī)療服務(wù)能力明顯低于群眾期望，醫(yī)療技術(shù)水平、人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、醫(yī)技檢查手段以及醫(yī)療質(zhì)量都有待進(jìn)一步提高。二是診療上移、外出轉(zhuǎn)診呈現(xiàn)明顯增長，基層首診、分級診療體系沒有建立。一方面市人民醫(yī)院人滿為患，一床難求，診療環(huán)境惡劣；另一方面衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)下降，病房閑置。三是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均收入水平雖有所提高，但收入差距難以拉開，尤其是收入總量封頂?shù)淖龇?，挫傷了部分發(fā)展良好的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及骨干醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。四是在基層的人力資源結(jié)構(gòu)中，臨床醫(yī)學(xué)人才招聘依然困難，高學(xué)歷、高職稱的技術(shù)人才更加匱乏。村衛(wèi)生室人員補(bǔ)充困難，目前村醫(yī)補(bǔ)充要求具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師以上資質(zhì)，實際工作中沒有可能。五是由于地區(qū)差異、醫(yī)師用藥習(xí)慣等因素，基本藥物目錄不能滿足基層用藥需求，病人尤其是?？撇∪耍D(zhuǎn)診基層面臨用藥品種限制；基本藥物部分藥品因價格低，用量少，配送成本高而缺貨；部分藥品存在招標(biāo)價格偏高、臨床逐利現(xiàn)象，以上因素成為看病貴看病難的新誘因，群眾有意見和反映，基層衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)也受到影響。

四、完善句容市衛(wèi)生綜改的舉措

1.堅持強(qiáng)基層，維護(hù)公益性。建立完善可操作性財政補(bǔ)助機(jī)制，加大硬件改善力度的同時，積極開展示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和示范村衛(wèi)生室建設(shè)。制定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室建設(shè)規(guī)劃，重點(diǎn)開展適宜技術(shù)為特色的?？品?wù)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)提供與其功能定位相適應(yīng)。完善區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)區(qū)域檢查檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會診系統(tǒng)建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)院、公衛(wèi)機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等信息互聯(lián)互通、資源共享。探索開展鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)充工作，推進(jìn)増核衛(wèi)生院編制用于村衛(wèi)生室人員公開招聘工作。

2.圍繞保基本之外充分調(diào)動積極性，完善編制人事制度。合理調(diào)整優(yōu)化基層編制總量與布局，合理配置人員，適當(dāng)提高護(hù)理人員比例，提高中醫(yī)師配備比例。提高基層人員待遇?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在核定的收支結(jié)余（包含目前績效工資中財政補(bǔ)助部分）中可按不超過40%的比例提取職工福利基金，用于改善職工福利，重點(diǎn)向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。

3.突出建機(jī)制，保障可持續(xù)。強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院緊缺崗位人員的補(bǔ)充，根據(jù)實際需要，可降低學(xué)歷層次，組織開展校園招聘，落實本科生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)工作相關(guān)優(yōu)惠政策。同時建立衛(wèi)生人才柔性流動機(jī)制。市級醫(yī)院可選派一定比例業(yè)務(wù)骨干到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院掛職，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)骨干可上掛市級醫(yī)院。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員臨床適宜技術(shù)、技能培訓(xùn)，做好醫(yī)務(wù)骨干到市級醫(yī)院“務(wù)實進(jìn)修”工作。加快推進(jìn)家庭責(zé)任醫(yī)生制度和契約服務(wù)模式，建立健全慢性病綜合防治模式和體系，探索政府、社會、家庭“三位一體”的精神衛(wèi)生管理模式。探索開展鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)充工作，加大村醫(yī)培養(yǎng)進(jìn)程，推進(jìn)増核衛(wèi)生院編制用于村衛(wèi)生室人員公開招聘工作，使村醫(yī)得到有效補(bǔ)充。

（作者單位：江蘇省句容市衛(wèi)生和計劃生育委員會）