吳家森 殷 海 何 引 劉柏松 鄭 文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴港市 537100，E-mail：wjs120120@126.com)

臨床創(chuàng)新

經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇、翼腭窩及顳下窩良性病變45例臨床分析

吳家森 殷 海 何 引 劉柏松 鄭 文

(廣西醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院暨貴港市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，貴港市 537100，E-mail：wjs120120@126.com)

目的 探討經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路治療上頜竇、翼腭窩、顳下窩良性病變的臨床效果。方法 上頜竇良性病變43例，翼腭窩神經(jīng)鞘瘤1例，翼腭窩顳下窩非典型神經(jīng)纖維瘤1例，均采用鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路手術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，觀察術(shù)后并發(fā)癥及療效。結(jié)果 45例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后無鼻腔干燥、無眼眶腫脹、無淤血、無鼻淚管損傷等并發(fā)癥；術(shù)后1～3個(gè)月上頜竇術(shù)腔上皮化；隨訪3 ～24個(gè)月，治愈好轉(zhuǎn)44例，復(fù)發(fā)1例。結(jié)論 經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路適用于浸潤(rùn)上頜竇前壁、前內(nèi)下壁、淚前隱窩及齒槽隱窩的病變，為內(nèi)鏡治療翼腭窩、顳下窩良性病變提供微創(chuàng)手術(shù)徑路，該術(shù)式手術(shù)時(shí)間短、出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，可作為處理上頜竇翼腭窩顳下窩良性病變的理想術(shù)式之一。

鼻內(nèi)鏡手術(shù)；淚前隱窩；上頜竇；翼腭窩；顳下窩；良性病變；神經(jīng)鞘瘤；神經(jīng)纖維瘤

上頜竇良性病變是耳鼻咽喉科常見病之一。翼腭窩顳下窩的良性占位病變手術(shù)是耳鼻喉較為復(fù)雜和困難的手術(shù)之一，因?yàn)槠湮恢幂^深，周圍有頜內(nèi)動(dòng)脈、上頜神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節(jié)等重要血管神經(jīng)。傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡上頜竇進(jìn)路較難充分暴露病灶及操作空間小，而經(jīng)鼻側(cè)切開、柯-陸氏進(jìn)路等開放手術(shù)則往往破壞較大、手術(shù)副損傷較多。選擇何種進(jìn)路既能充分暴露病變而又能盡量減少手術(shù)損傷是該手術(shù)的關(guān)鍵。我科2011年1月至2015年12月行經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路手術(shù)治療上頜竇、翼腭窩及顳下窩良性病變45例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2015年12月我院收治上頜竇、翼腭窩、顳下窩良性病變患者45例，其中男30例，女15例，年齡14～75(56.0±10.6)歲，病程(3.5±2.3)年；累及上頜竇的上頜骨囊腫23例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤13例，復(fù)發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉5例，上頜竇出血壞死性息肉2例，翼腭窩神經(jīng)鞘瘤1例，翼腭窩顳下窩非典型神經(jīng)纖維瘤1例。術(shù)前所有患者均行鼻內(nèi)鏡檢查、CT或(和)MRI檢查，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后行病理檢查均確診為上頜竇、翼腭窩、顳下窩良性病變。

1.2 手術(shù)方法 所有患者采用插管全身麻醉。常規(guī)消毒鋪巾，用0.1%腎上腺素棉片收縮局部鼻腔黏膜；使用德國(guó)STDRZ 0°鼻內(nèi)鏡，切割器(美國(guó)Medtronic)切除鼻腔部位腫瘤，對(duì)出血較多者，邊切除邊電凝；根據(jù)CT及MRI結(jié)果決定是否行前后組篩竇、蝶竇、額竇的開放。30°內(nèi)鏡下擴(kuò)大上頜竇自然口，然后行淚前隱窩入路，鼻腔外側(cè)壁作一弧形切口，范圍由下鼻甲前緣與鼻內(nèi)孔之間，至鼻底為界，切開鼻腔黏膜，切口深達(dá)骨膜。向后鈍性剝離鼻腔外側(cè)壁黏膜，暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側(cè)壁的骨性結(jié)構(gòu)和骨性鼻淚管的下端。剪斷下鼻甲與鼻腔外側(cè)壁后，從下鼻甲根部開始，電鉆磨開局部骨壁，充分顯露膜性鼻淚管，形成鼻淚管-下鼻甲瓣，內(nèi)移顯露上頜竇腔、暴露淚前隱窩，部分病例需要電鉆磨除鼻腔外側(cè)壁的骨質(zhì)至上頜竇頂壁達(dá)眶底水平，對(duì)于累及齒槽隱窩的病變，去除上頜竇內(nèi)壁的前內(nèi)下，可充分暴露齒槽隱窩。根據(jù)病變范圍充分暴露上頜竇前、下、外側(cè)、頂壁、淚前隱窩及齒槽隱窩后，徹底清除腫瘤。復(fù)位、對(duì)位縫合鼻甲黏膜瓣。為了方便術(shù)后上頜竇的引流和術(shù)腔復(fù)查，給予行上頜竇下鼻道開窗；可降解耳鼻止血綿(納西綿)填塞術(shù)腔，術(shù)畢。見圖1。翼腭窩顳下窩病變者則在淚前隱窩入路進(jìn)入上頜竇后，咬除上頜竇后外側(cè)壁骨質(zhì)，根據(jù)腫瘤病變范圍，必要時(shí)去除部分翼外板及鼻腔外側(cè)壁中后段，暴露翼腭窩及顳下窩腫瘤及周圍軟組織，神經(jīng)鞘瘤沿著腫瘤真包膜分離，非典型神經(jīng)纖維瘤沿著腫瘤包膜分離，分離過程中注意上頜動(dòng)脈走向避免損傷，注意保護(hù)好上頜神經(jīng)及其分支眶下神經(jīng)。翼腭窩顳下窩非典型神經(jīng)纖維瘤沿著包膜先分離腫瘤內(nèi)側(cè)，特別是顱中窩底注意硬腦膜完整性，再分離上、后外側(cè)。沿著腫瘤包膜分離大部分后再行瘤體中央減容，再沿著腫瘤包膜外分離，將腫瘤經(jīng)淚前隱窩入口完整切除腫瘤，中鼻道及下鼻道開窗，納西綿填塞術(shù)腔。見圖2。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者臨床癥狀、鼻內(nèi)鏡結(jié)果及影像學(xué)檢查評(píng)定療效。治愈：臨床癥狀消失；鼻內(nèi)鏡下觀察下鼻甲前端附著良好，鼻腔鼻竇干凈，術(shù)腔上皮化良好；3個(gè)月后鼻竇CT或MR顯示上頜竇竇腔內(nèi)無占位性病變。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕；鼻內(nèi)鏡下觀察下鼻甲前端附著良好，鼻腔鼻竇僅見少量膿性分泌物或滲出，術(shù)腔大部分上皮化，3個(gè)月后鼻竇CT或MR 顯示上頜竇竇腔內(nèi)無明顯占位性病變。無效：臨床癥狀存在；鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇仍有較多膿性分泌物和滲出，術(shù)腔黏膜水腫肉芽增生，開窗口狹窄甚至閉鎖；3個(gè)月后鼻旁竇CT或MR顯示上頜竇竇腔內(nèi)仍有占位性病變。復(fù)發(fā)：臨床癥狀存在；鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇仍有較多膿性分泌物和滲出，術(shù)腔見新生物，開窗口狹窄甚至閉鎖；3個(gè)月后鼻旁竇CT或MR顯示上頜竇竇腔內(nèi)仍有占位性病變。

2 結(jié) 果

45例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后眼眶無腫脹、無淤血、無溢淚、無大出血、鼻腔無干燥；有2例乳頭狀瘤患者術(shù)后滲血較多，加填凡士林紗條后，出血停止。翼腭窩、顳下窩術(shù)后患者頭面部脹痛、患側(cè)面麻等臨床癥狀改善。定期隨訪3～24個(gè)月。術(shù)后治愈好轉(zhuǎn)44例，患者癥狀緩解，術(shù)腔均上皮化。復(fù)發(fā)1例，為乳頭狀瘤患者，于術(shù)后5個(gè)月時(shí)復(fù)查發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)新生物，病理檢查確診為內(nèi)翻性乳頭狀瘤；再次手術(shù)切除腫物后隨訪15個(gè)月未再次復(fù)發(fā)。不同疾病類型的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間見表1。

表1 各種疾病類型的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間(x±s)

圖1 鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路右側(cè)上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤切除手術(shù)。

1a：分離膜性鼻淚管并內(nèi)移(黑色箭頭)，暴露淚前隱窩腫瘤(綠色箭頭)；1b：將淚前隱窩腫瘤基底部切除干凈，磨除基底部分骨質(zhì)并電凝(黑色箭頭)；1c：術(shù)后隨訪半年見腫瘤基底部上皮化良好。

圖2 鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩入路右側(cè)翼腭窩、顳下窩非典型神經(jīng)纖維瘤切除手術(shù)。

2a：術(shù)前CT示右側(cè)翼腭窩顳下窩病變，顱中窩底及翼突外側(cè)板、翼突根骨質(zhì)破壞；2b：翼腭窩顳下窩病變，病變邊界清楚，增強(qiáng)掃描后，病變呈不均勻強(qiáng)化；2c：淚前隱窩入路切除上頜竇后外側(cè)壁暴露翼腭窩、顳下窩腫瘤，見腫瘤包膜完整；2d：剝離切除完腫瘤后見顱中窩硬腦膜暴露(黑色箭頭)，上頜神經(jīng)的分支眶下神經(jīng)暴露(綠色箭頭)，翼腭窩脂肪組織(藍(lán)色箭頭)；2e：術(shù)后3月復(fù)查MR+增強(qiáng)右側(cè)翼腭窩、顳下窩腫瘤切除干凈，未見異常信號(hào)影，中鼻道開窗口通暢。

3 討 論

上頜竇包括5個(gè)壁及3個(gè)隱窩，前壁、上壁、內(nèi)側(cè)壁、底壁、后外側(cè)壁、淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩。從中鼻道進(jìn)路的上頜竇自然開口擴(kuò)大術(shù)，暴露上頜竇竇壁范圍有限，對(duì)位于上頜竇前壁、靠前內(nèi)側(cè)部位、淚前隱窩及齒槽隱窩的病灶難以暴露。上頜竇良性病變的病種多樣[1-2]，本研究所選取的43例患者中，包括累及上頜竇的上頜骨囊腫23例，上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤13例，復(fù)發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉5例，上頜竇出血壞死性息肉2例。本組其中43例患者，根據(jù)術(shù)前CT或MRI檢查及術(shù)中角度鏡明確病灶浸潤(rùn)至上頜竇前壁、靠前內(nèi)側(cè)部位或者淚前隱窩及齒槽隱窩難以暴露的部位，這些部位手術(shù)器械難以到達(dá)，病灶不能完全暴露。以往在處理類似病變時(shí)，手術(shù)入路方式包括傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開、柯-陸氏進(jìn)路以及在鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開窗術(shù)，將上頜竇自然開口擴(kuò)大，向后咬開后囟及向上擴(kuò)大，前后徑可達(dá)15 mm左右，上下徑可達(dá)8.0 mm左右，同時(shí)在下鼻道進(jìn)行上頜竇穿刺，切割器擴(kuò)大下鼻道開窗口，內(nèi)鏡及手術(shù)器械分別行不同的位置進(jìn)入進(jìn)行手術(shù)操作。

本研究采用淚前隱窩入路行上頜骨囊腫開窗術(shù)[3-4]，對(duì)于囊壁不要求全部切除，術(shù)中出血少，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后無面部腫脹等不適，隨訪時(shí)見患者術(shù)腔上皮化。傳統(tǒng)的唇齦切口術(shù)式，囊壁需要全部切除，囊腫容易分離破裂，殘留復(fù)發(fā)。術(shù)后患者面部腫脹明顯，并且常因損傷眶下神經(jīng)及牙槽神經(jīng)，導(dǎo)致出血、牙齒及面部麻木感。本文上頜骨囊腫患者的手術(shù)時(shí)間為(15.5±1.8)min，出血量為(10.9±2.5)ml。有研究顯示[5]鼻內(nèi)鏡上頜竇開窗入路在手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。需要注意的是，并不是所有的囊腫均適用于行淚前隱窩入路，其只適合于無法經(jīng)過中鼻道開窗，較大的突入鼻腔的上頜骨囊腫；較小的囊腫會(huì)由于開窗過小導(dǎo)致開窗口閉合而復(fù)發(fā)。本文有13例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤，按照Krouse臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[6]，T2期7例，T3期6例；內(nèi)翻性乳頭狀瘤有術(shù)中出血多、容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，其復(fù)發(fā)主要與術(shù)中切除腫瘤不徹底有關(guān)。傳統(tǒng)的鼻側(cè)切開術(shù)，雖然視野暴露好，但是患者并發(fā)癥多，如面部腫脹、畸形、瘢痕形成、長(zhǎng)期溢淚等。周兵等[7]報(bào)告鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻-鼻腔外側(cè)壁切開治療上頜竇病變，保留了鼻淚管及下鼻甲的功能,減少了術(shù)后面部瘢痕。 有學(xué)者[8-9]認(rèn)為淚前隱窩入路治療上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤是首選術(shù)式。本研究對(duì)鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者，采用淚前隱窩入路，充分暴露腫物，完整切除腫物，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血較多，這是因?yàn)椴≡罱?rùn)、血供豐富。本組有1例復(fù)發(fā)，可能是腫瘤位于上頜竇頂壁，眼眶底部切除不徹底。本組5例復(fù)發(fā)性上頜竇后鼻孔息肉患者，既往手術(shù)均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下中鼻道上頜竇開放術(shù)，本次復(fù)發(fā)后均采用淚前隱窩進(jìn)路，能夠充分暴露基底部，完全切除基底黏膜。有學(xué)者[10-11]報(bào)告淚前隱窩進(jìn)入上頜竇后，經(jīng)過其后外側(cè)壁進(jìn)入翼腭窩和顳下窩，進(jìn)行該部位的腫物切除。本組翼腭窩和顳下窩病變患者不多，但通過內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合淚前隱窩-上頜竇入路，切除上頜竇后外側(cè)壁暴露翼腭窩、顳下窩腫瘤，采用瘤體內(nèi)減容包膜外剝離技術(shù)也可以將腫瘤完整切除，術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，隨訪3～6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

總之，上頜竇、翼腭窩、顳下窩良性腫瘤的手術(shù)方式較多，鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路具有創(chuàng)傷小、視野清楚、最大限度保持鼻腔鼻竇正常結(jié)構(gòu)及功能、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。與鼻內(nèi)鏡下下鼻道開窗，中鼻道上頜竇自然開口進(jìn)路相比較，本研究具有視野暴露更廣闊的優(yōu)勢(shì)，特別是對(duì)于一些上頜竇內(nèi)隱蔽病變及角度鏡及手術(shù)器械難以達(dá)到的病變部位，暴露良好、切除徹底、復(fù)發(fā)概率低。

[1] Jankee V,Srinivasan VR,Achar P.Endoscopic treatment of benign Sinonasal Tumors[J].Otolaryngology Head and Neck Surgery,2012,147(Suppl 2):156.

[2] Balikci HH,Ozkul MH,Uvacin O,et al.Antrochoanal polyposis:analysis of 34 cases[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2013,270(5):1 651-1 654.

[3] 吳家森,譚漢提,殷 海,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡開窗治療上頜骨囊腫[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2013,20(6):307-310.

[4] 吳家森,譚漢提,殷 海,等.經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路開窗治療上頜骨囊腫[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,29(27):3 302-3 305.

[5] Lee JY,Baek BJ,Byun JY,et al.Comparison of conventional excision via a sublabial approach and transnasal marsupialization for the treatment of nasolabial cysts:a prospective randomized study[J].Clin Exp Otorhinolaryngol,2009,2(2):85-89.

[6] Krouse JH.Development of a staging system for inverted papilloma[J].Laryngoscope,2000,110(6):965-968.

[7] 周 兵,韓德民,崔順九,等.鼻內(nèi)鏡下鼻腔外側(cè)壁切開上頜竇手術(shù)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2007,42(10):743-748.

[8] 張立強(qiáng),李學(xué)忠,史 麗,等.上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的鼻內(nèi)鏡外科治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(9):721-725.

[9] 陳瑩華,張紅春,葛平江,等.鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道擴(kuò)大淚前隱窩入路切除上頜竇良性病變[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,26(23):1 070-1 072,1 076.

[10]周 兵,黃 謙,崔順九,等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻淚前隱窩入路切除翼腭窩及顳下窩神經(jīng)鞘瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(10):802-806.

[11]別遠(yuǎn)志,孫敬武,孫家強(qiáng),等.內(nèi)鏡下鼻腔淚前隱窩-上頜竇入路切除翼腭窩腫瘤[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2012,47(1):26-29.

吳家森(1977～)，男，研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：鼻內(nèi)鏡外科學(xué)。

R 765.041

B

0253-4304(2016)05-0717-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.05.35

2016-01-07

2016-03-18)